王树源 赵东华 黄家卓广东省肇庆市第一人民医院心血管内科，广东肇庆 526020

冠心病经PCI术后支架内AST/SST形成的原因及治疗

王树源 赵东华 黄家卓
广东省肇庆市第一人民医院心血管内科，广东肇庆 526020

目的 分析冠心病行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后支架内急性、亚急性血栓形成（AST/SST）的原因，并探讨其治疗方法。 方法 回顾性分析2009年6月～2014年6月肇庆市第一人民医院25例PCI后AST/ SST患者（视为观察组）的临床资料，并将其与50例同时期行PCI但未见AST/SST患者（视为对照组）的临床资料进行对比分析。 结果 观察组的SCr、GLU均高于对照组（P＜0.05），但2组患者的BP、HR、TC、LDL-C、HDL-C、TG、左心室射血分数的差异均不显著（P＞0.05）；观察组的支架贴壁不良比例、支架数量均显著高于对照组（P＜0.05）；经logistic回归分析，急性心肌梗死（AMI）、多支架置入、支架贴壁不良以及糖尿病是AST/SST的独立危险因素（P＜0.05）；发生AST/SST后，再次急诊行PTCA、血栓抽吸导管负压抽吸，并强化术中、术后抗凝抗血小板治疗。 结论 AMI、多支架置入、支架贴壁不良以及糖尿病是AST/SST的独立危险因素；急诊行PTCA、血栓抽吸导管负压抽吸是治疗AST/SST的主要方法，强化术中、术后抗凝抗血小板治疗同样非常重要。

PCI；AST/SST；形成原因；治疗方法；logistic回归分析

行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后支架内急性、亚急性血栓形成（AST/SST）是临床上常见而严重的并发症之一[1]，其形成机制主要有：PCI术前后抗凝不充分；糖尿病等危险因素加速血栓形成；冠心病类型及冠脉病变特征[2]。AST/SST风险性很高，能够诱发严重心绞痛，AMI等严重心血管事件，临床死亡率可达20%～25%[3]。为更好地防治AST/ SST，开展本次研究以探讨冠状动脉内支架置入后血栓形成的原因。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2009年6月～2014年6月我院25例冠心病患者经PCI后出现AST/SST，视为观察组（n=25）。纳入标准：（1）符合急性支架内血栓（AST）与亚急性支架内血栓（SST）的诊断标准[4]；（2）冠脉造影证实支架内血栓存在。另选择50例同时期行PCI但未见AST/SST患者的作为对照组（n=50）。记录两组患者的性别、年龄、BMI、吸烟史（吸烟史≥2年，且每天吸烟超过5支）、高血压、糖尿病等一般临床资料。两组患者的性别、年龄、BMI等一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者的一般资料比较

表1　两组患者的一般资料比较

一般资料　　对照组　　观察组　t / χ P2男/女（例）　1 8 / 7　3 4 / 1 6　5 . 6 3 5　0 . 2 5 4年龄（岁）　6 2 . 5 4 ± 1 1 . 5 4　6 1 . 5 8 ± 1 0 . 9 2　3 . 6 3 5　0 . 3 2 3 B M I（k g / m2）　2 5 . 6 6 ± 8 . 5 4　2 5 . 9 3 ± 7 . 9 9　3 . 2 2 5　0 . 3 3 5高血压[ n（%）]　1 3（5 2 . 0）　2 7（5 4 . 0）　4 . 3 3 2　0 . 2 5 4糖尿病[ n（%）]　8（3 2 . 0）　1 5（3 0 . 0）　3 . 6 6 2　0 . 3 3 5高脂血症[ n（%）]　6（2 4 . 0）　1 1（2 2 . 0）　3 . 6 9 2　0 . 2 9 5早发冠心病家族史[ n（%）]　6（2 4 . 0）　1 2（2 4 . 0）　3 . 0 0 5　0 . 2 9 6

1.2观察内容

对两组患者入院后均进行常规生化指标检测，并监测血压（BP）、心率（HR），并在24 h内行超声心动图检查。记录两组患者病变冠脉血管的狭窄部位与狭窄程度（有意义狭窄指管腔狭窄≥50%）、病变血管支数（多支病变指≥2支的血管出现狭窄）、植入支架的数量、长度及贴壁情况。

1.3统计学分析

采用SPSS15.0统计学软件对所有试验数据进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，在logistic回归分析中，将AST/SST作为因变量，把冠心病的高危因素和临床特征以及介入治疗因素逐个引入方程分析AST/SST的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的临床资料比较

观察组的SCr、GLU均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的BP、HR、TC、LDL-C、HDL-C、TG、左心室射血分数的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者的临床资料比较

2.2冠脉造影结果

观察组的支架贴壁不良比例和支架数量均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者的冠脉造影结果比较

2.3logistic回归分析

logistic回归分析结果显示AMI、多支架置入、支架贴壁不良以及糖尿病是AST/SST的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表4　AST/SST的危险因素分析

2.4治疗与预后

25例AST/SST患者均给予急诊行PTCA、血栓抽吸导管负压抽吸开通血管、抗血小板治疗（包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班等），若有必要，给予纠正心衰治疗。经过治疗，18例痊愈出院，4例病情好转出院，3例院内死亡。

