张洁 马秀丽 邢岩 李伟敏 邱志勇

航空总医院神经内科（北京100012）

·眩晕专辑·

听觉诱发电位、瞬目反射、前庭肌诱发电位反应对眩晕诊断意义

张洁 马秀丽 邢岩 李伟敏 邱志勇

航空总医院神经内科（北京100012）

目的探讨听觉诱发电位、瞬目反射联合前庭肌诱发反应在眩晕病因诊断中的意义。方法回顾性分析诊断为后循环缺血（32例）、良性阵发性位置性眩晕（20例）、梅尼埃病（15例）的共67例眩晕患者的听觉诱发电位（BAEP）、瞬目反射组合（BR）、前庭肌诱发反应（VEMP），结果分析各种电生理检查在后循环缺血、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病三类疾病中的阳性率、敏感性。结果后循环缺血组BAEP阳性率62.5%，BR阳性率68.8%，VEMP阳性率0%。良性阵发性位置性眩晕组BAEP及BR阳性率0%,VEMP阳性率50%。梅尼埃病BAEP及VEMP阳性率均为60%，BR阳性率0%。对于BAEP检查，PCI组及MD组阳性检出率均与BPPV组比较有明显统计学差异（P＜0.01）,但PCI组与MD组间无统计学差异（P＞0.05）。对于BR检查，PCI组与BPPV组、MD组阳性检查率比较有明显统计学差异（P＜0.05），但BPPV组与MD组间无统计学差异（P＞0.05）。对于VEMP检查，BPPV组、MD组与PCI阳性检出率比较有明显统计学差异，但BPPV组与MD组间无统计学差异（P＞0.05）。结论BAEP有助于将前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕鉴别开来。BR对前庭中枢性眩晕有较高的阳性率，是BAEP的很好的补充。VEMP对发现前庭周围性眩晕有帮助。三种电生理技术互相补充可提高诊断准确性。

听觉诱发电位；瞬目反射；前庭肌诱发反应；眩晕

眩晕是对静态客体或自身产生运动错觉的症候，常表现为视物旋转和摇摆不稳等感觉，是神经内科及耳鼻喉科常见的疾病谱，相对于良性阵发性位置性眩晕和梅尼埃病等疾病引起的眩晕症状，后循环缺血应归在恶性眩晕中，这类眩晕可能会是危及生命或严重致残的眩晕，因此在临床中需要快速准确的将其区分开来。本研究回顾性的分析了67例眩晕患者的听觉诱发电位（BAEP）、瞬目反射组合（BR）、前庭肌诱发反应（VEMP）结果，分析各种电生理检查在后循环缺血、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病三类疾病中的阳性率、敏感性。期冀对眩晕的鉴别有指导意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

患者来源于航空总医院2016-01—2016-07门诊及病房收治的以眩晕为主要表现的首次发病的患者67例，其中女36例，男31例，年龄22-72岁平均年龄（35.5±8.5）岁，病程2天-32天平均病程（5.6± 3.1）天。根据相关诊断标准[1-3]，临床确诊后循环缺血32例，良性阵发性位置性眩晕20例，梅尼埃病15例。均可排除颅内及桥小脑角肿瘤。

1.2 检查方法

所有患者均行听觉诱发电位（BAEP）、瞬目反射（BR）、前庭肌诱发电位反应（VEMP）检查。

1.2.1 BAEP检查

采用Niccolet肌电诱发电位仪进行检测。被检查者取平卧位,使用盘状氯化银电极。记录电极置于头顶中央,参考电极在两耳垂,前额正中接地。皮肤电极阻抗正常范围,刺激声为短声,刺激频率10次/ s,刺激强度85dBnHL,滤波带宽100～3 000 Hz,叠加1000次,扫描时间10 ms。对侧耳以白噪声掩蔽,左右侧分别检测。

BAEP符合以下任一项者为异常:①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波峰潜伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ峰间期大于对照组的(X±2.5)s;②Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波任一波消失;③Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ大于1;④两耳间波峰潜伏期和峰间期之差大于0.4ms。（5）同侧Ⅰ/Ⅴ波波幅比大于2。

1.2.2 BR检查

采用Niccolet肌电诱发电位仪进行检测。被检查者取平卧位,眼微睁或微闭。记录用皮肤电极放在眼轮匝肌上部外侧缘,双侧对称,同时记录,参考电极置于鼻骨两侧,前额正中接地,刺激电极置于眶上孔部位以刺激眶上神经,阳极放在其上方2cm处。刺激方波间隔0.1～1.0ms,频率0.5～2.0Hz,时限0.1～0.2ms,电压100～300V。渐增刺激量,至适量大小反应为止。左右侧分别刺激,强度相同,间隔7～10s。

