杨丽丽 张岩 张志勇 张帅 王娜 杨旭

口腔显微镜下峡部加深在探查和疏通下颌磨牙近中中央根管的临床研究

杨丽丽 张岩 张志勇 张帅 王娜 杨旭

目的 研究使用显微镜下峡部加深方法能否提高下颌磨牙近中中央根管的发现率；同时分析量化峡部加深的深度，为临床操作提供依据。方法本研究采集患者80例，下颌磨牙90颗作为研究对象。髓腔预备常规肉眼探查后，在显微超声技术辅助下，加深下颌磨牙近中根峡部，探查记录下颌磨牙近中中央根管的数目及其根管走形特征；同时记录峡部加深的深度。结果90个下颌磨牙中发现近中中央根管22个 (24.4%)。在髓腔预备常规肉眼探查后6个(6.7%)近中中央根管被发现。显微镜下峡部加深预备下颌磨牙近中根后发现近中中央根管16个(17.7%)，差异有统计学意义(P<0.01)。近中根峡部加深的深度平均值在下颌第一磨牙为(1.3±0.6)mm，第二磨牙(0.8±0.7)mm。结论显微镜下峡部加深能够提高临床医生探查和疏通下颌磨牙近中中央根管的能力，峡部预备深度控制在2 mm安全可靠。

近中中央根管；峡部；显微镜；超声技术；下颌磨

下颌磨牙近中根存在较为复杂的根管解剖结构[1,2]，国内外研究中对于下颌磨牙近中中央根管(middle mesial canal，MMC)的探查和疏通率介于1%～25%[3,4]。临床治疗中，对于MMC的遗漏极有可能导致下颌磨牙根管治疗的失败。目前有学者建议在口腔手术显微镜的辅助下去除牙本质领并在髓室底进行峡部预备，以探查可能存在的侧副根管，这种方法应用于上颌磨牙MB2的研究[5,6]较多，但应用于下颌磨牙近中中央根管的研究还很少。这种预备方式尚没有具体的量化研究，盲目的应用该方法可能导致髓室底穿和根管壁侧穿。本研究的目的是应用峡部加深法对下颌磨牙MMC进行探查疏通，记录近中中央根管的发生率及其走形特征；同时记录分析峡部加深的深度，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采集自2014年6月至2015年6月在河北省沧州市人民医院牙体牙髓科就诊的患者80例，共90颗牙齿，其中下颌第一磨牙48颗，下颌第二磨牙42颗。患者男39例，女41例；年龄15～75岁，平均年龄(35±6)岁。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准:①诊断为急慢性牙髓炎或根尖周炎，牙髓坏死等需要初次根管治疗的下颌第一和第二恒磨牙；②根尖发育成熟且根尖封闭良好；③无全身性或系统性疾病；④无张口受限；⑤患牙有保存价值；⑥患者合作；⑦患者知情同意。

1.2.2 排除标准：包括由于冠部结构或位置异常以至于不能进行传统的髓腔入路预备，钙化根管，融合根，单根和C形根管。

1.3 治疗与数据采集 研究经医院伦理委员会批准并且获得所有患者的知情同意。所有操作均由第一作者完成，并按以下治疗程序进行根管治疗，具体如下：

1.3.1 进行术前X线片研读及必要的局部麻醉和橡皮障隔离，按照常规方法揭除髓室顶，并进行髓腔预备，探查定位根管口并记录近中根管系统根管口的数目。如果在髓腔预备后没有直接探查到近中中间根管，先使用Protaper镍钛旋转器械(登士柏，瑞士)进行近颊根(MB)和近舌根(ML)预备，预备到F2。见图1A。

1.3.2 完成主根管预备后，在口腔手术显微镜辅助下用超声工作尖(ET20，赛特力，法国)在近中颊舌根管口之间的峡部向根尖方向加深继续探查和疏通，加深位置应靠近近中轴壁，远离根分叉区，在整个峡部的位置向根尖方向进行加深预备，深度不能大于2 mm[4]，以避免出现根管壁穿孔。见图1B。

