马晓鹏 郝婷婷 郝莉霞 刘世平

不同方式治疗儿童轻中度哮喘的疗效及安全性观察

马晓鹏 郝婷婷 郝莉霞 刘世平

目的 探讨规范使用舒利迭、孟鲁司特及不规范用药治疗儿童轻中度哮喘的疗效及安全性。方法选取2013年6月至2014年6月收治的轻中度哮喘患儿120例。按照随机数字表法分为A、B、C 3组，每组40例。A组和B组分别按照全球哮喘防治创议(GINA)制定标准进行规范化舒利迭和孟鲁司特治疗，C组仅在有症状时，短期吸入丙酸氟替卡松。观察治疗后6、12、18个月肺功能和气道高反应性改善情况、症状控制情况、治疗费用及安全性。结果A组和B组治疗后6、12、18个月肺功能指标均较基线值明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后12、18个月，A组的气道高反应性明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组各项指标均较基线无明显改善(P>0.05)；A组和B组的轻度咳喘发作、急诊输液及住院人次所占比例均显著低于C组(P<0.05)；治疗18个月后A组急诊输液和住院人次所占比例显著低于B组(P<0.05)。3组在身高增长速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论规范化使用舒利迭和孟鲁司特均可有效控制儿童哮喘症状，减轻气道高反应性，改善肺功能。舒利迭在减轻气道高反应性方面优于孟鲁司特。

哮喘；儿童；舒利迭；孟鲁司特；规范化治疗

儿童期是哮喘发作的敏感阶段，对儿童的成长发育有较为深远的影响[1]。由于哮喘是一种呼吸道慢性炎症性疾病，因此吸入用糖皮质激素(ICS)成为治疗哮喘的有效药物[2]。2008 年我国《支气管哮喘防治指南》中也明确将 ICS作为哮喘控制性药物的首选[3]。但由于儿童正处于生长发育期，很多家长对长期应用 ICS 的安全性存在疑问，希望找到疗效好且不良反应少的控制方法[4]。本研究观察规范使用舒利迭、孟鲁司特及不规范用药治疗儿童轻中度哮喘的疗效及安全性，希望能为儿童哮喘的治疗提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2014年6月我院收治的轻中度哮喘患儿120例。按照随机数字表法分为A、B、C组，每组40例。纳入标准：(1)诊断符合2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》相关标准；(2)病情分级为轻中度；(3)入选前无急性呼吸道感染；(4)治疗前3个月未使用糖皮质激素(ICS)、β2 受体激动剂及白三烯受体拮抗剂；(5)无其他慢性心肺疾病及其他全身疾病；(6)患儿监护人签订知情同意书。3组患儿在性别比、年龄、身高、体重及肺功能等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患儿一般资料方面比较 n=40

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:A组患儿按照全球哮喘防治创议(GINA)方案吸入沙美特罗替卡松干粉剂(商品名：舒利迭，生产厂家：葛兰素史克公司；规格：每吸含沙美特洛50 mg、丙酸氟替卡松100 μg)，每次1吸，每天2次，治疗6个月后临床症状及肺功能改善者减量1/4，治疗12个月后根据病情再减量1/4。B组患儿给予孟鲁司特钠(商品名：顺尔宁，生产厂家：默沙东公司，规格：5 mg/片)，口服，每晚1次，<6 岁患儿 每次4 mg，≥6 岁患儿每次 5 mg，治疗6 个月后改为隔日晚口服1 次，连用 1 年。 C组患儿仅在有症状时，给予丙酸氟替卡松 (商品名：辅舒酮；生产厂家:葛兰素史克公司，每吸125 μg),125 μg,每天2次，连用2～3周。观察期间哮喘急性发作时酌情给予吸入性沙丁胺醇、布地奈德或静脉使用茶碱类和激素。

1.2.2 观察指标:观察治疗后6、12、18个月肺功能和气道高反应性改善情况、治疗费用及安全性。肺功能检查采用 Master Screen肺功能测试系统(德国JAEGER公司生产)。检查前8 h内不使用支气管扩张剂，保持上呼吸道通畅通。记录FEV1%、PEF%、结果(连续做3次测试，取最佳结果)。气道高反应性观察采用肺功能激发试验，具体如下:分别雾化吸入0.5、2、8、16 mg/L的乙酰甲胆碱，若FEV1下降>20%，分别定义为激发试验重度、中度、轻度及极轻度阳性。症状控制情况：哮喘急性发作次数和程度、因哮喘急诊输液人次及住院人次。安全性观察指标:记录18个月时患儿身高、体质量较治疗前增长情况和不良反应发生情况。

