潘丽云叶丽娟李秀梅

PDCA循环模式在消化内镜医院感染控制中的应用

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目的 探讨运用PDCA循环模式在消化内镜医院感染控制中的应用效果。方法 针对消化内镜在医院感染管理中存在的问题，运用PDCA循环法进行分析和质量控制。结果 实施PDCA循环模式预防与控制医院感染后，一次性物品的使用和管理、诊室环境卫生与消毒隔离制度、医疗垃圾分类管理、洗消人员职业防护等评分均比实施前提高，内镜清洗消毒合格率从71.11%提高到92.59%，医务人员的手卫生依从性从51.47%提高到92.87%。结论 PDCA循环模式是科学解决问题的工作方法和工作程序，能有效控制消化内镜医院感染风险，保证护理质量和患者的安全。

PDCA循环；预防与控制；医院感染

医院感染是影响医疗质量的一个重要因素，是评价医疗护理质量和管理水平的一个重要指标。内镜中心是医院感染管理的重点科室之一，随着科学技术的进步和迅速发展，消化内镜介导下的消化系统疾病诊断和治疗已成为目前临床医学不可缺少的重要手段之一，与之相对应的高尖端内镜仪器和治疗附件、一次性用品也应运而生，对内镜中心医院感染管理提出了更高的要求［1-2］。寻求科学有效的管理手段，有效预防和控制院内感染风险，一直是业内关注的热点。PDCA循环［3］是美国管理学家戴明提出，以计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）的程序进行循环管理，由于其运转程序严谨，管理层次多样，被国内外各行业在强化内部管理中证明是一种行之有效的方法，也已经成为风险管理的有效方法。我院在2013年始进行“JCI”标准认证准备工作，在全院范围内开展PDCA管理办法。正是在“JCI”认证办公室及辅导团的指导下，我内镜中心于2013年10月开始运用PDCA管理方法，对医院感染风险进行全程控制，全面监测与持续质量改进，取得满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

我院是一所三级甲等综合性医院，消化内镜中心共设胃肠镜检查室7间，ERCP室1间，清洗消毒室2间，其中自动清洗消毒机6台，日平均检查量达（150.0±22.0）人次，其中治疗量达（10.0±2.0）人次，医生8人，护士10人，洗消人员4人，本科及以上学历4人，副主任护师3人，主管护师2人，护师1人，护士4人，实施PDCA循环模式前后1年我科环境、清洗消毒机数量、每日诊疗量及人员结构等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

护士长组织质控小组对我科2012年9月～2013年9月医院感染管理过程中存在问题进行回顾性分析，将内镜清洗消毒效果监测、一次性物品的使用和管理、诊室环境卫生与消毒隔离制度、医疗垃圾分类管理、洗消人员职业防护和医务人员的手卫生依从性这6个方面纳入研究对象，明确问题及管理目标，并对可能引起缺陷的原因进行分析。针对这些原因，科室质控小组制定了工作计划和活动措施（P阶段），并按照计划措施认真执行（D阶段），定期检查是否达到预期目标（C阶段），最后根据每次检查结果进行总结再优化，以指导今后的工作（A阶段）。同时把A阶段存在的问题转入下一个周期，如此循环呈阶梯式上升，对实施PDCA模式前后的医院感染管理质量进行对照研究。

2　存在问题

2.1内镜清洗消毒合格率不高

每月对人工清洗消毒后处于临用状态的胃镜、肠镜、十二指肠镜及其配件进行生物学监测，消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＜20 cfu/件，不能检出致病菌。2012年9月～2013年9月，共采样45件，合格32件，合格率71.11%。

2.2一次性物品的分类管理欠规范

无菌物品和非无菌物品混放，可重复附件和一次性附件混放，库房未设专人管理，各种附件耗材未设定基数，使用无登记。

2.3各检查室环境卫生和消毒隔离制度执行不严

治疗车和护理台上物品摆放不规范，在检查操作过程中地面有水渍、纸巾、棉签头等，检查结束后未按要求进行终末消毒。

2.4医疗垃圾分类管理不到位

垃圾桶未加盖，医疗垃圾与生活垃圾混放，未及时清理导致垃圾溢出，手套等医疗垃圾扔在垃圾桶外面等。

2.5洗消工作人员职业防护意识薄弱

工作人员在清洗、消毒内镜时，防护措施简单，没有穿戴防渗透围裙，戴防护面罩、目镜等。

2.6医务人员的手卫生依从性低

临床研究证实，洗手是一种经济、简便易行，降低医院感染的手段，但在临床工作中，手卫生执行不易，在对医护人员的调查中发现，手卫生意识、手卫生依从性、洗手规范性均不理想［4］。

