申卫东 朱承坡 于飞 袁虎 雷磊 刘穹 王洪田 陈雷 杨仕明

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

·疑难病例讨论·

额部胀痛2月，鼻出血5天

申卫东 朱承坡 于飞 袁虎 雷磊 刘穹 王洪田 陈雷 杨仕明

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

鼻腔鼻窦恶性肿瘤；肾细胞癌；转移性肾细胞癌；Batson静脉丛（椎静脉丛）；分子耙向治疗；血管生成抑制剂

sinonasal malignancies;Renal Cell Cancer;Metastatic renal cell carcinoma;Batson venous plexus;molecular targeted therapy;Angiogenesis inhibitors

【简要病史】

患者樊先生，65岁，以“右额部胀痛2月，鼻出血5天”主诉入院。

患者2月前无明显诱因出现右额部疼痛伴脓涕，5天前到山西运城一家医院门诊行“右鼻腔肿物活检术”，术后发生鼻腔剧烈出血而行“后鼻孔填塞”并收入院。1天前取出填塞物后再次发生大出血，行鼻腔填塞后转诊我院，急诊以“鼻出血、鼻腔鼻窦占位（血管瘤？右）”之诊断收入院。患者入院时精神状态欠佳，一般情况差，嗜睡。右眼视力差20年，病因不详。1年前曾在当地医院行“右肾切除术”，术后病理学诊断不详。入院后查体：神志清醒，查体合作。右眼视力仅有光感，眼球运动正常，眼球无明显突出。右鼻腔填塞，少量血涕，右侧额部略隆起，可触及血管波动。

【初步诊断】

鼻出血、鼻腔鼻窦占位（血管瘤？右）

【影像学及其它检查的解读】

本例患者术前的影像学及术后外观像如图1a-1f所示：片示病变累及右侧眼眶、鼻腔、额窦、筛窦等处，强化明显。

图1 a-f患者术前的影像学资料和手术的切口。图1a-1b、（颅底CT）显示右侧筛窦、额窦内可见软组织密度增高影，向下侵入右侧鼻腔，上颌窦内侧壁、眼眶内侧壁可见骨质吸收明显，额窦窦壁骨质明显破坏，增强扫描明显强化。图1c-1e（轴位及矢状位颅脑MR）显示右侧鼻腔鼻腔、筛窦及额窦分叶异常信号，明显强化；图1f、右侧鼻外额窦入路的皮肤切口。

腹部B超：1、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见异常；2、右肾切除术后。

【诊断与鉴别诊断】

本例的特点：1、老年男性、病情逐渐发展；2、主要症状：右额部胀痛2月，门诊鼻腔活检术后反复出血5天；3、病史特点：1年前曾在当地医院行“右肾切除术”，术后病理不详；4、此次院外鼻腔活检病理学诊断：（鼻腔）血管瘤样增生；5、影像学提示：右侧筛窦、额窦内可见软组织密度增高影，伴骨质破坏。

本例病人因“鼻腔鼻窦肿物”活检后大出血而就诊，虽然外院病理学检查提示“血管瘤样增生”，但结合患者“肾脏”切除的手术史和影像学提示“恶性病变”的可能，本病术前首先应该区分是额窦的良性肿瘤还是恶性肿瘤；如果为恶性肿瘤，应该鉴别为原发性还是继发性的恶性肿瘤，如果怀疑为转移性肿瘤，术前应该进行系统检查、明确原发灶的部位。

【治疗】（手术及围手术期处理）

根据病情发展和影像学检查，本例需要手术止血并明确诊断。患者术前输血、纠正电解质紊乱等，一般情况稳定后，在电视内镜联合鼻外额窦入路行右侧鼻腔鼻窦颅底肿物切除术，术中见右侧中鼻道前端暗红色新生物，表面光滑，触之易出血。肿瘤来自额筛隐窝，向后压迫前组筛窦，切除肿物后见筛泡粘膜光滑。因出血剧烈，内镜下暴露额窦肿瘤困难，故行右侧眉弓内侧入路进入额窦。剥离骨膜见右侧额窦前壁内下方有一骨质破坏区，窦腔内充满暗红色肿瘤，额窦后壁骨质破坏约2cmx2cm大小，硬脑膜暴露，表面不光滑。快速切除额窦内的肿瘤，额窦窦腔明显扩大。切除肿瘤后止血纱布、明胶海绵、碘仿纱条填塞额、筛窦，另一端自鼻腔引出。手术中出血约5000毫升，术中输入血浆7U，浓缩红细胞7U，血小板2U。患者术后第九天切口拆线、拔出鼻腔、鼻窦纱条，无出血，顺利出院。

术中快速冰冻病理学检查报告：（右侧额窦肿物）短梭及小圆细胞肿瘤，考虑为间叶来源的肿瘤，不除外血管源性，待石蜡及免疫组化进一步明确诊断。

术后病理学检查：（右侧额窦肿物）透明细胞肿瘤，呈巢状排列，免疫组化染色显示肿瘤细胞：CD10(++)，CD31(-)，CD34(-)，Ki-67(+＜10%)，S-100(-)，Vimentin (+)，CK(+)，结合病史，符合“转移性肾透明细胞癌”。