BR:各均值超出参照值x+2.5s者;各波绝对值正常但双侧差均值大于参照x+2.5s者;R1、R2、R2，消失或一侧波幅低于对侧1/2者,均为异常。

1.2.3 VEMP检查

受试者坐位,双侧胸锁乳突肌中点表面放置记录电极,胸骨上端放置参考电极，前额正中接地。测试时嘱受试者头部向一侧扭动，激活胸锁乳突肌,使其保持一定时间的强直收缩状态。记录频率500Hz处短纯音诱发出的VEMP。强度95dBnHL，刺激率5/s,带通滤波的范围是0.01～2.00 kHz,叠加100次。

VEMP异常标准：波形消失；P13和或N23潜伏期参考相关文献病结合本实验室结果[4]，P13潜伏期＞17.3ms，N23潜伏期＞24.6ms定为潜伏期延长。

1.3 统计学方法

采用SPSS15.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±s标准差表示，计量资料采用fisher确切概率法χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眩晕患者BAEP、BR、VEMP检测结果

对PCI、BPPV、MD组患者均行BAEP、BR病人、VEMP三种检查,统计其阳性和阴性个数，具体见表1。

对于BAEP检查，PCI组及MD组阳性检出率均与BPPV组比较有明显统计学差异（P＜0.01）,但PCI组与MD组间无统计学差异（P＞0.05）。

表1 眩晕患者BAEP、BR、VEMP检测结果Table 1 Detection results of BAEP,BR and VEMP in patients with vertigo

对于BR检查，PCI组与BPPV组、MD组阳性检查率比较有明显统计学差异（P＜0.05），但BPPV组与MD组间无统计学差异（P＞0.05）。

对于VEMP检查，BPPV组、MD组与PCI阳性检出率比较有明显统计学差异，但BPPV组与MD组间无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 BAEP、BR、VEMP三种检测方法的灵敏度和漏诊率

三组患者分别计算BAEP、BR、VEMP的检出灵敏度和漏诊率，对检出患者数为0的方法说明此种方法不适合该类疾病，故未做相关统计，研究发现对于检出PCI灵敏度最高的检查是BR，对于检出BPPV灵敏度较高的检查是VEMP，对于检出MD，BAEP与VEMP有相似的灵敏度。具体相见表2。

3 讨论

眩晕是神经内科、耳鼻喉科门诊非常常见的疾病谱，代表性的疾病分别有后循环缺血、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病等等。严重的后循环缺血可以昏迷、甚至呼吸心跳骤停从而危及生命，而梅尼埃病长期反复发作也会引起听力明显受损的致残状况，所以早期识别显得尤为重要。三种疾病的治疗方法和预后完全不一样，通常可以通过临床表现、神经系统及耳科查体、既往病史等鉴别开来。但是一些不典型病例，如后循环缺血也可以有耳鸣、听力下降表现，早期的梅尼埃病听力受损并不明显，医生鉴别就比较困难，作为临床检查的延伸，神经电生理检查可以发现临床和临床下的病变，做为辅助手段将后循环缺血、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病较好的鉴别开来。

回顾性的分析了67例分别诊断为后循环缺血、梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕的患者，这些患者均同时行脑干听觉诱发电位、瞬目反射及前庭肌诱发电位反应，通过对神经电生理资料分析发现：（1）BAEP有助于将前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕鉴别开来。（2）BR对前庭中枢性眩晕中有较高的阳性率，是BAEP的很好的补充。（3）VEMP对发现前庭周围性眩晕有帮助。

脑干听觉诱发电位是一种客观的电反应测听法，反映的是脑干听觉传导通路的功能。脑干听觉诱发电位有三个主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波分别代表听神经、脑桥下段、脑干下段的电活动。它既可以反应前庭耳蜗周围段的病变，又可以反应前庭耳蜗中枢段的病变。基底动脉在行程中发出许多分支，主要供应内耳、脑干及小脑等部位，当其供血不足时，使耳蜗神经、前庭神经及脑干中枢神经的供血发生障碍，造成听觉传导通路受损，所以脑干听觉诱发电位出现异常表现,发现BAEP在后循环缺血中的阳性率达62.5%，主要表现为Ⅴ波低平及Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ大于1。脑干听觉诱发电位能敏感地反映脑干神经元因供血异常所造成的变化，对后循环脑缺血的诊断及病情动态判断具有重要的参考价值[5-6]。在梅尼埃病中的阳性率达60%，主要表现为Ⅰ波分化差或波形消失，提示在患者临床无明显听力下降的早期即可发现存在临床下的耳蜗听神经病变。