1.3.3 在超声工作尖预备沟槽的同时，应用次氯酸钠间断冲洗，并用10# K锉对该位置进行探查，一旦探查到近中中央根管口便立即停止峡部预备，并记录此时峡部预备的深度。峡部加深深度由牙周探针标记，用卡尺测量。将探查到的MMC进行疏通，使用Protaper镍钛旋转器械行根管预备到F1，并记录不同磨牙类型疏通近中中央根管的数目。见图1C～D。

A,开髓后探查到MB和ML；B,MB和ML 根管预备后加深两根管口间的峡部；C，用10#K锉探查疏通MMC；D,MMC完成根管预备

图1 下颌磨牙近中根峡部加深的方法疏通MMC的步骤说明

1.3.4 根备结束，根管内插入牙胶尖采用偏移投照拍摄试尖片。所有根管充填均由热牙胶垂直加压充填技术完成，玻璃离子暂封，然后拍摄根充片。通过试尖片和根充片观察近中中央根管的走形特征，依照Pomeranz等研究的分类方法确定近中中央根管的类型并记录分析。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颊部加深前后疏通MMC比较 本研究治疗的90个下颌磨牙中,可以疏通近中中央根管的有22颗(24.4%)。其中6个(6.7%)是于常规髓腔预备后疏通的。16个(17.7%)是于MB和ML根管口之间峡部加深后疏通的。显微镜下峡部加深前后MMC的疏通率差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 不同磨牙类型疏通MMC比较 在下颌第2磨牙(n=42)有11(26.1%)个近中中间根管被疏通,在下颌第1磨牙(n=48)为11例(22.9%)。下颌第2磨牙近中中间根管疏通成功率相对较高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 峡部加深前后下颌磨牙近中中央根管的发生率

2.3 MMC的分型 在22个疏通的MMC中，3个(13.6%)具有独立根尖孔(“独立”解剖)；8个(36.4%)没有单独的根管口(“歧状”'解剖)； 11个(50.0%)显示“融合”解剖。见图2A～I，表2。

图2 下颌磨牙近中中央根管的三种可能解剖形态

A,B,C分别为"独立"解剖型MMC的髓底照(×10)，试尖片和根充片;D,E,F分别为"歧状"解剖型MMC的髓底照(×10)，试尖片和根充片;G,H,I分别为"融合"解剖型MMC的髓底照(×10)，试尖片和根充片2.4 颊部加深深度 在探查和疏通下颌磨牙近中中央根管的过程中，被疏通MMC的近中根峡部加深的深度平均值在下颌第1磨牙为(1.3±0.6)mm，第2磨牙(0.8±0.7)mm。

表2 探查和疏通下颌磨牙近中中央根管的特征 例(%)

3 讨论

根管治疗的目的是消除根管系统的所有刺激物。这些刺激物包括坏死牙髓组织，微生物和它们的毒性产物。因此，根管治疗的成败取决于根管系统内菌斑生物膜的存在与否。对根管系统可能存在的所有根管的定位和疏通能力是决定治疗最终成败的重要因素。尤其是解剖结构复杂的牙齿容易发生根管遗漏，而在这些遗漏的根管空腔中将会有炎性坏死组织的持久遗留，造成感染的长期存在，最终导致根管治疗的失败。于是，有效的清洁和成形根管系统，详细的了解根管解剖知识是必要的。

近年来，临床医生已经充分认识到上颌磨牙解剖结构复杂，很多学者也对近中颊根两根管的高发生率和探查方法进行了大量深入研究，并发现显微超声技术，CBCT和选择性的牙本质去除都是探查疏通MB2的很好手段[6,7]。目前，下颌磨牙根管系统的复杂性，尤其是存在峡区和近中中央根管也得到了初步重视，但关于探查和疏通近中中央根管方法的临床研究还很少。

