苗京楠， 张建， 王晓燕， 刘兰秋， 刘扬， 郝晋



风险社会视角下的医患信任研究
——基于北京市三级甲等医院的实证研究

苗京楠， 张建， 王晓燕， 刘兰秋， 刘扬， 郝晋

目的 了解北京市三级医院的医患信任现状及影响因素，探讨改善医患信任的措施。方法 对北京市6家三级医院的593名医务人员进行问卷调查并对结果进行统计分析。结果 医患信任的评分为2.81±0.93分，其中低风险认知组的医患信任程度显著高于高风险认知组。城市三级医院医患之间的信任类型以声誉型信任为主(532人)，卫生政策对医疗服务和医患信任有较大影响，总体评分为4.02分。结论 风险社会背景下，医患信任具有脆弱性，应从提高医疗机构诊疗水平、拓宽医患沟通渠道、完善医疗卫生政策等多种途径促进医患信任。

医患信任； 风险社会； 医疗风险

乌尔里希·贝克指出：“现代社会的风险结构已经彻底发生转变，人为风险的不确定性逐渐取代了由自然风险占主导地位的社会状态，技术和制度性人为风险更加剧了空间、时间和社会的不可预测性”[1]。现代社会已经进入了一个不同于传统社会的风险社会，个人应对风险的能力是极为有限的，这导致人们越来越需要信任专家系统，尤其是涉及生命与健康的医疗领域，患者对医疗风险的容忍度极低，往往需要借助专业的医学帮助以恢复健康。同时，人们也意识到科学技术在解决风险的同时，也会造成新的风险。因此，在风险社会情境下医患双方总是在给予信任和忧虑风险间徘徊。医疗风险是风险社会中的一种重要类型，它困扰着医患双方，影响着医患信任，因此，本文将医患信任纳入风险社会的背景中进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据研究立意，于2014年7月10—11日，采用整群抽样方法选取北京市三级甲等综合和专科医院X、Z、B、L、C、Y共6家医院的医务人员(包括医院管理者、医生、医技人员3类人群)为研究对象。每家医院发放医务人员调查问卷101份，共计606份，回收有效问卷593份，问卷有效率97.9%。

1.2 调查内容

调查内容包括医务人员基本情况，医务人员对医疗风险程度的评价、对医疗服务状况与卫生政策的关系的评价，以及对城市医患信任构建机制的评价(该部分内容包括医务人员分别对城市三级甲等医院和对社区医疗机构的评价)。

1.3 调查方法

调查小组由课题组统一培训的老师和学生组成，采取自编问卷调查的方法进行调查。其中，“医疗风险程度”“医疗服务状况与卫生政策的关系”的评价测量采用李克特5级评分法(1分为非常小，2分为比较小，3分为一般，4分为比较大，5分为非常大)，由医务人员进行主观评价。

1.4 统计学分析

数据采用软件Epidata 3.0进行双录入，并设置逻辑检错。采用SPSS 20.0对结果进行统计分析，其中，医疗风险程度的评价、医疗服务状况与卫生政策关系的评价，主要使用描述性分析方法；不同风险分担程度下的医患信任比较，主要使用秩和检验方法；城市医患信任构建机制部分使用卡方检验方法。

2 结果

2.1 医务人员基本情况

调查的593名医务人员的平均年龄为38.41±9.43岁，44岁及以下436人(74.15%)，45～59岁143人(24.32%)，60岁及以上9人(1.53%)，以44岁及以下的医务人员较多；性别构成中，男性225人(38.1%)，女性366人(61.7%)，以女性居多；文化程度中，高中/中专5人(0.85%)，大专94人(15.93%)，本科188人(31.86%)，研究生303人(51.36%)，以研究生文化程度居多。

2.2 医患信任现状

2.2.1 医患信任评分 所调查的593名医务人员中，仅有6人(1.01%)认为当前医患之间非常信任；135人(22.77%)认为比较信任；256人(43.17%)认为一般；136人(22.93%)认为比较不信任；60人(10.12%)认为非常不信任。所调查的医务人员对医患信任总体状况的评分偏低，为2.81分，总体信任程度低于一般水平，说明医务人员对医患信任总体现状并不乐观。

