李长风， 李芳， 朱朝阳， 张刚， 柯思思， 王亮



·卫生服务评价·

武汉地区公立健康管理资源配置均衡性研究

李长风， 李芳， 朱朝阳， 张刚， 柯思思， 王亮

目的 评价武汉地区公立健康管理资源配置的均衡性，为进一步改善公立健康管理资源配置提供参考。方法 采用描述性研究、洛伦茨曲线、基尼系数、泰尔指数，分析2015年武汉市13个区216家公立健康管理机构、729位持证健康管理师数量的配置现状及均衡性。结果 健康管理师基于服务人口和地域配置的基尼系数分别为0.467和0.580，泰尔指数为0.384和0.735；公立健康管理机构基于服务人口和地域配置的基尼系数分别为0.175和0.507，泰尔指数为0.051和0.621。城乡间差异是健康管理资源按面积配置不均衡的主要原因，贡献率为54.29%、83.89%；城区、农村各自内部差异是健康管理资源按人口配置不均衡的主要原因，贡献率分别为92.32%、84.62%。结论 武汉地区公立健康管理资源配置失衡，呈现城乡、区域间资源分布不均现象，应进一步改善公立健康管理资源配置，尤其要加强农村地区的健康管理资源建设。

健康管理； 基尼系数； 泰尔指数； 均衡性

自2013年国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》[1]以来，健康管理的巨大前景越来越被人们所关注。健康管理机构与健康管理师是满足居民不断增长的健康管理需求的重要组成部分，其数量、质量、结构与分布是否合理，直接影响着健康管理服务的质量与水平。自2013年以来，武汉市在健康管理组织体系建设、目标人群健康管理模式、健康管理机构设置、人才培养等方面开展了有益探索，初步建立了武汉地区健康管理组织管理体系，推行了疾控机构、综合医院、基层卫生服务机构协同工作的健康管理模式，并探索规范管理机制[2]。针对武汉地区健康管理发展现状，本次调查旨在从服务人口数量、服务区域面积对武汉地区健康管理机构与健康管理专业人员的配置进行分析，以掌握公立健康管理资源配置现状，评价城乡内部及城乡之间资源配置均衡性，为进一步合理配置资源提供决策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于2015年度武汉地区健康管理信息报表与武汉市卫计委医疗卫生科研项目数据。研究资料包含城区和农村，共覆盖全市13个行政区的公立健康管理机构。

1.1.1 健康管理服务机构 包括：①健康管理指导中心的疾病控制部门；②健康管理科的综合医院；③健康管理门诊的基层卫生服务机构(社区卫生服务中心/乡镇卫生院)。

1.1.2 健康管理师 指目前在疾病控制中心、综合医院、基层卫生服务机构岗位工作并持有国家人力资源和社会保障部颁发的健康管理职业资格证书或岗位能力证书的人员。

1.2 研究方法

采用洛伦茨曲线(Lorenz curve)和基尼系数(Gini coefficient)测算评价武汉地区健康管理师与公立健康管理机构在辖区服务人口、地理面积上的均衡性，并利用泰尔指数分析区域间的配置差异。一般认为基尼系数在0.3以下为最佳平均状态，0.3～0.4之间为正常状态，超过0.4为警戒状态，达到0.6以上为高度不公平危险状态[3]；泰尔指数能将总体不公平性分解为组间差异性和组内差异性，指数越大，说明区域间不平等程度越大，但泰尔系数没有一个公平性衡量的标准。因此将两者结合，前者评价整体均衡性，后者可以评价各区域间和区域内的差异，找出分布不均衡的原因，两者结合使用具有互补性。相关指标公式如下[4]：

(公式1)

(公式2)

(公式3)

(公式4)

T为武汉地区健康管理资源配置差异程度的泰尔指数，i表示武汉地区聚类分组的组数，目前分为城区和农村两组；Ni为第i聚类地区的人口/面积在总人口/面积中的比重；Ri为第i聚类地区的卫生资源在总体资源中的比重；Ti为未加权的组内泰尔指数；rij为第i聚类地区第j市的卫生资源；ni为第i聚类地区的人口，nij为第i聚类地区第j市的人口。

1.3 资料录入与分析

现况资料经过整理、核对、校验后，运用Microsoft Excel 2007、SPSS 20.0软件包进行数据整理和分析。

2 结果

2.1 基本情况

2015年武汉地区13个行政区总面积为8 494.41 km2，户籍人口822.04万人[5]。目前，共设立公立健康管理机构216家，其中有12家由疾病控制中心设置，31家由综合医院设置，173家由基层卫生服务机构设置。按区域划分，城区有111家，占51.39%；农村地区有105家，占48.61%。729名持证健康管理师分别在疾病控制中心(93名)、综合医院(207名)、基层卫生服务机构(429名)3类单位任职，有332人来自城区，占45.54%；有397人来自农村地区，占54.46%。