本研究探讨在显微超声技术辅助下向根方加深下颌磨牙髓室底近中峡部对于探查和疏通近中中央根管的意义，并强调了髓腔修改这一方法对于发现下颌磨牙潜在根管系统的重要性。峡部加深其实是对髓腔形态的一种改形，当然这种改形应该是最小量的去除牙本质，一定要控制在安全范围之内。(1)改形的前提是在显微超声技术辅助下进行，本研究之所以选择超声工作尖来加深峡部，是因为工作尖细长不影响在显微镜下的操作视野，而且切削的牙本质量容易控制，同时碎屑能被超声冲洗获得更好的髓底视野[6]；(2)峡部加深位置必须远离根分叉危险区域[8,9]；(3)峡部加深的量是在一定安全范围之内，在本研究中不得超过2 mm，否则存在近中根穿孔的风险[4]。在髓底可视化和加深深度量化的前提下，本研究中未出现根管侧穿和髓室底穿等并发症。通过对每颗患牙加深峡部前后的自身对照研究，结果证实了显微镜下峡部加深对于探查下颌磨牙近中中央根管的重要性，差异有统计学意义(P<0.01)。

研究发现，常规肉眼探查下颌磨牙近中中央根管的成功率为6.7%，这一结果与Baugh等[10]的研究结果相似。应用峡部加深法后，其总体发现率为24.4%，增长近20%。如此高的增长率，可能与使用显微超声技术，加深峡区的方法和选择患者相对年轻有关。有研究发现下颌磨牙近中中央根管的发生率年轻患者明显高于老年人[11]，这可能与牙齿随年龄增长出现龋坏，磨耗，增龄性钙化等有关[12]。而且这一结果要明显高于以往的离体牙研究[13]，主要是因为研究所用之离体牙大部分为老年人拔除的牙齿。近中中央根管的发现率在下颌第二磨牙高于第一磨牙，但结果没有统计学意义(P>0.05)。

根据分类方法，将下颌磨牙近中中央根管分成3类:“歧状”解剖型,“融合”解剖型和“独立”解剖型。在本研究中疏通的22个近中中央根管中，3个(13.6%)具有独立根尖孔(独立解剖)；8个(36.4%)没有单独的根管口(“歧状”解剖)； 11个(50.0%)显示''融合''解剖。有学者提出近中中央根管可能并不是真正独立的根管，其可能只是MB和ML两主根管间的峡区和交通；但无论其是不是独立的根管，对于下颌磨牙的治疗，它都是一个需要清创和消毒的空间，否则将导致持续感染和根管治疗的失败[14]。通过对下颌磨牙近中峡部加深深度的研究分析，分别得到了下颌第一磨牙和第二磨牙近中峡部预备深度的平均值[下颌第一磨牙为(1.3±0.6)mm，下颌第二磨牙(0.8±0.7)mm]。但还要强调的是：为了避免根管侧穿和保持牙体组织本身的强度，只要能够将根备器械顺利置入近中中央根管，适当的峡部预备即可(深度<2 mm)，这一数值可以作为峡部加深法的临界深度指导临床。还需要进一步的研究来验证髓室底近中峡区的加深和MMC的疏通对剩余牙体组织强度的影响和进一步的随访研究MMC预备的长远疗效。

本研究证实了显微镜下峡部加深对于探查和疏通下颌磨牙近中中央根管的有效性，并提供了一个相对安全有效的峡部预备深度。因此建议临床医生在进行下颌磨牙根管治疗时，要加强其解剖结构复杂的意识，视每个下颌磨牙均存在近中中央根管并进行探查疏通，对于在近中颊舌两主根管口间存在峡部的患牙可以将在显微超声技术辅助下峡部加深作为探查和疏通额外根管的一个常规步骤。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.016

项目来源：沧州市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：151302106)

061000 河北省沧州市人民医院口腔科(杨丽丽、张岩、张帅、王娜、杨旭)；河北医科大学第二医院口腔内科(张志勇)

R 781.3

A

1002-7386(2016)24-3743-03

2016-07-10)