【最后诊断】

1、肾透明细胞癌右侧鼻腔、鼻窦转移；2、肾癌肾脏切除术后。

【预后和随访】

2016年5月最后一次电话随访，患者一般情况良好，术后坚持定期复查，原发部位或鼻窦没有肿瘤复发征像。

【该病例的诊疗上的经验教训、启示】

本例的诊疗过程说明一下几点的重要性：1、与其它肿瘤的鉴别诊断。肾癌发生鼻窦转移罕见，但鼻腔鼻窦转移癌中，肾脏是最常见的来源；2、应该预估到术中会发生严重出血；术前栓塞的重要性；3、细针穿刺和冰冻快速切片在诊断上的意义远不如常规的石蜡切片；4、对减轻疼痛、控制出血和提高生存率来说，手术切除仍然是最好的办法；5、对于无法切除的肿瘤，耳鼻喉科医生应该更新知识，跟上转移性肾细胞癌治疗的最新进展，为患者提供最新的治疗选择。

本例术中出血达5000ml，与术式选择与操作程序安排不当有关。以额窦充填为特征的实体性病变（非囊性）是不可能通过鼻内镜完全切除的。结合本例患者，术前应该预估到内窥镜下处理的难度，先行右侧眉弓内弧形切口的开放手术，打开额窦前下壁、充分显露肿瘤再行切除。肿瘤切除后可在鼻内镜辅助下鼻腔有无肿瘤残留，并重建额窦的引流通道。

【相关知识及文献总结】

原发性鼻窦肿瘤少见，占全身恶性肿瘤不到1%，头颈肿瘤的3%[1]，但在亚洲某些地区，却是仅次于鼻咽癌的头颈部肿瘤，通常发生在45-85岁的中老年人。

鼻腔鼻窦的各种组织病理成份，包括鼻窦粘膜、小涎腺、神经和淋巴组织。55%的鼻窦肿瘤为癌，其中鳞癌是鼻腔或上颌窦最常见的病理类型，约占上颌窦癌的60%～80%，但筛窦和鼻上穹窿（superior nasal vault）多为囊腺癌，粘膜黑色素瘤通常起源于鼻腔，尤其是鼻腔外侧壁和下鼻甲。传统上认为鼻腔鼻窦肿瘤与镍、锯末和烟草的暴露有关，但是在大部分病人身上都无法确认，近年来的报道提示HPV与部分鼻腔鼻窦肿瘤的发生有关。

鼻腔-鼻窦的转移癌更为少见，只占到鼻窦新生物的0.25-5%，目前的报道多为零星的个案报道，并且以肾脏肿瘤居多。鼻腔鼻窦转移通常发生在50-70岁的年龄组，是原发肿瘤进展的表现，并且多转移至上颌窦。鼻腔鼻窦转移瘤的症状决定于病变的部位，出血、鼻漏、颊部痛和鼻阻是最常见的症状，转移至蝶窦还可以引起II、III、IV、V、VI脑神经麻痹。因为血供丰富，超过70%的鼻腔鼻窦转移性肾细胞癌的主要症状是鼻出血。

2001年，Prescher和Brors复习123篇有关鼻腔及鼻窦转移癌的文献，共涉及169个病例，其中肾癌67例，是最常转移到鼻窦的肿瘤，其次是支气管来源的肿瘤（15例），甲状腺癌、乳腺癌和前列腺癌分别有13、14和12例。鼻窦受累按递减的顺序依次为：上颌窦（55例）、蝶窦（37例）、筛窦（23例）、额窦（15例），在38例广泛转移的病例，侵犯2个或2个以上的鼻窦[2]。但另一组来自亚洲17例鼻腔鼻窦转移瘤的报道显示台湾地区原发部位分别是胃肠道（30%）、肝脏（18%）、肾脏18%）、乳腺（18%）、甲状腺（12%）和肺部（6%）。这些数据的差异可能反映了不同地区肿瘤发病率的不同[3]。鼻腔鼻窦区转移性恶性肿瘤的原发部位（见表1）。

文献中提到转移至鼻腔鼻窦的肿瘤还有结肠癌、肝癌和恶性黑素瘤。因为罕见，大部分鼻腔鼻窦的转移癌都被延迟诊断，确诊多是依靠术后病理学，正确的诊断还有赖于转移瘤与原发病的病理学比较。

肾细胞癌来源于肾上皮组织，占全部肾肿瘤的85%。根据病理类型可分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、混合型腺癌、乳头状腺癌、集合管癌、肉瘤样肾癌，其中透明细胞癌最多见（71.9%），肾透明细胞癌是肾癌中一种恶性程度较低的肿瘤，多发生于30～60岁的男性。