对不同地区的健康管理资源配置进行比较后，结果显示，城区健康管理资源的人均配置低于农村地区，而其地域面积平均配置优于农村地区。13个行政区中，有8个区每万人均健康管理师人数不足1名；各区每万人和每平方公里的健康管理机构均不足1家；仅有1个区每平方公里健康管理师大于1名。其中，有两个区(江汉区、新洲区)持证健康管理师数量少于其健康管理服务机构数量。见表1。

表1 2015年武汉地区公立机构健康管理资源现况

注：a行政区面积与户籍人口中，汉阳区含武汉经济技术开发区，洪山区含东湖新技术开发区、东湖生态旅游风景区、武汉化学工业区[5]；b江岸、江汉、硚口、汉阳、武昌、青山、洪山7个辖区为城区，其余为农村

2.2 基于基尼系数的均衡性分析

基于服务人口，持证健康管理师的基尼系数为0.467，公立健康管理机构的基尼系数为0.175；基于服务面积，持证健康管理师的基尼系数为0.580，健康管理机构的基尼系数为0.507。基尼系数显示，公立健康管理资源基于服务人口的均衡性优于基于服务面积的均衡性。见图1及表2。

图1 基于服务人群(A)和服务面积(B)的公立机构健康管理资源洛伦兹曲线

2.3 基于泰尔指数的均衡性分析

基于服务人口，健康管理资源泰尔指数分别为0.384和0.051，均优于基于服务面积的相关指标0.735和0.621，泰尔指数结果显示，健康管理资源基于服务人口的均衡性优于基于服务面积的均衡性，这与其基尼系数结果相类似。城乡间基于服务人口的泰尔系数优于城乡内部的泰尔系数，城乡内部基于服务面积的泰尔系数优于城乡间的泰尔系数。见表2。

表2 2015年武汉地区公立机构健康管理资源均衡性分析

2.4 基于泰尔指数的贡献率分析

城乡间差异是健康管理资源服务面积配置不均衡的主要原因，其贡献率分别为54.29%，83.89%；城区、农村各自内部差异是健康管理资源人口配置不均衡的主要原因，贡献率分别为92.32%，84.62%(城、乡地区内贡献率合计)。见表3。

表3 2015年武汉地区公立机构健康管理资源城乡配置对泰尔指数的贡献率 %

3 讨论与建议

健康管理的模式尚在探索之中，国家尚未对健康管理资源的配置细节做明确要求，本研究是首次对武汉地区公立机构健康管理现有资源的均衡性进行初步探讨，通过对调查结果进行分析，有如下发现：

3.1 健康管理师的配置均衡性较欠缺

本调查结果显示，武汉地区健康管理师整体配置不均衡，主要表现为按人口配置城区内部不均衡、按服务面积配置城乡之间不均衡。从健康管理师平均资源来看，各区之间差异也较大。健康管理师是从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和危险因素干预等工作的专业人员，实质上是健康信息的提供者和健康促进的推动者[6]。在最早发展健康管理的美国，社区健康管理工作是由不同职业的人群共同完成的，如家庭医生、全科医生和助理医师等，而并没有健康管理师这一职业[7]。中国是第一个将健康管理师列为国家职业，并有专门认证的国家[8]。从国内健康管理人员所应承担的主要工作内容来看，现阶段最主要的目标仍是对高危人群开展健康危险因素管理、对中老年人的慢性病管理[9]。尽管我国目前尚未对健康管理师的数量配置给出参考意见，但若按照《国家基本公共卫生服务工作规范(2011)》中提出的健康管理服务工作量计算，其工作量与现有人力资源存在巨大差距[10]。本次调查显示，与其面对的健康管理工作量相比，武汉地区健康管理师每万人及每平方公里拥有的健康管理师数量偏少，且资源分配的基尼系数较高。因此，需加快健康管理师的培养、培训工作，在城区侧重提高健康管理师人均数量配置，在农村地区侧重提高地域分布均衡性。

3.2 健康管理机构按服务人口配置相对均衡，按地域配置均衡性较欠缺

健康管理机构按服务人口、地域面积配置的基尼系数差异较大，分别为0.175，0.507，其泰尔指数为0.051，0.621，两类指标均提示按照服务人口配置相对均衡，按照地域面积配置较为欠缺。从泰尔指数的贡献率进一步分析，健康管理机构按地域面积配置欠均衡，主要是城、乡地区间的分布差异较大所致，其贡献率为83.89%。同时，从机构的地域分布上来看，城区平均为0.12家/平方公里，农村地区平均为0.01家/平方公里，其差距远大于两者间按服务人口分配的0.23家/万人和0.30家/万人的差距。说明目前公立健康管理机构和人员主要依靠人口分布来设置，相对忽视了地域面积方面的因素，国内学者也有类似发现[11]。

