马彩艳　旭峰　张田杰　张伟　李小玲　谢培怡

心律平的不良反应分析

马彩艳旭峰张田杰张伟李小玲谢培怡

心律平又名盐酸丙酚酮、普洛帕酮，是Ic类抗心律失常药物,具有较强的钠拮抗（Ⅰ类）、钙拮抗（Ⅳ类）以及较弱的β受体阻滞（Ⅱ类）作用。普遍认为该药具有不良反应少、广谱高效的特点。但随着临床上广泛使用，发现该药存在诸多注意事项。心律平在本院主要用于室上性心律失常的治疗，收到了良好效果，但在应用过程中也发现一些不良反应病例，现将典型病例报道如下。

例1患者男性，25岁。因“反复胸闷、心悸10年，再发半天”入院。既往有室上性心动过速病史10年。每年发作1～2次，近3年发作次数增多，每年7～8次。每次发作均于急诊静脉推注心律平35～70mg，症状能缓解。患者近1周有感冒、发热病史。本次发作时的心电图见图1，于急诊静脉推注心律平15mg时患者突感头晕，随之抽搐，意识丧失，心音消失，除颤仪提示心室颤动（图2），予除颤和心肺复苏抢救成功。患者由急诊收入病房，体检：脉搏56次/ min，血压98/60 mmHg，神志清，精神软，口唇发绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗糙，右下可闻及湿啰音，心界不大，心率56次/min，心音低钝，律不齐，未闻及病理性杂音。心电图检查示二度Ⅰ型窦房传导阻滞；门冬氨酸氨基转移酶（AST）61U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）50U/L，乳酸脱氢酶（LDH）282U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.55μg/L；血钠135mmol/L，血氯97 mmol/L，血钾3.3 mmol/L；柯萨奇病毒IgM阳性，腺病毒IgM阳性；超声心动图示左心室增大、室壁运动减低。入院诊断：阵发性室上性心动过速，病毒性心肌炎，二度Ⅰ型窦房传导阻滞。经积极治疗后患者恢复窦性心律、心肌酶正常出院。半年后行射频导管消融治疗阵发性室上性心动过速。随访1年，心电图提示窦性心律，未见明显异常。

图1　患者室上性心动过速发作时的心电图。

例2患者男性，65岁。因“反复心悸半年，再发半天”入院。既往体健。动态心电图提示频发房性期前收缩。超声心动图提示左心室舒张功能轻度下降。予心律平150mg，3次/d。口服2d，患者出现头晕、感觉异常和手指震颤等。停药2d后，上述症状缓解。

例3患者男性，43岁。因“反复心悸3年，再发1h”入院。既往有阵发性室上性心动过速病史3年。患者每年发作1～2次，恶心反射后能缓解，1个月前症状再发，急诊静脉推注心律平35mg后症状缓解。本次发作，患者于急诊静脉推注心律平70mg，用药后阵发性室上性心动过速发作终止，但50min后出现肉眼血尿，尿常规检查：红细胞（＋＋＋）。泌尿系统B超未见明显异常。予静脉补液，嘱患者适量饮水，留观。尿色逐渐变浅，2d后尿色完全正常，尿常规检查也恢复正常。

图2　患者发生心室颤动时除颤仪显示的心电图。

例4患者男性，57岁。因“心悸半小时”入院。入院体检：体温36.5℃，脉搏170次/min，呼吸22次/min，血压110/60mmhg，神清，口唇发绀，颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，心界不大，心率170次/min，律齐,心音中等，无杂音。心电图检查示室上性心动过速170次/min，心电轴右偏。超声心动图提示左心室舒张功能轻度下降。予心律平70mg溶于20ml葡萄糖液中缓慢推注，约静脉推注10ml时患者突然呼吸急促，躁动不安。体检：双肺布满哮鸣音，双下肺未闻及细湿啰音。心电监测提示：心率70次/min，可见窦性P波。停用心律平，予甲基强的松龙40mg静脉推注，氨茶碱微泵维持。3min后上述症状缓解。追问病史，患者既往有哮喘病史。

