刘琳玲， 张本忠， 陈永聪， 华晓刚， 祁小玲， 王永祥



·社会因素与健康·

兰州市职工基本医疗保险超支现象及对策研究

刘琳玲， 张本忠， 陈永聪， 华晓刚， 祁小玲， 王永祥

城镇职工基本医疗保险制度作为我国社会医疗保险制度的重要组成部分，关乎着劳动者的健康保障和合法权益，是当前各大城镇职工关注的焦点。通过对兰州市职工基本医疗保险住院基金超支问题进行描述，深入分析引起基金严重超支现象的原因，如制度的局限、住院率快速上升、支付方式不合理、信息化滞后等原因，并针对原因提出重新审视“统账结合”，完善医保制度；严格监管统筹基金；深化支付方式改革；加强信息化建设等对策建议。

城镇职工； 医疗保险； 问题； 对策

城镇职工基本医疗保险是中国社会医疗保险体系的重要组成部分，已经成为保障城镇职工医疗负担的基本制度。甘肃省兰州市城镇职工基本医疗保险制度于2001年建立以来，参保人数和保险基金收入不断增加，但近年来住院率不断上升，医疗费用总支出快速攀升，住院统筹基金出现超支现象。本文通过对兰州市城镇职工医疗保险2010—2013年住院患者有关资料进行统计学分析，探讨其运行中面临的问题及其原因，提出对策建议，为进一步完善职工基本医疗保险运行机制和控费措施提供参考依据。

1 兰州市职工医疗保险的发展与问题

1.1 发展状况

2001年，甘肃省兰州市开始实施城镇职工基本医疗保险制度。在之后的发展中，经办业务的方式实现由2001年12月—2003年10月的手工操作向2003年10月以后利用计算机管理的转变。2004年引入商业保险机制，建立独立的大额医疗保险，进一步减轻了参保患者的医疗负担；并于2004—2005年制定实施相关细则，将城镇灵活就业人员也纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围。2007年，规定了退休异地安置的参保人员、退休后在境内同一异地居住1年以上的参保人员以及常驻境内1年以上异地工作的参保人员均可申请异地就医。2008年，采取了分期、分批、分类解决的办法，截止2010年底，共解决了323户关闭破产企业84 998名退休职工的基本医疗保障问题，从根本上解决了困扰多年的历史遗留问题，也为以后通过退休人员的基本医疗保障待遇与企业缴费脱钩的模式解决“关破企业”职工医疗保障问题奠定了基础。2011年以来，职工基本医疗保险住院实际补偿比保持在70%以上并逐年提高，2013年达到了76.08%。截止2013年底，兰州市城镇职工医疗保险参保人数达到82.24万人，参保人数比2010年增加3.56万人，增幅达到4.52%。兰州市城镇职工医疗保险制度的组织架构、基金管理、保障范围、服务利用管理、支付方式和定点医疗机构监管等运行制度和管理机制框架也基本形成。但与此同时，住院率和医疗费用总支出也快速增长，住院统筹基金连年超支，出现日益严重的超支现象。

1.2 住院基金超支问题

根据医保局的调查资料显示，2010年，兰州市城镇职工医疗保险基金收入为9.14亿元，支出为7.95亿元，当年基金结余为1.19亿元；2011年，兰州市城镇职工医疗保险统筹基金收入为6.08亿元，支出为6.20亿元，当年统筹基金结余为-0.12亿元；2013年，当年基金收入17.83亿元，支出17.35，结余为0.48亿元，而当年统筹基金结余为-1.43亿元，超支额度较2012年度继续扩大。总体来看，2011—2013年兰州市城镇职工基本医疗保险医疗费用支出逐年上升，当年统筹基金结余逐年减少，并连续出现超支现象。见表1。

表1 兰州市职工医疗保险2010—2013年基金平衡情况 亿元

2 基金超支的原因分析

2.1 “统账结合”机制的局限性

1994年，我国便在镇江和九江两市启动“统账结合”的城镇职工医疗保险体制改革。我国“统账结合”的模式实践至今，已经有15年历史，主要实现方式有两种。一种是“通道式”，另一种是“板块式”[1]。目前我国大多数城市的城镇职工医疗保险都采用“板块式”模式。兰州市职工医疗保险采用的也基本符合“板块式”模式，即个人账户负责门诊费用的支出，统筹基金负责住院费用，不存在门诊统筹。在该模式下，可能出现参保人为了节约个人账户中的基金，用住院服务替代门诊服务的现象，从而导致住院率不合理上升。同时，考虑到参保职工的年龄和个人身体状况各异，年轻和健康状况良好的职工个人账户资金则长期闲置，而年老和健康状况堪忧者的个人账户会资金紧张[2]，这就可能造成年轻和健康状况良好者个人账户基金大量沉淀，造成基金浪费。另外，由于医疗费用的限制控制个人医疗账户的功能，各企业所支付的酬劳各异会导致职工筹集个人账户不公平等[3]。这些都反映出“统筹结合”机制的局限性。