同时进一步发现，武汉农村地区健康管理服务主要依托乡镇卫生院一级机构，其卫生院下辖的村卫生室较少开展健康管理相关工作。仅依靠卫生院级机构在地域广阔的农村地区开展健康管理服务，其人员与机构数量配置不足现象更为凸显，地域配置数量与均衡性的不足易影响健康管理服务的可及性。与城区的社区卫生服务机构健康管理模式相比，农村地区的模式应有其自身特点[12-13]，建议下一步健康管理工作试点工作中，应注重农村地区机构的地域配置均衡性，在现有乡镇卫生院与村卫生室两级机构布局基础上，将村卫生室级机构纳入到健康管理机构之中，明确其工作任务与职责，发挥好村卫生室的健康管理职能。

3.3 进一步探索健康管理人才培养模式，优先在基层卫生服务机构开展人才培养

武汉地区健康管理工作目前尚处于试点阶段，健康管理的理念和方法尚未在医护人员中普及，因此各区域健康管理资源规划与健康管理工作开展程度并不一致。调查中发现，有两个区持证健康管理师人数少于健康管理机构数量，主要因其师资培养工作起步较晚。实际上，除了各区培养持证健康管理师外，武汉市每年也会组织市级健康管理专项培训，以缓解各健康管理机构健康管理服务人才不足的现况，但此类培训为期较短，且并不发放健康管理职业资格证书或岗位能力证书，因此采取哪种模式培养健康管理专业人才更为合理，能满足健康管理工作需要与需求，是下一步要探索的重点内容之一。笔者认为，持证健康管理师培养制度与短期培训制度应相结合，才能满足目前社会对健康管理师的需求。

同时本研究还发现：一是在政策上，国家基本公共卫生服务与健康管理服务理念相一致，全科医师或家庭医师团队从事的就是与健康相关的专业工作。本次调查发现，有80.01%的健康管理机构性质为基层卫生服务机构，58.85%的健康管理师来自基层卫生服务机构，其现状已提示健康管理工作与基层卫生服务机构的紧密相关，国内已有一致发现[14]。二是在实际社区工作中，基层卫生服务机构与社区服务对象有着天然的亲和性，便于开展健康管理。有学者提出，健康管理是优化社区卫生服务内涵的关键策略，全科医师则是承担社区健康管理的主要力量[15]。因此，建议优先在基层卫生服务机构中培养健康管理服务人才，针对基层卫生机构健康管理要求开发适宜技术和配套可能，以满足目前城乡健康服务实际需求。

综上所述，应进一步探讨健康管理师培养模式，优先在基层服务机构中扩大健康管理师规模，着重提高城区健康管理师人均数量，重视农村地区村卫生室健康管理功能，以提高农村地区健康管理师数量和服务可及性。

[1] 国务院办公厅.国务院关于促进健康服务业发展的若干意见[EB/OL].[2016-05-31].http：//www.gov.cn/zwgk/2013-10/14/content_2506399.htm.

[2] 湖北省卫计委.省卫生计生委办公室印发《关于开展健康管理试点工作的指导意见》的通知[EB/OL].[2016-05-31].http：//www.hbwsjs.gov.cn/adglif/adglif/maadgl/souIndex/Left2.

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Equilibrium Analysis of the Governmental Health Management Resources’Allocation in Wuhan Area

LI Changfeng，LI Fang，WANG Liang，et al.

WuhanCentersforDiseasePreventionandControl，Wuhan，Hubei，430015，China

Objectives To evaluate the equilibrium of the allocation of resource among the governmental health management institutions and professionals，to provide references for improving public health resources allocation.Methods 13 counties in Wuhan were involved.Descriptive statistical method and Lorenz curve and Gini Coefficient were used to analyze the whole allocation of the 216 health management institutions and 729 professionals.Theil index was used to evaluate the differences of interregional allocation.Results According to the ground of the service population and geography，the distributions of professionals were relatively unfair.The Gini coefficients were 0.467 and 0.580 respectively，the Theil index were 0.384 and 0.735 respectively.Based on the population and geographical distribution，the allocation of governmental health management institutions’was relatively equal because the Gini coefficients was 0.175 and the Theil index was 0.051.But its allocation was poorly balanced because the Gini coefficients was 0.507 and the Theil index was 0.621 respectively.Basing on the area allocation，differences between urban and rural was the main reason for resources disparity，with contributing rate of 54.29% and 83.89% respectively.Basing on the population allocation，the main reason exist in urban group and rural group respectively，with contributing rate of 92.32% and 84.62% respectively.Conclusions There are two main reasons which influence the equilibrium of the allocation resource：one is the difference of the allocation between urban and rural area，another is the disproportionality which based on rural geographical area.It is necessary to improve the whole level of health management resource and distribution of rural area institution in Wuhan area，and enhance the service abilities of village clinics.

Health management； Gini coefficient； Theil index； Equilibrium

武汉市卫生计生委医疗卫生科研项目(WG14C07)

武汉市疾病预防控制中心慢性病研究所，湖北武汉，430015

王亮

R197.6

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.026

2016-06-14)(本文编辑 杨婷婷)