3　原因分析

3.1认识不足，重视不够

消化内镜诊治患者多为门诊患者，或术后住院时间短，发生医院感染在医院内不易被发现，医务人员对内镜检查导致疾病传播的意义认识不足，重视不够。

3.2责任心不强，培训不到位

洗消人员流动性大，上岗前培训与考核不到位，工作责任心不强，对自身防护意识薄弱，对内镜清洗不彻底。

3.3内镜配备不足

随着业务的发展，现有的内镜数量配备不足，为了减少患者的等候时间，容易人为地缩短清洗消毒时间，造成消毒不严。

3.4客观因素

医务人员对手卫生认知程度低，医院综合管理控制措施不足，环境和设施配备等客观条件限制是影响手卫生依从性的主要因素［5］。

3.5各项管理制度不健全

在诊室环境及一次性物品管理方面没有健全的管理制度，未制订详细可行的实施细则和考核标准。

4　应对措施

4.1计划阶段（P）

针对医院感染管理过程中存在的问题及薄弱环节，护士长召开科内质控小组会议进行质量分析，制定了相应的计划和实施方案：（1）按《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）要求［6］，加强内镜清洗消毒工作，进行有效的监管。（2） 结合实际，根据“JCI”相关条款，制定和完善各项制度并配套相应的质控标准和考核方法，重点是医院感染管理等核心制度。（3）坚持强化培训与考核，如法律法规，制度职责，职业道德教育，清洗消毒灭菌流程及操作规范，标准预防与职业防护，手卫生知识等。（4）持续开展“6 S”管理活动，使院感工作标准化、规范化、常规化［7］。（5）在迎接职能部门质控检查的同时，安排质控护士每周有针对性的检查并进行分析，护士长随机抽查以了解各项制度执行情况。

4.2实施阶段（D）

采取以下措施：（1）调整岗位职责，明确分工，执行以老带新，一帮一政策，每个护士根据年龄资质及工作经验分别负责1～2项感控指标，量化考核细则及奖惩措施，与绩效奖金挂钩，从环节质量抓起，预防和控制感染风险，保障患者医疗护理安全。（2）加强人员培训，做到人人掌握，统一认识，加强职业责任感。（3）加强环境的管理，按照“6 S”理论和工作方法在现有条件下改造我科的环境，严格分区管理，使各类人员和物品按照设计的通道和流向进行分流，控制交叉感染的风险；各区域无菌物品、一次性附件、可重复使用器械、仪器等按规范固定摆放，定期清点登记，定期擦拭消毒，做到布局合理，管理到位；针对洗消室狭小的空间，将吊柜、壁柜、透明有机玻璃手套盒等钉在墙壁上，收纳手套、纱布等物品，创造良好的工作环境。（4）无菌物品及一次性耗材的管理：建立二级库房，专人管理，一次性耗材管理应严格执行《一次性医疗用品管理制度》，从领用到终末处理，都有可追溯记录［8］。（5）加强对洗消人员的培训，强调流程管理，指派一名护士参与清洗消毒工作，督促、指导洗消人员进行规范性的操作。每月对消毒内镜采样进行微生物学监测，对采样监测结果进行分析总结，及时追踪。（6）院感监控护士对医务人员进行手卫生专项培训，提高手卫生意识，每月对医务人员手卫生依从性进行调查，统计，并及时公布结果，督促整改。

4.3检查阶段（C）

科内院感监控护士及护士长每周进行科内自查；护理部、片区护士长、院感科每月进行重点环节质量考评；科内质控小组每月召开一次院感专题会议，内容为监测不合格情况分析、院感知识培训、持续质量改进、理论知识考核、技术操作考试等。

4.4处理阶段（A）

每周将自查存在问题记录在质控本上，护士长通过晨会或个别指导立即进行整改，每月根据检查结果分析总结后在护理质控会上讨论，对于切实可行的整改方案或工作流程给予肯定并作为新的质控标准来执行，对于仍有缺陷的项目作为下一周期的主要问题来抓，并由此推动下一个循环。

5　评价方法

根据我院护理部、院感部制订的评价考核标准，比较我科实施PDCA循环预防与控制医院感染风险前后1年，在消毒隔离制度、一次性物品分类管理、医疗垃圾分类管理、洗消人员职业防护的质量考核评分。通过定期开展内镜生物学监测，抽查医务人员手卫生依从性，对内镜清洗消毒合格率、医务人员的手卫生依从性进行比较。