2.2 缺乏社区“守门人”制度和转诊制度

“社区守门人”制度即社区首诊制，在社区首诊制的实行中，由全科医生充当社会医疗保险费用的“守门人”。转诊制度，是实现上、下级医疗机构间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的一种重要保障制度。基于两项制度的功能分析兰州市职工医疗保险运行情况，可以发现兰州市职工医疗服务递送系统中缺乏社区“守门人”制度和转诊制度。职工在患病时对医疗服务方面享有绝对的选择权，他们一旦患病便选择去专科医院或综合医院等一些二级、三级医院就诊，一级医院患者很少，由此形成“倒三角”的趋势，造成患者不合理分流，而导致专科或综合医院的医疗资源紧张，一级医院的卫生资源得不到利用。

2.3 患者分布不合理

据数据显示，级别越高的医院住院患者越多。究其原因有两点：一是医保患者对三级医院存在盲目依赖心理，二是本市城镇职工医保制度不健全[4]。病人分流制度形同虚设，如2012年74.89%的住院病人在三级医院住院，一级医院住院的病人仅占1.52%。2012年次均住院费用，三级医院为一级医院的3倍多(见图1)。大量可以在一级医院治疗的病例涌入三级医院，造成了卫生资源的不合理分配和医疗费用的浪费。

图1 兰州市职工医疗保险2010—2013年各类医院次均住院费用(元)

2.4 住院率快速上升

兰州市城镇职工医保参保群众从2010—2013年住院率逐年上升，根据医保局的调查资料显示，2010年兰州市城镇职工医疗保险住院率为10.23%，2013年达到18.46%，增长率为80.45%(见图2)。4年中住院率逐年上升，而本市近几年人口结构和疾病谱并未发生显著变化。现行职工医保制度以保住院为主，没有门诊统筹，医保机构按照住院人次支付定点医疗机构费用，这种支付制度导致医疗机构分解住院次数，通过降低入院标准，将大量门诊病人收治入院。门诊病人为享受更高的报销比例也希望转为入院[4]。由此便造成统筹基金超支，加重了医保基金的负担。

2.5 支付方式单一、缺乏对定点医疗卫生机构建立“自我控费”激励机制

兰州市职工医疗保险运行中，医保管理部门对定点医疗卫生机构的支付主要采用按住院人次付费，即医院的收入取决于住院人次的多少。这种较为单一的支付方式不仅不能激励定点医疗卫生机构建立“自我控费”机制，反而会刺激定点医疗卫生机构更多地收治轻病病人，同时扩大住院人次。据数据分析显示，收治入院3天内即出院的病人占总住院人次的1.92%，0.29%的病人住院当天就出院，但是一进一出次均住院费用4 915.27元(见图3)。在当前实行的医保支付制度下，定点医疗卫生机构主要顾虑到自我控费可能降低医疗服务的质量，会导致病人流失，降低下一年度医保支付总额的测算，减少医院的业务收入，这些因素均导致定点医疗卫生机构缺乏“自我控费”的动力，因而造成大量保险基金的浪费，导致基金连年超支。

2.6 信息化建设滞后

信息化管理在基本医疗保险的实施中占据极其重要的位置，因此建立一套完善的计算机网络系统对保证开展好基本医疗保险工作的意义十分重大。然而，兰州市职工基本医疗保险制度在运行中面临着适用性差的问题，可能存在所编的软件由于对医疗保险运作流程、内部数据关系及基本的管理思想不甚了解，盲目实施，结果导致系统运行中出现很多问题，随时要修修补补，跟不上医保制度经办业务开展的节奏，以致于无法对医疗卫生服务机构的服务过程进行及时监管，极大地影响了医疗保险工作的开展[5]。其次，职工基本医疗保险基金的合理支付也需要有效的监督，只有建立起有效的信息系统，才能使实时监控成为可能。信息网络建设滞后，支撑不力将直接导致医保制度经办业务的开展和服务过程的监管工作受阻。

图2 兰州市2010—2013年职工医疗保险住院率情况

图3 兰州市2012年1—11月不同住院天数次均住院费用(元)

3 对策与建议

3.1 重新审视“统账结合”，完善医保制度

针对制度设计问题，相关卫生决策部门应当重新审视医保政策逻辑，结合面临的问题，重新审核和重建职工医疗保险政策：①逐步取消个人家庭账户，建立门诊统筹制度。在这一过程中，需要循序渐进地破解“统账结合”的局限性，以下有两点建议：一是大力推行门诊统筹，有效扩大医疗保险的受益面，使当前的医疗保险制度成为既保大病住院又保普通门诊的基本医疗保险制度；二是选择恰当的时机适度降低参保人员住院与门诊大病的个人自付比例，降低统筹基金支付起付线，提高封顶线，建立门诊统筹制度，补偿因个人账户取消后所增加的医疗费用[2]。②在门诊统筹基础上，多部门合作建立社区居民健康和医保的“守门人”制度。通过转诊制度创造有利于“分级诊疗”和医师多点执业等措施实施的政策环境，引导患者合理分流[6]。以此来优化卫生资源配置、减少患者的就医费用、控制医疗保险费的过快增长、改善当前患者呈“倒三角”分布的趋势。坚持把社会效益放在首位，解决好保证基本医疗与合理控制费用之间的矛盾[7]，促进兰州市社区医疗卫生服务的可持续发展。