2 结果

2.1 3组治疗前后肺功能比较 3组治疗前肺功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组治疗后6、12、18个月FEV1%、PEF%均较基线值明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后A、B组间的FEV1%、PEF%比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后A、B组的FEV1%、PEF%均明显高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组治疗后6、12、18个月FEV1%、PEF%较基线值无明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

组别治疗前治疗后6个月12个月18个月A组78.98±10.5794.35±8.56103.47±12.42107.24±13.39B组80.57±9.5298.98±9.62105.32±12.88106.32±12.47C组81.34±11.6785.13±11.5284.39±10.2686.47±11.24F值5.34222.48232.38545.405P值0.3710.0020.0010.000

组别治疗前治疗后6个月12个月18个月A组80.32±11.2399.38±9.82106.42±12.12106.98±13.21B组81.43±10.45101.02±10.64105.98±12.93107.34±13.75C组79.31±11.2484.83±8.5483.11±10.0981.21±11.05F值5.09225.23032.48342.483P值0.3920.0010.0000.000

2.2 治疗前后A、B组气道高反应性比较 经Radit分析，治疗后6个月2组的气道高反应性比较差异无统计学意义(P>0.05)；经Radit分析，治疗后12、18个月，A组的气道高反应性明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组各项指标均较基线无明显改善(P>0.05)。见表4～6。

表4 治疗后6个月A、B组气道高反应性比较 n=40,例(%)

2.3 3组临床症状控制情况比较 A组和B组的轻度咳喘发作、急诊输液及住院人次所占比例均显著低于C组(P<0.05)；治疗18个月后A组急诊输液和住院人次所占比例显著低于B组(P<0.05)。见表7。

表5 治疗后12个月A、B组气道高反应性比较 n=40,例(%)

表6 治疗后18个月A、B组气道高反应性比较 n=40,例(%)

表7 3组临床症状控制情况 n=40,%

注：与C组比较,*P<0.05；与B组比较,#P<0.05

2.4 3组治疗费用及安全性比较 A、B、C组的平均治疗费用分别为(1 947.34±110.25)元，(2 432.36±123.27)元，(712.35±43.27)元，A、B组明显高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患儿的身高的年增长速度均在正常范围内，其中身高年增长度分别为(6.77±2.16)cm/年、(6.94±2.19)cm/年、(7.03±2.32)cm/年，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组患儿无不良反应发生。A组有1例患儿出现声音嘶哑，B组有分别有1例患儿出现轻微腹痛及食欲减退，通过强调漱口后上述症状消失。

3 讨论

哮喘病因及发病机理复杂，目前其机制尚未完全清楚，但其作为一种慢性炎症性疾病的认识已经达成了共识[5]。因此抗炎治疗成为哮喘治疗的关键[6]。吸入性糖皮质激素(ICS)是有效的抗炎药物，是治疗持续性哮喘的首选气道抗炎药[7]。GINA推荐ICS做为哮喘控制治疗的一线用药[8]。ICS可抑制炎症细胞的活化迁移，同时还能启动 β2受体基因，增强呼吸道黏膜上β2受体蛋白的合成以及肺泡细胞膜上β2肾上腺素能受体的转录，抑制β2受体的下调，因此 ICS 联合长效β2受体激动剂(LABA)治疗支气管哮喘是具有协同作用的，可提高治疗效果[9]。临床研究发现LCS联合LABA对于哮喘的预防和管理非常重要，可起到节省激素用量及预防β2受体敏感性降低的双重作用[10]。沙美特罗替卡松干粉剂，是最常用的LCS和LABA联合用药方式。本研究A组患儿采用沙美特罗替卡松干粉剂治疗，结果显示：治疗后6、12、18个月患儿的肺功能较基线值显著改善，临床症状控制情况良好，均明显优于C组，并且发现在治疗后12、18个月A组患儿气道高反应性低于B组患儿，治疗后18个月A组急诊输液和住院人次比例低于B组，提示LCS联合LABA可更好减轻气道高反应性，改善肺功能，控制儿童哮喘临床症状。陈联辉等[11]研究发现LCS联合LABA可降低哮喘患儿外周血嗜酸性粒细胞(EOS)计数，降低儿童哮喘测试(C-ACT)评分水平，改善肺功能，控制临床症状，与本研究结果基本一致。

