冯马龙

家族性不动纤毛综合征二例

冯马龙

不动纤毛综合征（ICS），又称原发性纤毛运动不良征（PCD），是一种少见的由纤毛结构缺陷引起多发性的遗传病，为常染色体隐性遗传［1］，包括Kartagener综合征及其他单基因病，主要临床表现有反复上、下呼吸道感染，如同时具备鼻窦炎/鼻息肉、中耳炎、支气管扩张和内脏转位，则称为Kartagener综合征，约半数PCD无内脏转位。其发病率约1∶30000～1∶60000。但由于PCD的漏诊率较高，故实际发病率应大于上述数字［2］。金贝贝等［3］报道，我国文献报道的178例PCD中，未合并内脏反位的仅有8例，提示对不存在内脏反位的PCD常漏诊。现将本院收治的2例不动纤毛综合征病例报道如下。

1 临床资料

例1： 患者，男性，1980年10月生，农民，未婚，首次住院系因“反复咳嗽、咳痰10余年，咯血2d。”于2007年1月5日入院。患者10余前开始常在受凉、气候变化季节易反复出现咳嗽、咳黄脓痰，每次予当地抗感染等治疗后可好转，2d前出现咯鲜红色整口鲜血，自服抗感染治疗无效来院。其有“鼻窦炎”史10余年，常在受凉及吸入刺激性气味后出现流涕，偶有脓涕，经治疗能减轻，但反复发作。其父母系近亲结婚，父因“鼻咽癌、肝硬化、肝癌”过世，有2姐，大姐有“结核性胸膜炎”史，2姐有“支气管扩张、鼻窦炎”史（即例2）。入院后查胸部CT：两侧慢性支气管病变伴左肺上叶支气管扩张，两肺粟粒性病灶，炎症性首先考虑，粟粒性结核待排，心脏、大血管、内脏镜像反位。头颅华氏位片：左侧上颌窦炎症。住院期间有右耳不适，曾请耳鼻喉科会诊，但未进一步检查，未明确有无合并中耳炎。且2007年胸部影像学及头颅华氏位片资料亦难以收集。但此后该患者又反复多次本院住院，末次住院为2013年2月。行胸部CT示两侧支气管扩张伴感染，结核待排，心脏、大血管、内脏镜像反位（图1～6）。

例2：患者，女性，1978年10月生，农民，有1子1女，因“反复咳嗽、咳黄脓痰、痰血20余年，再发10余d。”于2011年8月4日入院，既往有鼻窦炎史。入院后查胸部CT：右肺中叶、左肺上叶舌段及两肺下叶支气管囊状扩张伴感染。曾请耳鼻喉科会诊行鼻咽喉镜检查诊断为咽炎，未行鼻内窥镜检查及黏膜活检。此后一直诊断考虑“支气管扩张、鼻窦炎”，未确诊“不动纤毛综合征”，此后曾分别于2012年6月及2013年8月在本院住院。其中2012年住院期间（非本科室住院）曾3次痰培养阳性，均提示“反硝化无色杆菌”。2013年在本科住院期间，查胸部CT示：右肺中叶、左肺上叶舌段及两肺下叶支气管扩张伴两肺感染。阅片示患者两肺支气管伴感染，其感染灶黏液栓有厚重感，尤其两肺下叶，感觉感染病灶就像淹溺在痰液中一样（图7～10），再次翻阅病史，并完善鼻窦CT检查（图11～12），最终诊断为不动纤毛综合征（遗憾的是该患者本次住院亦拒绝纤支镜及纤毛活检）。

