汤永国　康君芳　张雪君　孔德权　张瑜　竺辉

[摘要]目的 观察尤瑞克林对急性分水岭脑梗死的疗效及近期预后的影响。方法

选择分水岭脑梗死患者60例，随机分为两组：尤瑞克林治疗组30例和对照组30例。两组均给予抗血小板聚集、稳定斑块、调控血压、改善微循环及保护脑细胞等基础治疗，治疗组在此基础上加用尤瑞克林0.14PNA微泵静注每日1次。治疗前后运用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能缺损评定。并观察90天改良Rankin评分变化。结果 两组治疗后NIHSS评分较治疗前明显降低，治疗组NIHSS评分明显低于对照组（P<0.05）。治疗组90天预后良好比例高于对照组（P<0.05）。结论尤瑞克林治疗急性分水岭脑梗死安全有效，可明显改善近期预后。

[关键词]尤瑞克林；分水岭脑梗死；预后

中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）05-0375-03

分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction，CWI）是神经内科常见的缺血性脑血管病的类型，也有学者称为边缘带（border zone）脑梗死，是由相邻脑血管供血交界区域或分水岭区局部缺血和（或）梗死所致。本病的发病机制学说中，以脑低灌注和微栓塞最受推崇。早期合理的治疗可获得良好的效果，本研究在常规治疗的基础上加用尤瑞克林治疗急性分水岭脑梗死，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：收集2015年6月至2016年3月在本院神经内科住院治疗的分水岭脑梗死患者60例，随机分为两组，治疗组30例，男17例，女13例，年龄56～83岁，平均（68.33±11.28）岁，其中皮质前型8例，皮质后型17例，皮质下型气例。对照组30例，男16例，女14例，年龄52～85岁，平均（71.97±10.62）岁，其中皮质前型9例，皮质后型1 d例，皮质下型7例。入组标准：均符合中华医学会第四次全国脑血管病会议中脑梗死诊断标准，并经头颅磁共振成像（MRI+MRA+DWI）、CT血管造影（CTA）证实为CWI，发病超过4.5小时并且在48小时以内，错过溶栓时间窗，美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Health strokescale，NIHSS）评分在4～24分，无潜在出血风险，并排除脑出血、心房颤动、严重心肝肾功能不全、妊娠及药物过敏者。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义，有可比性（均p、0.05）。本研究经本院伦理委员会批准，所有思者均签署知情同意书。

1.2方法：两组均常规给予：①抗血小板聚集，阿司匹林肠溶片200mg/d，服2周，后改为100mg/d长期服用；②稳定斑块：阿托伐他汀片20mg/d长期服用；③调控血压，血压较低者适当扩容，高血压患者在发病2周后控制血压≤140/90mmHg，开始治疗的2周内禁用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类降压药。治疗组在此常规治疗基础上加用尤瑞克林（广东天普生化医药股份有限公司生产）0.15PNA单位+0.9%氯化钠注射液50ml中微泵静注1次/天（速度25ml/h），疗程均为14天。治疗期间监测血压，治疗前后监测血尿常规，肝、肾功能，凝血时间，血糖、血脂、心电图及不良反应。在上述治疗的基础上，根据需要辅以降颅压、降糖、抗感染等药物。两组辅助及康复治疗相同。均未使用其他抗血小板、抗凝、降纤药。

1.3观察指标与疗效评价标准：使用NTHSS评定神经功能缺损的程度，分别记录入院时、30天、90天的评分。90天神经功能结局运用改良Rankin量表（mRS）评分进行评定。分为无障碍（0.1分）、轻度障碍（2.3分）、严重障碍（4.5分）和死亡（6分）等4个等级；其中mRS评分≤2分定义为预后良好，评分>2分定义为预后不良。

1.4统计学处理：所有数据采用SPSS20.0统计软件完成，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用，X²检验，p<0.05气为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后NIHSS评分及90天神经功能结局mRS评分比较：治疗前两组间NIHSS评分比较差异无统计学意义，治疗后治疗组和对照组NIHSS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组NIHSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