研究发现半胱氨酸白三烯是哮喘发病机制中重要的炎症介质，其可刺激支气管粘膜分泌粘液，降低纤毛清除能力，增加血管的通透性，促进局部水肿形成[12]。同时半胱氨酸白三烯具有吸引EOS在肺内趋化及较强支气管收缩作用[13]。研究发现T淋巴细胞分化早期，半胱氨酸白三烯可促进T淋巴细胞分化为Th2淋巴细胞，从而扩大Th2淋巴细胞介导的肺部炎症反应，加重哮喘发作[14]。孟鲁司特是目前临床常用的白三烯受体拮抗剂(LTRA)，可可竞争性地与白三烯受体结合，阻断白三烯的作用，从而抑制白三烯引起的气道炎性反应[15]。本研究结果显示B组患儿治疗后6、12、18个月肺功能较基线值明显改善，临床症状控制优于C组，说明孟鲁斯特可改善哮喘患儿肺功能，控制哮喘症状。但在改善气道高反应性方面比沙美特罗替卡松干粉剂差。

尽管近年来激素使用的健康教育得到不断推广，但仍有许多哮喘患儿家长对激素使用的存在疑虑，担心激素使用会影响患儿的生长发育。目前，对ICS是否会影响患儿的身高增长尚存在一定的争议。孥椿蒋等[16]研究报道哮喘患儿吸入丙酸氟替卡松2年，发现观察组患儿平均身高增长比服用安慰剂的对照组患儿低0.7 cm。而颜卫红等[17]报道哮喘患儿吸入激素治疗1年半，其身高和体重生长速率在正常范围内，与本研究结果相一致。但本研究随访时间仅18个月，尚需继续随访观察。另外，由于哮喘需要长期规范治疗，因此治疗费用也成为家长关心的问题。本研究发现虽然规范性治疗的A组和B组患儿的年平均花费要高于不规范治疗的C组，但是总体花费并不高，一般家庭均能承受。

综上所述，规范化使用舒利迭和孟鲁司特均可有效控制儿童哮喘症状，减轻气道高反应性，改善肺功能。舒利迭在减轻气道高反应性方面优于孟鲁司特。儿科医师注重对患儿家属的健康教育和宣传，提高患儿用药的依从性，强调规范化治疗，以获得更好的临床疗效。

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Therapeutic effects and safety of different ways in treatment of mild or moderate asthma in children

MAXiaopeng,HAOTingting,HAOLixia,etal.

DepartmentofPediatrics,AffiliatedHospitalofYan’anUniversity,Shanxi,Yan’an716000,China

Objective To investigate the therapeutic effects and safety of routine seretide, routine montelukast and non-normalization medication on mild or moderate asthma in children.Methods One hundred and twenty children patients with mild or moderate asthma who were admitted and treated in our hospital from June 2013 to June 2014 were divided into group A,group B and group C according to random number table,with 40 patients in each group. The patients in group A and group B were treated respectively by routine seretide or routine montelukast according to GINA standards,however,the patients in group C were treated by short-term inhalation of fluticasone propionate only when they had symptoms. The improvement state,symptom controlling status,treatment expense and safety were observed and compared among the three groups on 6m,12m,18m after treatment.Results On 6m,12m,18m after treatment the lung function indexes in group A and group B were significantly improved,as compared with baseline value (P<0.05),however, there were no significant differences between group A and group B (P>0.05). On 12m,18m after treatment the airway hyperresponsiveness in group A was significantly lower than that in group B (P<0.05), however, the indexes in group C were not obviously improved,as comapred with baseline value (P>0.05). The incidence rates of mild cough asthma attacks, emergency infusion and hospitalization person-time in group A and group B were significantly lower than those in group C (P<0.05), moreover, after 18-month treatment,the incidence rates of emergency infusion and hospitalization person-time in group A were significantly lower than those in group B (P<0.05). Besides there was no significant difference in the speed of growth in stature among the three groups (P>0.05).Conclusion The normalization application of seretide and montelukast can effectively control asthma symptoms in children,relieve airway hyperresponsiveness,improve lung function.Moreover seretide is superior to montelukast in relieving airway hyperresponsiveness.

asthma; children; seretide; montelukast; standardized treatment

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.010

716000 陕西省延安市，延安大学附属医院儿科(马晓鹏、郝莉霞、刘世平)，消化内科(郝婷婷)

郝婷婷，716000 延安大学附属医院消化内科；

E-mail：ht-1951@shou.com

R 256.12

A

1002-7386(2016)24-3720-04

2016-05-24)