2.2.2 不同医疗风险认知度下的医患信任情况 医务人员对于医疗风险程度的满分为5分，评分的均值为4.51分，说明医务人员多数认为医疗风险是趋于非常大的程度。其中，有567名(95.62%)医务人员认为医疗风险偏高，仅有26名(4.39%)医务人员认为医疗风险程度不高。见表1。

为进一步了解医疗风险认知度与医患信任的关系，对本次调查结果进行了统计学分析，通过Wilcox秩和检验发现，在两个不同医疗风险认知程度的分组中，调查对象的医患信任程度不同，低风险认知组的医患信任程度显著高于高风险认知组。见表2。

表2 不同医疗风险认知程度下的医患信任比较

注：平均秩次低风险认知组=415.31>高风险认知组=291.57

2.2.3 医患信任的构建机制 医务人员分别对城市三级医院与社区医疗机构的医患信任构建机制进行了评价，应用卡方检验，χ2=164.412，P<0.001，其差异具有统计学意义。多数医务人员认为，声誉型信任和法制型信任是城市三甲医院主要的医患信任建立机制，而对社区医疗机构的信任建立机制的评价主要是关系运作型信任，声誉型信任的建立较低。见表3。

表3 研究对象对城市医院的医患信任构建机制的评价

医务人员认为国家出台的卫生政策对医疗服务状况有较大影响，总体均分为4.02分。见表4。进一步分析显示，医务人员认为政策对医患信任的有所提高、没有变化和降低的比例分别为32.31%、57.74%和9.94%，这说明北京出台的相关卫生政策对医患信任的维系有较大影响。

表4 医疗服务状况与卫生政策的关系n，%

相关程度频数百分比均分非常小61.02比较小335.58一般9315.744.02比较大27246.02非常大18731.64合计591100.00-

注：缺失值=2例

3 讨论与建议

3.1 风险社会背景下的医患信任具有脆弱性

本次调查结果显示，医务人员对医患信任总体状况的评分为2.81分，医方视角下的医患信任程度偏低，这与北京市农村医患信任的调查研究结果不同，2013年“基于信任理论的首都农村医患关系研究”课题组中的调查数据显示，医方对乡镇卫生院和村卫生室的评分分别为3.83分和3.09分[2]。可能与风险社会背景下的信任建立方式和三级医院的功能定位有关。北京地区城市三级医院的患者来自全国各地，医患之间多为一次性的诊疗关系，是典型的“风险社会”中陌生人之间的交往，与“乡土社会”中以熟悉了解为基础的信任不同。风险社会是一个“知识依赖型”社会，人们接触的人和物通常都超出了个体的认知范围，信任通常需要建立在对专家系统及其背后制度的信任基础之上[3]。由于专业分工越来越细，使得公众与专家系统之间信息不对称，这种信任具有双向的不确定性，无论医务人员对患者的背叛还是患者对医务人员的怀疑，都将会破坏医患信任关系。另一方面，北京地区城市三级医院的功能定位为诊治疑难重症，患者信任并非自愿行为而是被疾病的高风险所迫使，加之对医疗活动本身具有的不确定性和高风险性缺乏必要的认识，这种医患信任又具有被动性和盲目性。一旦遇到意外情况，甚至是没有达到患者的预期，便会滋生怀疑情绪，医患信任很容易瓦解。

3.2 医疗机构的诊疗水平是医患信任的根本

本次调查发现，城市三级医院的医患信任建立的主要机制是声誉型信任，风险社会中授信方迫切需要一种风险识别机制，有效识别受信方的能力和善意，声誉则恰好能够反映受信方的上述特征[4]。声誉主要源于医疗机构的诊疗水平，其中医疗技术是其内在基础，医疗服务是外在表现，两者缺一不可。然而，在当前医疗资源总体有限且分布不平衡的情况下，代表医疗行业较高技术水平的三级医院诊疗量大、疑难险症多，医务人员不仅工作繁重且医疗风险性高，医患之间沟通短暂难以真正建立互信关系，反而是医患矛盾的集中爆发地。北京地区城市三级医院的医患信任不再是患者对三级医院医疗技术的笃信，医疗机构要改变只管对病人治病的陈旧观念，毕竟医疗对象首先是“人”，其次才是“病”。因此，需要在不断提高医疗技术水平的同时，更要重视医患关系的管理和人性化的医疗服务等软实力的提升。

