张露露 郑旋玲 施丽丽

“三师共管”对2型糖尿病患者自我管理及血糖控制状况的影响

张露露 郑旋玲 施丽丽

目的 观察“三师共管”对2型糖尿病患者自我管理、血糖控制状况影响。方法 选取2014年10月～2015年4月我院出院的2型糖尿病患者267例作为研究对象，根据居住街道随机分为社区A和社区B，社区A应用常规护理，社区B在此基础上采取“三师共管”。使用CDC慢性非传染疾病预防控制中心研制的糖尿病自我管理知识、态度、行为（KAB）评价简化量表对糖尿病患者的自我管理水平进行全面详细的评价；采用空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白（GA）评估患者血糖控制情况。结果 社区B的2型糖尿病患者经干预后空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白明显低于社区A，差异有统计学意义（P＜0.05）；社区B的2型糖尿病患者自我管理KAB水平高于社区A，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 “三师共管”能有效控制血糖，提高2型糖尿病患者自我管理KAB水平。

三师共管；糖尿病；自我管理；血糖

国际糖尿病联盟（IDF）在“2015年世界糖尿病大会”上最新发布的第7版糖尿病概览显示全球糖尿病的成年患者人数为4.15亿，我国糖尿病患者数为1.14亿，居全球首位。我国糖尿病患者近4年来平均以每年550万例的速度增长［1］并趋于年轻化，因此控制糖尿病，刻不容缓。而2型糖尿病是终身性疾病，超90%患者需要自我管理，病程长，患者渴望得到医护人员的帮助和照顾，三师共管满足了患者的需要。三师共管是由三级医院的专科医师、基层的全科医师（又称家庭医师）和健康管理师（简称健管师）组成团队［2］，由专科医师负责明确诊断与治疗方案，带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健管师侧重于健康教育和患者的行为干预，并设立“糖友网”、“健康管理师”APP网，实时监测和有效指导患者遵医行为，共同为糖尿病患者提供定制化、连续性诊疗，提高患者的治疗质量和管理水平，从而做好糖尿病患者二级预防、三级预防［3］工作，控制或延缓糖尿病并发症的发生，降低致残率和死亡率，提高患者自我管理KAB水平。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取2014年10月～2015年4月我院出院的2型糖尿病患者267例作为研究对象，根据居住街道随机分为为社区A（133例）和社区B（134例）。纳入标准：（1）符合1999年WHO糖尿病诊断标准；（2）长期居住本市，并自愿参加本次研究；（3）住院期间均进行全面的糖尿病健康教育和护理；（4）出院时血糖控制水平达标；（5）排除有认知功能障碍、精神病史和严重恶性肿瘤、脏器衰竭的患者情况，同时排除妊娠期和哺乳期患者。两组患者性别、年龄、病程、文化程度、经济情况及家庭配合等一般资料方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

对社区A的患者进行常规护理，措施包括住院教育、出院指导，门诊复诊等，在此基础上，社区B应用三师共管模式干预1年。具体方法如下。

（1）专科医师是由三级医院主治以上医师担任，主要是对糖尿病患者住院期间病情的控制，确定诊疗方案和治疗原则，出院时将患者病情通过双向转诊交接给全科医师，并定期到社区巡诊，带教，使全科医师胜任糖尿病患者的日常诊疗。

（2）全科医师对患者进行全方位的全科管理并落实专科医师的诊疗方案，了解患者病情变化情况。如果患者的病情未能得到有效的控制，及时预约专家门诊，将遇到的困难反馈给上级医院的专科医师［4］，更改患者的诊疗方案；如患者病情严重，全科医师可通过双向转诊将患者转入上级医院住院，让患者得到及时有效的治疗，解决看病难的问题。

（3）健管师的职责是协助“两师”联系患者［5］，是把医疗服务由医院延伸至居民家中“传送带”。健管师均是由经三级医院专科培训，持证上岗，并在全科医师的指导下，为糖尿病患者制订个性化诊疗方案，并2周对患者家庭访视一次，每月汇总健康教育中遇到的问题反馈给上级医院糖尿病专科小组，共同研究解决办法，提高患者的管理水平。

（4）设立“糖友网”、“健康管理师”APP网，该APP包含家庭签约、健康咨询、转诊与协作、社区预约、慢病管理、疫苗接种和健康档案等七大业务系统，通过连续、实时、完整的信息联动功能，让“三师共管”团队全方位、全过程、系统化、个性化地对慢性病患者进行科学防治管理［5］。两组患者每3个月电话随访1次，随访1年。