瞬目反射是一种脑干反射，指刺激一侧三叉神经时，在同侧眼轮匝肌引出潜伏期短，波形简单的R1波，双侧刺激引出潜伏期较长，波形相对复杂的R2波。R1是一种少突触反射，其通路为三叉神经-三叉主核-面神经核-面神经；R2为一多突触反射活动，且广泛分布于延髓外侧和桥脑。我们研究发现在后循环缺血中BR的阳性率达到68.8%，高于BAEP检出率。这可能与BR反射通路上涉及到的脑干范围较BAEP更广有关。瞬目反射能结合BAEP从电生理角度早期反应脑干的缺血程度，提高后循环脑缺血患者诊断的阳性率。

前庭诱发肌源性电位是用高强度的声刺激在紧张的胸锁乳突肌上记录到的肌电位,近年来被认为是一种能够反映前庭丘脑通路完整性的无创电生理检查,它能比较客观地评价球囊功能。现通过大量的研究已经证实VEMPs起源于球囊,与前庭下神经有关,而与耳蜗无关。目前研究认为VEMPs的传导通路包括球囊斑、前庭下神经、前庭侧核、前庭脊髓束及同侧胸锁乳突肌运动神经元。因此,可以用VEMPs来评价球囊和前庭下神经的功能[7-8]，并且被认为是评价该部位的唯一办法[9]。我们发现VEMP可以发现前庭周围性眩晕[10-11]，尤其是耳石器受损的患者。在BPPV及MD分别有50%和60%的阳性率，但对BPPV和MD很难区分。

表2 BAEP、BR、VEMP三种检测方法的灵敏度和漏诊率Table 2 sensitivity and missed diagnosis rate of three detection methods of VEMP,BR and BAEP

本研究发现BR的敏感性较BAEP稍高，可以发现BAEP阴性的后循环缺血患者，是对VBI诊断的有利的补充[12]。BAEP可以鉴别前庭周围性和中枢性眩晕。对BAEP未见异常的前庭周围性眩晕，VEMP是一个很好的补充，对梅尼埃病早期未听力受损状态及良性阵发性位置性眩晕均有帮助。

研究发现BAEP、BR、VEMP三种电生理检查因其检查针对靶点的不同适合不同的眩晕类型，BAEP对中枢性及周围性眩晕中累及耳蜗听神经的类型有较高的检出率，BR对中枢性眩晕有较高的敏感性，VEMP对眩晕中累及前庭、球囊的部分有较高阳性。但联合使用三种电生理检查方法可以对常见的三种眩晕可以进行很好的鉴别诊断，尤其是BAEP联合瞬目反射可以将后循环缺血这种恶性眩晕与前庭周围性眩晕鉴别开来，是对临床工作的有利的补充。

1 卫旭东.良性阵发性位置性眩晕诊治进展.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30（5）：345-348. Xudong Wei,Progress in diagnosis and treatment of benign paroxys⁃mal positional vertigo.J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2016，30（5）：345-348.

2 刘芳，黄魏宁，贺宇霞.外科综合治疗顽固性梅尼埃病的临床观察.中华耳科学杂志，2014，12（4）：608-612. Liu Fang,Huang Weining,He Yuxia,Long-Term Effecacy of Pro⁃gressive Surgical Treatment forIntractable Meniere’s Disease.Chi⁃nese Journal of Otology,2014，12（4）：608-612.

3 郭琳佳，刘文宏.后循环缺血的研究进展.中华老年心脑血管病杂志，2015，17（12）1332-1335。Linjia Guo,Wenhong Liu.Progress in Posterior circulation ischemia. Chin Geriatr Heart Brain Vessel Dis,2015，17（12）1332-1335。

4 张道宫，樊兆民，于刚，等.梅尼埃病与偏头痛性眩晕的听-前庭功能比较.中华耳科学杂志,2009,7（2）160-164. Daogong ZHANG,Zhaomin FAN,Gang YU et al.Auditory and ves⁃tibular functions in Meniere’s disease and migrainous vertigo.Chi⁃nese Journal of Otology,2009,7（2）160-164.