肾细胞癌约25-30%的患者初诊时已经出现周围侵犯或远处转移，而局限性病变接受根治手术的患者有1/3术后发生局部复发或远处转移，亦可见在肾切除术后较长时间才发生的病例。出现转移的患者中位生存期仅为13个月，5年生存率＜10%。肾细胞癌的转移除向周围邻近组织浸润和淋巴管转移外，血管转移极为重要。最早的转移部位为肺（65%）、其次为骨（40%）、肝（40%）、脑等器官。约15%的肾癌转移至头颈部，尤其是鼻腔-鼻窦。肾透明细胞癌的鼻窦转移最常见的症状是不同程度的鼻出血，这与肿瘤的血运丰富有关。

Batson于1940年提出了肿瘤转移至鼻腔-鼻窦的可能机制：肾癌发生鼻腔鼻窦转移的可能机理是相互联系的脊柱静脉丛间没有静脉瓣，腹腔内的转移灶可以绕过心肺循环直接和头颈部的静脉系统沟通，这样椎静脉就可以向上与翼丛、海绵窦及咽丛的上部交通，尤其是胸内压或腹腔内压增高时，为肾脏肿瘤转移至鼻窦提供了通道[6]。有关Batson静脉丛的介绍详见本书病例11：“眩晕2年，右侧肢体、面部麻木半年”。

发生鼻腔及鼻窦的转移是肾癌进展的表现，并且转移性肾癌对放、化疗均不敏感，所以放化疗不作为常规的辅助治疗，但靶向治疗药物在转移性肾癌的治疗中取得了一定效果。

美国国立综合癌症网络（National Comprehen⁃sive Cancer Network，NCCN）的《肾癌临床实践指南》（2011版）对转移性或不可切除的透明细胞为主型肾细胞癌（Clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）的一线治疗及转移性或不可切除的透明细胞为主型肾细胞癌的后续治疗给出了建议，肾透明细胞癌鼻窦转移的治疗也可以参照该指南。目前NCCN指南推荐的转移性或不可切除ccRCC的一线治疗包括：舒尼替尼、或帕唑帕尼、或贝伐珠单抗+干扰素(1类推荐)；高剂量IL-2和索拉非尼（针对选择性患者，2A类推荐）；替西罗莫司(对于高危患者为1类推荐；对于其它患者为2B类推荐)。（http://www,nccn.org）

对临床上怀疑为恶性肿瘤的鼻腔-鼻窦肿瘤，应该详细询问病史，尤其是肿瘤的患病史和手术史，术前进行必要的肺部及肝、脾和肾的辅助检查，以排除继发性转移瘤的可能。

鉴于肾透明细胞癌恶性程度较低和靶向治疗的进展，对鼻腔鼻窦的局部转移灶，应选择手术治疗，这样才能缓解症状、控制鼻出血，同时延长患者的生命。手术切除中肿瘤往往出血迅猛，术前行血管造影、介入栓塞可以减少术中出血。根据肿瘤的部位和大小，往往需要采用内镜结合开放手术的方法才有可能完整切除肿瘤。

表1 肿瘤的原发部位

【问 题】

1.肾癌转移至鼻腔-鼻窦的可能机制（Batson，1940）：（）

A.脊柱静脉丛间没有静脉瓣；

B.腹腔内的转移灶可以绕过心肺循环直接和头颈部的静脉系统沟通；

C.椎静脉就可以向上与翼丛、海绵窦及咽丛的上部交通；

D.尤其是胸内压或腹腔内压增高时，为肾脏肿瘤转移至鼻窦提供了通道。

2.肾透明细胞癌的鼻窦转移在临床上最常见的症状是:（）

A.不同程度的头痛；

B.不同程度的鼻出血；

C.颊部疼痛；

D.鼻阻。

3.肾癌鼻腔及鼻窦的治疗原则是：（）

A.同步放化疗；

B.靶向药物治疗；

C.手术切除；

D.姑息性切除。

4.鼻腔鼻窦转移癌中，最常见的是（）

A.肾脏；

B.呼吸道；

C.甲状腺；

D.消化道。

1 Dulguerov P1,Jacobsen MS,Allal AS,et al.Nasal and paranasal si⁃nus carcinoma:are we making progress?A series of 220 patients and a systematic review.Cancer.2001,15;92(12):3012-29.

2 Prescher A,Brors D.Metastases to the paranasal sinuses:case report and review of the literature.Laryngorhinootologie.2001 Oct;80(10): 583-94.

3 Huang HH,Fang TJ,Chang PH,et al.Sinonasal metastatic tumors in Taiwan.Chang Gung Med J.2008 Sep-Oct;31(5):457-62.

4 Bernstein JM,Montgomery WW,Balogh K Jr.Metastatic tumors to themaxilla,nose and paranasal sinuses.Laryngoscope 1966;76: 621-50.

5 Friedmann I,Osborn DA.Metastatic tumours in the ear,nose and throat region.J Laryngol Otol 1965;79:576-91.

6 Batson OV.The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases.Ann Surg.1940 Jul;112(1):138-49.

R764

A

1672-2922（2016）04-554-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.026

申卫东，博士，副主任医师，研究方向：侧颅底、耳及耳神经外科；耳鸣及听觉认知研究。

杨仕明，Email:yangsm301@263.com