3.2 严格监管统筹基金，消除超支现象

在兰州市职工医疗保险制度的运行过程中，引起统筹基金超支现象的主要原因，一是住院率不合理上升。二是偿付方式不合理。目前国内外常见的医疗保险资用偿付模式大体上分为“预付”和“后付”两类，其主要包括按服务项目偿付按人头预付、按病种偿付、按住院天数偿付及按门诊人次偿付几种模式。一旦费用偿付模式确定后，保险人、被保险人分摊费用有：扣除法、共付法、限额法或最高额法、扣除法与共付法结合法[8]。对比兰州市医疗保险中运行的偿付模式，可以发现其中存在不合理之处。三是未见建立完善的考核制度。为了防止基金出现透支，首先，应立足于兰州市的实际情况，提高住院门槛，建立分级诊疗机制引导患者合理分流；其次，应改革偿付方式，促使单一的偿付方式向多元化转变；再次，应设立明确、可量化的绩效目标和评价指标，并配套设立评价标准和计算方法；如对于临床科室绩效的评价，常用的方法有平衡计分卡法、关键绩效指标法、目标管理法和360度绩效考评法等[9]。最后，从国家层面讲，需要医保、医院、医药三方联动、三改并举[10]。如此多管齐下，兰州市医保经办机构监管基金的支持力度也应最大限度跟上，以便最大限度地降低甚至消除超支现象。

3.3 深化支付方式改革，激励定点医疗机构健全医疗费用控制的“自我约束”机制

支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具。兰州市职工医疗保险制度实行的是按医院级别的定额付费，医院的收入取决于住院人次的多少，对医院的激励倾向于增加住院人数、收治病情较轻的患者、推诿重症患者、缩短住院天数等，可能导致医疗服务质量降低和患者多次重复住院等诸多问题，这可能也是住院率快速攀升的重要原因之一。因此，应改革支付方式，促使兰州市职工医疗保险制度中按医院级别的定额付费方式向按病种付费的方式发展，最好是尽可能促使其按服务方式、按人头、按病种、按总额预付等多种方式一体化方面发展。建立并实施以总额预付和单病种付费为主的综合付费方式，激励医疗卫生机构逐步实现分类支付。同时，医保经办机构可通过搭建公开工作平台，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，以便进一步提高预算分配结果的公平性与合理性；以便强化医院参与，促使医疗机构加强内涵建设，实行自我管理，主动控制医疗费用，提高服务质量，以保证支付方式改革的有效实施，进而达到激励定点医疗机构形成医疗费用控制“自我约束”机制的目的。

3.4 加强信息化建设

在信息化建设方面，医保经办机构的相关部门应解放思想、与时俱进，建设一张现代化的全民医保监管“恢恢天网”。将体域网、移动通讯等多种高端信息技术集成，建立医保管理信息平台，并与各大定点医院的HIS系统联网，进行实时监控，以便逐一解决目前应用中存在的问题，甚至可尝试创新性地建立基于体域网的远程家庭医疗健康监护平台[11]。加强培训工作人员对计算机信息管理系统的熟悉应用，消除适用性差的问题，充分利用计算机信息管理系统对职工基本医疗保险基金的合理支付进行有效的监督。建立医疗保险经办机构与定点医疗卫生机构的局域网，对参保人员就医与定点医疗机构的医疗服务行为进行实时、全程地监控。坚持实用、价格合适的原则，不断加强信息化建设，建立联网动态监管机制，以实现医疗信息在不同层次和不同部门的共享，增加基金管理的透明度，从而持续有力地推动兰州市职工医疗保险工作的顺利进行。

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Studies on Problems and Countermeasures about Basic Medical Insurance Operation for Urban Workers in Lanzhou

LIU Linling，ZHANG Benzhong，CHEN Yongcong，et al.

SchoolofPublicHealthofLanzhouUniversity，Lanzhou，730000，China

Urban employee basic medical insurance system，as an important part of social medical insurance system in China，is related to the health and legal rights and interests of workers and the focus of the current major urban workers.The question of hospitalization fund budget overruns in Lanzhou city employee basic medical insurance were described in this article.In-depth analysis of the causes of fund badly overruns，such as the limitation of system，hospitalization rate rising fast，unreasonable method of payment and the lag of information technology.And the corresponding countermeasures and suggestions are put forward based on reason，such as reviewing SP and IRA system and improving the system of health care，supervising consolidated fund strictly，reforming the mode of payment，strengthening the construction of informatization.

Urban employee； Medical insurance； Problems； Strategies

兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州，730000

张本忠

F840.684; R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.014

2015-12-27)(本文编辑 甘勇)