5 陈丽，杨志敏，张宏程，等．脑干听觉诱发电位在前庭系统眩晕中的临床运用价值．卒中与神经疾病，2013，20（3）:187-188．Li Chen,Zhimin Yang,Hongcheng Zhang.The clinical application value of brainstem auditory evoked potential in vestibular system vertigo.Stroke and Nervous，2013，20（3）:187-188．

6 张开宇，梁守礼，张亚杰，等.脑干听觉诱发电位检查在后循环缺血诊断中的应用.中国医药导报,2014，11(19):78-81。Kaiyu Zhang;Shouli Liang Yajie;Zhang,et al.Application value of the brainstem auditory evoked potential in diagnosing posterior cir⁃culation ischemia.CHINA MEDICAL HERALD,2014，11(19): 78-81

7 谢溯江，郑颖鹃，贾宏博．前庭诱发的肌源性电位新进展.中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9（4）:256-258．Sujiang Xie,Yingjuan Zheng,Hongbo Jia.Progress in Vestibular evoked mypgenic otentials.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngo, 2009，9（4）:256-258．

8 Young，Yi-Ho.Potential application of ocular and cervical vestibu⁃lar-evoked myogenic potentials in Meniere's disease:a review.La⁃ryngoscope 2013,123(2):484-91.

9 吴子明，张素珍.前庭功能检查与选择.中华耳科学杂志，2013，11（3）：397-400. Ziming Wu，Suzhen Zhang.Vestibular function examination and se⁃lection Chinese Journal of Otology,.2013,11（3）:397-400

10 Egami N，Ushio M，Yamasoba T，et al.The diagnostic value of ves⁃tibular evoked myogenic potentials in patients with Meniere's dis⁃ease.Journal of Vestibular Research,2013,23(4):249-257.

11 Stavros K，Eleni G，Dimitra GR，et al，Vestibular evoked myogenic potentials in patients with BPPV.Medical Science Monitor Interna⁃tional Medical Joural of Experiment&clinial Research 2011,17(1): 42-47.

12 林婉挥，黄华品，刘昌云,等.瞬目反射联合脑干听觉诱发电位检查在后循环缺血中的应用.中国老年学杂志，2010，30（5）：1335-1336. Wanhui Lin,Huangpin Huang,Changyun Liu,et al.Blink reflex and brainstem auditory evoked potential examination in Posterior circula⁃tion ischemia.Chinese Journal of Gerontology,2010，30（5）：1335-1336.

Significance of auditory evoked potentials,blink reflex and vestibular evoked myogenic potentials in diagnosis of vertigo

ZHANG Jie,MA Xiuli XING Yan,LI wei-min,QIU Zhi-yong
Department of Neurology,Aviation General Hospital,Peking 100023，China

Objective To investigate the significance of brainstem auditory evoked potentials(BAEP),blink reflex (BR)and vestibular evoked myogenic potentials(VEMP)in the etiological diagnosis of vertigo.Methods Diagnostic data of posterior circulation ischemia(32 cases),benign paroxysmal positional vertigo(20 cases)and Meniere's disease(15 cases)were reviewed.A total of 67 patients with vertigo were examined with BAEP and BR and VEMP.Rates of positive results and sensitivity were calculated.Results The rate of positive results in patients with posterior circulation ischemia (PCI)was 62.5%for BAEPs,68.8%for BR and 0%for VEMP.The rate of positive BAEP or BR results in those with benign paroxysmal positional vertigo(BPPV)was also 0%,with VEMP tested positive in 50%in these patients.In patients with Meniere’s disease(MD),the rate of positive BAEP or VEMP tests was 60%but 0%for BR.When rates of positive BAEPs were compared,there was significant difference between patients with PCI or MD and those with BPPV(P＜0.01), but not between patients with PCI and those with MD(P＞0.05).For BR,the rate of positive results was different between patients with PCI and those with BPPV or MD(P＜0.05),but not between patients with BPPV and those with MD(P＜0.05). For VEMP,positive test rate was different between patients with BPPV or MD and those with PCI,but not between patients with BPPV and those with MD(P＞0.05).Conclusion BAEPs can help distinguish between peripheral vestibular vertigo and central vertigo.BR test is more likely to be positive in central vertigo,and can be a good supplement to BAEPs.VEMP is helpful in identifying peripheral vestibular vertigo.The three electrophysiological tests can complement each other to improve diagnostic accuracy.

Auditory evoked potentials;Blink reflex;Vestibular evoked myogenic potentials;Vertigo

R741.044

A

1672-2922（2016）04-495-4

2016-8-5）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.013

张洁，副主任医师，博士，研究方向：眩晕、神经肌肉病、神经变性病临床和基础研究及神经电生理评定

邢岩，Email：drxingyan@163.com