3　讨论

目前，医学界尚未完全明确支架内血栓形成机制[5]。支架内血栓形成需要多种因素参与，作用过程复杂，且因为病情进展时期不同，血栓的发生机制和危险因素也有较大差异[6]。AST/SST均属于早期支架内血栓形成，一般认为，手术操作是造成早期支架内血栓形成的重要因素，在球囊的机械扩张挤压作用下，局部动脉可能会出现损伤，导致粥样硬化斑块破裂，血管内膜甚至中膜损伤[7]，释放出黏连蛋白（如血管性假血友病因子），激活血小板并使其黏附、聚集，加之其他促凝因子（如二磷酸腺苷、5-羟色胺、血栓素A2等）会使血小板进一步聚集，形成血栓[8]。另一方面，血小板被激活之后，凝血系统也同样被激活，会加速凝血酶的生成，内源性凝血途径和外源性凝血途径均被激活。

AMI、糖尿病、肾功能不全、左室射血分数低等均是支架内血栓的预测因子，且急性心肌梗死是AST/SST的主要因素[9]。而支架的材料及表面的药物涂层、手术操作技术及急性期阿司匹林、氯吡格雷应用不充分以及术后停用均是AST/SST的重要诱发因素[10-11]。本次临床研究结果表明AST/SST患者支架贴壁不良比例和支架数量明显高于对照组（P＜0.05），这表明支架贴壁不良比例和支架数量是AST/SST的危险因素。这可能是因为金属支架本属于异物，置入人体后，血小板会在支架表面阳离子电荷的作用下激活、聚集，逐渐黏附在其表面并沉积，降低支架表面的生物-血流相容性，诱发血栓形成，所以支架置入的数量越多，发生AST/SST的风险越高；支架贴壁不良会引起正性血管重塑，从而改变局部血流动力学，增加血栓形成的几率[12]。logistic回归分析结果进一步显示AMI、糖尿病也是AST/SST的独立危险因素。这可能是由于AMI患者的血管内膜损伤，胶原暴露，血小板黏附、聚集和激活，血栓形成的几率很高[13]；而大多数糖尿病患者的冠脉为多支血管病，糖尿病可通过损伤血管内皮细胞，改变血流变学，形成高凝状态，从而导致血管官腔狭窄，需置入多个支架有关。目前主张药物涂层支架术后进行充分、长期的强化抗血小板治疗，联合应用阿司匹林和氯吡格雷不少于9个月，根据情况可使用12个月。我们认为，对于AST/SST高危患者，在其进入介入治疗的围手术期，需要联合应用多种抗凝和抗血小板药物（如低分子肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等）进行强化治疗。本研究中的AST/SST患者，均给予急诊行PTCA、血栓抽吸导管负压抽吸开通血管，给予包括阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，对于上述两种药物不敏感的患者，给予加量治疗，术后短期给予替罗非班，或给予低分子肝素+替罗非班强化抗血小板治疗。

综上所述，AMI、多支架置入、支架贴壁不良以及糖尿病是AST/SST的独立危险因素；急诊行PTCA、血栓抽吸导管负压抽吸是治疗AST/SST的主要方法，强化术中、术后抗凝抗血小板治疗同样非常重要。

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The causes and treatment of acute and sub-acute of stent thrombosis after coronary intervention

WANG Shuyuan ZHAO Donghua HUANG Jiazhuo
Department of Vasculocardiology,Zhaoqing First People's Hospital,Zhaoqing 526020,China

Objective To analyze the causes of percutaneous coronary heart disease (coronary) the acute treatment of in-stent intervention (PCI) after sub-acute thrombosis (AST / SST), and to investigate the treatment. Methods 25 AST / SST patients after PCI (regarded as the observation group) in our hospital from June 2009 to June 2014 were retrospectively analyzed, and 50 cases without PCI AST / SST after PCI were enrolled as the control group, clinical data between the two group was compared and analyzed. Results The SCr GLU of observation group were significant higher than that in control group (P＜ 0.05),and no statistical meaning existed between the two groups about BP, HR, TC, LDL-C,HDL-C, TG,left ventricular ejection fraction(P＞ 0.05).Stent malapposition and the number of used stents of the observation group were significantly higher (P＜ 0.05).Acute myocardial infarction, multiple stenting, stent malapposition, diabetes were the independent risk factors for AST/SST's under logistic regression analysis (P＜ 0.05). After the occurrence of AST/SST, emergency line again PTCA,thrombus aspiration catheter liposuction and postoperative anti-coagulation anti-platelet therapy should be taken. Conclusion Acute myocardial infarction, multi-stenting,stent malapposition, diabetes are independent risk factors for AST/SST; the emergency line PTCA,thrombus aspiration catheter liposuction is the main method to treat AST/SST, besides, and strengthening surgery postoperative anticoagulation antiplatelet therapy is also very important.

PCI;AST/SST;Causes;Treatment;Logistic regression analysis

R541.4

B

2095-0616（2016）18-177-03

（2016-05-04）