90天神经功能结局mRS评分治疗组预后良好比例显著高于对照组，见表2。

2.2不良反应：观察期间两组患者的血常规、尿常规、大便隐血、凝血功能、肝肾功能、心电图等均未发现有临床意义的变化。在此治疗期间无死亡患者，无休克患者及其他严重不良反应发生，血压无明显降低患者。

3讨论

分水岭脑梗死是临床常见，但容易被忽视的缺血性脑血管病类型，约占全部缺血性脑卒中的10%。分水岭区域局部血流动力学紊乱在CWI发生中扮演最重要的作用，大动脉存在严重狭窄（尤其是颈内动脉系统）或出现严重的全身性低血压，更容易发生血流动力学紊乱。当颈动脉严重狭窄或闭塞时，在大脑前动脉与大脑中动脉或大脑中动脉与大脑后动脉供血交界区，虽然能以Willis环及其他动脉的侧支循环建立及开放来维持局部供血，但是这种代偿机制的供血是有限地，而且脑分水岭区域的动脉吻合网较脑内其他区域少，因而该区域抗缺血能力较弱，并且由于距离心脏最远，尤其当血液处于高凝状态，或前、后交通动脉及侧支循环存在先天缺陷，生理性低血压，急剧快速降压，外伤手术出血，血液透析，麻醉药物过量、严重的脱水、腹泻等导致血流动力学快速紊乱的情况下，更容易导致分水岭区域低灌注，进而形成CWI。尤其是存在动脉硬化已致脑灌注不足的老年患者，一旦发生上述情况更容易发生CWI。本研究中共有46例（76.7%）存在颅内外动脉狭窄或者闭塞，其中狭窄程度≥50%患者占76.1%。已有临床研究表明，CWI是脑低灌注和微栓塞共同参与作用的结果。当严重的颈内动脉狭窄或闭塞时，脑灌注压明显下降，导致脑血流的方向和速度改变，使微栓子更容易形成并到达血管分支末梢。微栓子可随血流到达动脉分支末端，分水岭区域的血管分支最容易受到累及，微栓子不易被淤滞的血流所清除，易导致CWI形成。

注射用尤瑞克林为近年来在临床实践中逐渐被医师接受的国家Ⅰ类新药，是从健康男性尿液中提取并精制的糖蛋白，属于丝氨酸蛋白水解酶的一种亚型，能够使激肽原释放具有血管活性的激肽。激肽与其相应受体结合，激活一氧化氮-cGMP和前列腺环素-cAMP等多种信号通路，从而触发广泛的生物学效应，诱导血管内皮生长因子的表达上调，促进新生血管形成，改善局部脑组织血液灌注。在合适剂量时，它具有选择性扩张缺血脑组织的微动脉，提高局部脑血流量，改善脑组织对葡萄糖和氧的摄取能力，达到促进神经功能缺损的恢复和减少缺血脑梗死范围的效果。国内三期临床试验提示尤瑞克林对血栓性脑梗死有较好的疗效，但对缺血性脑卒中的分水岭脑梗死临床亚型疗效是否更具优势未作报道，本研究提示在分水岭脑梗死亚型中，明显降低患者30天及90天的NIHSS评分，改善90天的神经功能结局。这与尤瑞克林选择性扩张缺血脑组织的微动脉，促进分水岭脑梗死区域侧支循环开通，从而改善患者的神经功能有关。本研究显示尤瑞克林可能是一种更符合分水岭脑梗死发病机制的临床用药。在安全性方面，本研究中未出现血压急剧下降患者，可能与我们很好的控制输注速度，治疗期间未与ACEI类药物合用有关，显示其良好的安全性。

综上所述，尤瑞克林能够明显促进急性分水岭脑梗死患者的神经功能恢复，改善患者的近期预后，且不良反应少，值得临床借鉴与推广。