讨论本文例1患者在急诊静脉推注心律平15mg时患者突感头晕，随之抽搐，意识丧失，心音消失，推测心律平致心跳骤停的原因可能为[1-2]：（1）患者原有窦房结病变，应用心律平，产生了对窦房结的抑制作用而致心跳骤停。故提醒在使用心律平时静脉注射时间应＞5min，并要在心电监测下使用。应详细询问病史、仔细体检，如发现心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、心肌病、病态窦房结综合征等，在抢救时应尽可能选用较安全的措施，如食管调搏或Ⅱ类或Ⅲ类抗心律失常药物，尽可能避免使用Ⅰ类抗心律失常药物，尤其是Ic类心律平。特别是心律失常伴有下列情况之一者：严重器质性心脏病、左心室射血分数＜40％、血流动力学障碍、心动过缓、高度房室传导阻滞，使用心律平时要慎之又慎。如不得已又必须使用时应在心电监测下，小剂量缓慢静脉注射，以保安全[1-3]。（2）心律平静脉推注速度过快，浓度过高会对心脏传导系统有抑制作用，各部位自律性降低，心脏传导系统处于短暂休克状态，上位起搏点不能有效发放冲动，心室内形成多个折返环而致室性心动过速及心室颤动。心律平可抑制窦房结功能，使窦房结节律在心动过速终止时不能迅速建立。

例2患者在口服心律平后出现头晕、感觉异常和手指震颤等。有文献报道，在心律平血药浓度＞2ng/（ml·mg）的弱代谢组中，中枢神经系统不良反应较多，提示与剂量有关[3]。

例3患者急诊静脉推注心律平后引发血尿，可能机制有以下几方面：（1）直接毒性作用，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、镇痛药物及某些抗肿瘤药物所引起的血尿；（2）梗阻性肾病变，如磺胺类药物、甲氨蝶呤等；（3）高渗性损伤，如葡萄糖、甘露醇及低分子右旋糖酐等；（4）肾血管收缩，如两性霉素B和非甾体类抗炎药物，可引起肾血管收缩，使肾血流量减少，导致肾髓质坏死，引发血尿。此外许多药物还可以通过变态反应，由免疫性损伤而影响肾脏造成血尿，如磺胺、青霉素等。临床应用的心律平为等渗液，且尚未发现文献报道其有血管收缩作用以及易在体内形成结晶的特点，所以通过机制（2）～（4）引发血尿的可能性不大；如果是通过直接毒性作用，通常与药物剂量有关，且在用药一段时间后发生血尿。故推测患者出现血尿可能与变态反应有关。其依据为∶尿常规可见红细胞（+++），但肾功能正常，停用后血尿消失。患者心律失常并非初次发病，以往曾经接受过心律平治疗，再次用药时有可能加重变态反应，产生临床症状[4]。

例4患者静脉推注心律平时突然呼吸急促，躁动不安。体检：双肺布满哮鸣音，双下肺未闻及细湿啰音。对于该患者，临床医师忽视了患者既往有哮喘病史及心律平有β受体阻断作用，使用心律平后患者出现呼吸道症状。因此对哮喘患者应慎用心律平。

心律平的不良反应可以分为两大方面：（1）心血管方面：主要表现为加重心力衰竭和延缓传导，有时还会引起收缩压降低以及产生促心律失常作用；（2）心脏以外的不良反应：主要是胃肠道及神经系统的反应，表现为口干、舌唇麻木、头晕、头痛、恶心、呕吐、便秘、味觉和嗅觉改变、偶有视力模糊、共济失调、遗忘、精神错乱等，在减量和停药后消失[1-2]。

根据文献报告并结合临床分析，我们认为心律平疗效好，不良反应相对较少，对一般患者安全范围较大，但对有左心室功能不全者，并非安全。对高龄患者应用心律平时应全面考虑其不良反应。任何抗心律失常药物在治疗心律失常的同时也有潜在的致心律失常作用。应用心律平同时要考虑到其不良反应，应加强心电监测，密切观察病情，及时采取积极有效的抢救措施；对发作时出现心绞痛、心功能不全、晕厥或休克等严重症状或应用药物治疗仍不能终止室上性心动过速的患者，应立即行电复律治疗。

[1]郭素箴,王彦欧,卢成志.心律平静脉注射与顿服转复房颤疗效比较[J].天津医药,2012,40（12）∶1265-1266.

[2]张军.心律平与异搏定治疗阵发性室上性心动过速的临床分析[J].天津医药,2010,18（5）∶1265-1266.

[3]孙健玲,李赞,郭继鸿.心律平的毒副作用[J].中国现代医药杂志, 2008,10（9）∶137-139.

[4]陈牧雷，何奇明.静脉注射心律平引发血尿4例的报告[J].中国医药导刊,2006,8（6）∶441-442.

[5]马常富.普罗帕酮治疗50例心律失常时不良反应的临床观察[J].中国社区医师,2012,14（327）∶153-154.

[6]杜方民，厉伟民.心律平治疗室性心律失常74例疗效观察[J].浙江医学,1998,20（10）∶638-639.

（本文编辑：马雯娜）

310012浙江省立同德医院心血管科

马彩艳，E-mail：mcy-wj@163.com

（2016-01-12）