1.3观察指标

分别观察两组糖尿病患者自我管理KAB水平［5-7］、血糖控制状况及生活质量情况。患者的FPG、HbAlc、GA每三个月由社区医院统一检测记录。糖尿病自我管理KAB评价简化量表中知识分量表共22项内容，答对17项即为合格；态度分量表5项内容，5项都选择“很重要”或“重要”，即为合格；行为分量表共15项内容，15项问题中患者12项问题中选择了“是”或“经常”或“总是”即为合格。通过比较两组患者的合格率反馈患者的自我管理KAB水平。该问卷由健康管理师负责调查，采取一对一，向每一位研究对象逐项询问，选择或直接回答问题，回收率100%；1周后随即抽取5%问卷进行复测，问卷稳定系数为0.800（P＜0.05），表明调查资料可靠可信。

1.4统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件对本次研究所得数据进行统计学分析，计量资料用（均数±标准差）（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的FPG、HbAlc、GA值对比

与社区A相比，社区B的2型糖尿病患者FPG、HbAlc、GA值低于社区A，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组T2DM患者的FPG、HbAlc、GA值比较

表2　两组T2DM患者自我管理KAB水平比较

2.2两组患者自我管理KAB水平对比

与社区A相比，社区B的T2DM患者自我管理KAB水平明显高于社区A，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3　讨论

在英国，90%的门、急诊患者由家庭医生首诊，98%的门诊处方药由全科医师开出。美国每年12亿人次的就诊量，其中81%发生在医院外的医生诊室。在澳大利亚、加拿大、日本、中国香港和台湾地区，这个比重也均超过80%［8］，这些国家和地区患者的就诊都分布到社区，由全科医师完成诊疗工作，缓解了大医院“看病难、看病贵”的困境。研究表明［2］，某市自2014年实行“三师共管”模式，社区卫生服务中心的门诊量明显上升了30%～40%，管理糖尿病患者8.2万人，规范管理率为60.5%，控制达标率为44.0%，糖尿病规范管理率较“三师共管”前均提升了20%以上，有效执行我国卫生和计划生育委员会2015年公布的，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。“三师共管”实现医院与基层医疗机构的一体化，有效地提高了基层诊疗技术和服务能力，巩固了糖尿病防控成效，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平。本研究显示，社区B实施“三师共管”1年后患者的自我管理KAB水平、血糖控制达标情况明显优于社区A，差异有统计学意义（P＜0.05），与相关报道［2，4］结论相符。

综上所述，三师共管模式能带来良好的治疗效果，具有较高的可行性。

［1］ 吕爽，方达. 糖尿病：“失控”的增长［J］. 齐鲁周刊，2015，26（6）：24-25.

［2］ 唐国宝，杨叔禹. 厦门市“三师共管”慢性非传染性疾病分级诊疗模式的实践与效果探讨［J］. 中华全科医师杂志，2016，5（2）：94-97.

［3］ 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］. 中国糖尿病杂志，2014，30（8）：26-89.

［4］ 苏小华，洪艺满. 为老年糖尿病患者采用“三师共管”的模式进行社区健康管理的效果分析［J］. 当代医药论丛，2016，14（7）：178-179.

［5］ 王文绢，吴永泽，冯浓萍，等.糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表的研制［J］.中华预防医学杂志，2016，50（1）：50-55.

［6］ 王文绢. 糖尿病患者自我管理量表的研究与应用［J］. 中华预防医学杂志，2016，50（1）：4-6.

［7］ 刘小丽，戴龙，陈波，等.糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价量表的效度与信度评价［J］.中华预防医学杂志，2016，50（1）：56-60.

［8］ 朱恒鹏. 建立分级诊疗体系缓解医患矛盾冲突［J］. 医院领导决策参考，2014（7）：21-24.

The Effect of "Three Division Co Management" on Self-Management and Blood Glucose Control in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus

ZHANG Lulu ZHENG Xuanling SHI Lili Department of Diabetes Endocrinology，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To observe the influence of the "three division co management" on self-management and blood glucose control in patients with type 2diabetes mellitus. Methods From October 2014 to April 2015，267 cases with type 2 diabetes mellitus in our hospital were selected as study subjects，according to the residential streets the patientswere randomly divided into community A and community BThe patients in community A were applied to routine nursing，and patients in community B were taken a total of the "three division co management"on this basis..Diabetes self-management knowledge， attitude and behavior （KAB） evaluation of the self management level of diabetic patients were evaluated by using the CDC of the chronic non communicable disease prevention and control center. Fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin （HbA1c），glycosylated serum albumin （GA） were used to assess the patient's blood glucose control. Results FPG，HbAlc，and GA level of patients in community B were significantly lower than those in community A， （P＜0.05），and KAB self management level is higher than that in the community A， the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion The“three division co management”can effectively help patients with type 2 diabetes mellitus tocontrol blood glucoseand improve the self-management of KAB level it is worthy of clinical application.

Three division co management，Diabetes，Self-management，Blood glucose

R473

A

1674-9316（2016）21-0177-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.109

厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科，福建 厦门 361003

张露露，E-mail：louisa0402@163.com