3.3 拓宽医患沟通渠道是医患信任的基本途径

本次调查结果显示，多数医务人员认为医疗风险非常大而医患信任程度不高。在风险社会中，个人与专家之间的知识鸿沟决定了后者的强话语权和优势地位，这种不平等的“依赖式”信任关系在大量风险凸现的今天被日益动摇和削弱了，专家系统独白式而非对话式的沟通方式无益于信任维系[5]。事实上，医患沟通本该是一个协商对话和共同参与的过程，从而双方共同抵御疾病与医疗风险。医方可通过教育、告知和引导等多种方式，尽可能地向患者及家属提供准确而丰富的信息。另一方面，医方应利用网络媒体等途径主动向患者和社会提供医疗信息和健康知识，使患者可以有效便捷地收集到所需要的信息，同时，宣传医疗服务的特殊性和不可预测性，需增强社会理解。此外，投诉也是医患沟通的一个重要渠道，医方应鼓励患方反映问题，并及时响应患者的合理诉求，充分利用处理患者投诉的时机，进行积极的协调和改善，从而赢得患者的信任。

3.4 完善卫生政策是重构医患信任的保障

我国的卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，政府应通过相关机制的完善，形成医患“系统信任”。首先，政府有责任改善医务人员的执业环境，应尽快完善医疗责任保险、医疗损害基金制度等多元化的医疗风险分担机制，缓解医务人员执业风险承担的心理压力。其次，要统筹医疗资源并进行合理化配置。患者过度集聚在三级医院，这会导致医务人员工作负荷过高，一定程度上影响医疗质量，应引导患者有序就医，积极推进医联体建设，形成首诊在社区的分级诊疗和双向转诊的“上下流通”机制，从而实现优势互补，提高医疗系统整体的可信性[6]。最后，在各种疾病风险与经济风险层出不穷的今天，医疗保障制度的完善显得尤为重要。我国现行的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3种制度并行，这无形中给就医的患者进行了城乡界限和居民身份的划分，会使患者对医疗服务产生不公平感，导致旨在防范风险的医疗保障制度演变为制度性的风险，为医患信任危机埋下隐患，因此，为实现基本医疗保障公共服务的均等化，使人人享有“公平”的医疗保障，整合3项基本医疗保险制度的管理势在必行[7]。

[1] 乌尔里希·贝克.世界风险社会[M].吴英姿，孙淑敏，译.南京：南京大学出版社，2004.23.

[2] 刘一，王晓燕，于鲁明，等.基于医方访谈的乡镇卫生院医患信任研究[J].中国全科医学，2014，17(34)：4056-4059.

[3] 冯志宏.风险社会视域中的信任危机[J].学术交流，2010(5)：113-116.

[4] 洪名勇，钱龙.信任、声誉及其内在逻辑[J].贵州大学学报(社会科学版)，2014，32(1)：34-39.

[5] 司马媛，童星.对风险社会的再思考及政策适应[J].学习与实践，2011(12)：93-98.

[6] 姚峥，汉业旭，马志娟，等.区域医疗联合体中核心医院的作用及实践探讨[J].中国医院，2015(5)：46-48.

[7] 仇雨临，翟绍果，郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策[J].中国软科学，2011(4)：75-87.

Researchof the Doctor-patient Trust under Risk Society View：Empirical Research of Tertiary Hospital in Beijing

MIAO Jingnan，ZHANG Jian，WANG Xiaoyan，et al.

SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing，100069，China

Objectives To understand the current doctor-patient trust and factors in tertiary hospital in Beijing and discuss measures to improve doctor-patient trust.Methods Questionnaire survey was used to investigate 593 medical personnel in six tertiary hospitals in Beijing，and the results were analyzed by statistical techniques.Results The mean score of the doctor-patient trust evaluation was 2.81±0.93，and the score of low risk cognitive group was significantly higher than the high risk cognitive group.The trust type largely belonged to reputation mechanism(532 persons).The score of health policy evaluation was 4.02 and it had great influence on medical service and trust.Conclusions Under the background of risk society，the doctor-patient trust is vulnerable.We should improve the level of diagnosis and treatment，broaden the channels of communication and improve medical and health policy to promote doctor-patient trust.

Doctor-patient trust； Risk society； Medical risk

北京市哲学社会科学规划研究基地特别委托项目(13JDSHD001)

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

张建

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.028

2016-02-09)(本文编辑 熊月琳)