表1　PDCA循环管理实施前后各项指标比较（分）

表2　PDCA循环管理实施前后内镜清洗消毒合格率比较 ［n（%）］

表3　PDCA循环管理实施前后医务人员手卫生依从性比较 ［n（%）］

6　统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

7　结果

实施PDCA循环管理后，在消毒隔离制度、一次性物品分类管理、医疗垃圾分类管理、洗消人员职业防护方面评分均高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；内镜清洗消毒合格率、医务人员的手卫生依从性也有显著提高（P＜0.05），见表2，表3。

8　讨论

8.1PDCA循环管理模式增强了护理人员的防范意识

管理工作持续有效的循环进行，院感监控护士或护士长每周总结1次，质控小组每月汇总1次，分析医院感染管理工作中存在的问题，剖析主客观原因，使各级护理人员在思想上高度重视，认识到哪些行为有可能引起院内感染，哪些行为有职业暴露的危险，在行动上能严格要求自己，杜绝不规范或有风险的行为，人人参与风险控制管理。

8.2PDCA循环管理模式提高了护理人员控制医院感染风险的能力

质控小组根据科室存在问题制定整改措施，让各级护理人员人人参与实践过程，好的措施形成新的质量标准和工作流程，规范了控制医院感染风险的专业行为，使护士既是实践者，又是管理者，培养了护士发现问题解决问题的能力。

8.3PDCA循环管理模式有利于内镜中心护理人员的团队建设

循环管理模式从标准的制订、目标的提出到贯彻执行，再到通过检查评价修订计划、标准，都需要全体护士的积极参与，大家在护理工作各环节中互相监督，相互协作，朝着一个共同的目标不断提升，体现了群策群力的团队合作精神，在预防和控制内镜中心院内感染风险方面发挥着重要的作用。

8.4PDCA循环管理模式规范了护理专业行为，提高了护士的整体素质

各种形式与内容的持续教育培训，定期考核，拓宽了知识面，减少了由于知识缺乏和意识淡薄引发的感染风险。护士在消毒隔离、一次性物品管理，医疗垃圾管理，职业防护以及消化内镜清洗消毒、手卫生依从性等专业行为更加规范。

［1］ 王萍，姚礼庆.现代内镜护理学［M］.上海：复旦大学出版社，2011：16.

［2］ 崔顺子.内镜中心医院感染管理现状及监控对策［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1859.

［3］ 王海沙.基于PDCA循环的门诊手术室感染管理［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（15）：3259.

［4］ 宋舸，周建伟，赵丽霞.医务人员手卫生依从性调查［J］.中国感染控制杂志，2014，13（6）：467-468.

［5］ 孙明浩，荆楠，刘云红，等.手卫生用品与手卫生依从性的调查［J］.中国感染控制杂志，2013，12（5）：390-391.

［6］ 蔡文智，智发朝.消化内镜护理及技术［M］.北京：科学出版社，2009：160-165.

［7］ 周丽华，蒋蓉，邓琼，等.PDCA循环模式在消化内镜护理风险控制中的应用［J］.实用医院临床杂志，2013，11（6）：105-106.

［8］ 赵丽霞，殷积美，王晓芬，等. 合理使用一次性物品预防内镜室医院感染［J］. 中华医院感染学杂志，2011，21（1）：521-522.

PDCA Circulation Patterns in the Application of Digestive Endoscopy Hospital Infection Control

PAN Liyun1YE Lijuan2LI Xiumei11 Endoscopy Center，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China，2 Infection Management Department

Objective To explore the use of PDCA circulation pattern in the application of digestive endoscopy hospital infection control effect. Methods Aiming at the existing problem of digestive endoscopy in hospital infection management，using the method of PDCA cycle analysis and quality control. Results After the implementation of PDCA circulation mode to prevent and control hospital infection，the use of disposable goods and environmental health management，consulting room disinfection and isolation system，the classification of the medical waste management，with a decontamination personnel occupational protection score were higher than that of before the implementation，such as cleaning and disinfection of the endoscopic qualified rate increased from 71.11% to 92.59%，the hand hygiene compliance of medical staff from 51.47% to 92.87%. Conclusion PDCA circulation pattern is a scientific working method and working procedure to solve the problem， can effectively control the hospital association infection of digestive endoscopy risk， ensure the quality of care and patient safety.

PDCA cycle，Prevention and control，Hospital association infection

R197.3

A

1674-9316（2016）21-0163-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.100

1 厦门大学附属第一医院内镜中心，福建 厦门 361003；2感染管理部

叶丽娟，E-mail：yelijuan621122@126.com