图1 CT定位像 心脏反位

图2 右上叶前段、左上叶前段支气管扩张，主动脉弓镜像反位

图3 左肺上叶前段、右肺上叶支气管扩张，可见支气管管壁增厚及树芽征，升主动脉、肺动脉及降主动脉反位

图4 两肺多发支气管扩张，见支气管管壁增厚及树芽征，心脏、降主动脉反位

图5 心脏镜像反位

图6 肝脏、胃镜像反位

图7 两下肺支气管扩张

图8 右上叶前段支气管扩张及树芽征

图9 右中叶斑片实变影，见支气管扩张两肺弥漫树芽征

图10 两下肺弥漫性支气管扩张，见管壁增厚及黏液栓

图11 ～12 右侧上颌窦炎

2 讨论

本病有家族史倾向，有文献［4］报道，该综合征在血缘关系家族结婚人群中有20%～30%的发生率，同胞发生率达7%～9%。本院2例不动纤毛综合征系父母为近亲结婚的两姐弟，虽无鼻或支气管黏膜活检，但根据Afzelius提出诊断本病的标准：病史中有自幼患慢性支气管炎和鼻炎症状，如伴有以下条件中＞1项即可诊断：（1）内脏转位或兄弟近亲有内脏转位。（2）男性患者精子无活动性。（3）气管、支气管黏膜电镜见纤毛超微结构缺陷。（4）纤毛清除功能消失或减低。本资料2例患者均可诊断为PCD。

由于PCD发病率较低，临床表现可不典型，因此易漏诊误诊。李辉等［5］报道的1例不动纤毛综合征患者的妹妹亦患有“双肺支气管扩张、鼻窦炎”，根据Afzelius的诊断标准亦可诊断为PCD。董亚琼等［6］报道的1例不动纤毛综合征患者亦因未合并脏器转位而被误诊为肺癌、弥漫性泛细支气管炎多年，且因右肺中叶不张误诊肺癌而对该患者行右肺中叶切除术，对其造成不必要的创伤。本资料2例家族性患者中的例2在明确其弟有“Kartagener综合征”的前提下仍漏诊“PCD”2年，虽在治疗上无明显差异，但可见对本病的认知十分缺乏。由此可见此种无内脏转位的PCD常被漏诊、误诊。对于临床遇到的反复呼吸道感染、鼻窦炎、中耳炎、肺炎、肺不张、不育及家族内有PCD相应临床表现的患者，以及胸部影像学表现为弥漫性支气管扩张及弥漫性树芽征样微结节表现的患者均需与PCD鉴别。诊断上，如具有内脏转位、支气管扩张、鼻窦炎此三联征，即可诊断Kartagener综合征，广义上可从临床诊断为ICS［7］，对于不具备三联征的患者，疑诊病例可行糖精测试和鼻部NO含量测定进行初筛，如为阳性，则可行经纤维支气管镜支气管黏膜病理检查，PCD患者常见的纤毛结构异常为部分或完全动力蛋白臂的缺失、纤毛数目异常、中央微管缺失、辐轮缺陷和微管移位等。但亦有报道［8］提示PCD患者鼻黏膜活检与支气管黏膜活检结果相同，鼻黏膜活检可作为一种简便易行的方法协助诊断。

治疗上，PCD目前尚无特殊的治疗方法，关键是加强气道管理，促进黏液分泌物的排出，积极防治感染，增加体质及免疫力。

［1］Narayan D,Krishnan SN,Upender M,et al.Unusual inheritance of primary ciliary dyskinesia(Kartagener's syndrome).J Med Genet, 1994, 31：493-496.

［2］Bush A,Cole P,Hariri M,et al. Primary ciliary dyskinesia：diagnosis and standards of care.Eur Respir J,1998,12：982-988.

［3］金贝贝,田欣伦,郑姝莺,等.原发性不动纤毛综合征四例并文献复习.中华结核和呼吸杂志,2010,33：197-201.

［4］张金铭.呼吸系统疑难病和罕见病. 天津：天津科技翻译出版公司,2004 26-27.

［5］李辉,李林.不动纤毛综合征1例报道. 临床医学杂志,2010,3：127.［6］董亚琼,杜鹃,席雪莉.不动纤毛综合征1例误诊分析.贵阳医学院学报,2011,36：439-440.

［7］Haddad,GC. Primary ciliary dyskinesia. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Harcourt Asia：WB Saunders,2001：1327-1328.

［8］牟京辉,陈慧中,曹力.不动纤毛综合征的诊断：附2例分析.临床儿科杂志,2002,20：554-557.

315500 浙江省奉化市人民医院