黄梅 王玉玲 陈艳

【摘要】目的 评价不同剂量的右美托咪定用于预防剖宫产术中寒战的临床效果。方法 选择单胎，足月妊娠，ASAⅠ～Ⅱ级，拟在连续硬膜外麻醉下行择期剖宫产术的孕妇100 例，采用随机数字表法，将其分为4组（n=25）。于L1～2间隙行硬膜外穿刺，于硬膜外腔注入0.75%罗哌卡因15 m1。于胎儿娩出5min后D1组、D2组和D3组分别静脉输注右美托咪定0.2、0.5和 0.75 ug/kg （溶于 100 ml生理盐水中），对照组（c组）输注生理盐水100 m1，于10分钟输注完毕。记录各组右美托咪定输注即时（T0）、5分钟（T1）、10分钟（T2）、关腹时（T3）、手术结束时（T4），患者循环、呼吸的变化，镇静评分及寒战发生率与程度，评价患者术毕满意度，记录恶心、呕吐发生率。结果：与C组比较，D2组和D3组寒战发生率、寒战程度降低（P<0.05），D1组上述各指标差异无统计学意义（P> 0.05）。结论：右美托咪定0.5和0.75 ug/kg可有效预防剖宫产术中患者寒战的发生，其中0.5 ug/kg为适宜剂量。

【关键词】 右美托咪啶；寒战；剖宫产；麻醉

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0036-02

寒战是椎管内麻醉中常见的并发症，可高达20%～50%[1]，而在剖宫产手术中寒战的发生率更高。寒战可使患者感觉不适、情绪紧张、机体耗氧增加，甚至因此引发低氧血症、乳酸性酸中毒，严重的寒战还可影响手术操作、麻醉监测及术后患者的恢复[2]，因此，应引起高度重视。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感和治疗寒战等多种药理作用[3]。目前，右美托咪定用于防治剖宫产术中寒战反应已有所报道[4]，但具体适宜剂量尚缺乏研究。本研究拟在硬膜外麻醉剖宫产术中，在胎儿娩出后，给予不同剂量的右美托咪定，比较其对寒战反应的发生以及血流动力学影响的差异，以探讨较为适宜的剂量，供临床参考。

1 资料与方法

一般资料 选择拟在连续硬膜外麻醉下行择期剖宫产术的产妇100 例，ASAⅠ～Ⅱ级，单胎，足月妊娠，年龄22～40岁，体重 45～85kg，身高145～165cm，术前患者血常规及凝血功能检查均未见异常，无妊娠高血压综合征，无心、肺、肝、肾等疾患，无内分泌及神经系统疾病。 按随机数字表将患者分为四组，每组25例。四组间的年龄、体重、身高、ASA评分比较均无统计学差异，（p>0.05）。见表1

2麻醉方法

所有患者术前均禁食禁水8h以上，入室后常规监测 MAP、 SpO2、HR 和 RR。控制窒温23～25℃，开放静脉通路，输注37 ℃醋酸平衡液500ml，麻醉前静注昂丹司琼4mg、长托宁0.5mg。左侧卧位，选 L1～2间隙穿刺。穿刺成功后，头向置管，硬膜外腔留置导管3～4 cm。通过导管注入 2%利多卡因溶液 3 ml，观 察 5 min 排除全脊麻征象后分次追加 0.75%罗哌卡 因 15ml，控制阻滞平面上端在 T6。胎儿娩出5min后，D1 组、D2 组、D3 组分别给予右美托咪定 0.2、0.5、0.75μg/kg，加入0.9%生理盐水100ml，输注时间均为10min。C组则输注同量的生理盐水。所有产妇常规面罩吸氧 4 L/min，血压低于麻醉前 30%时使用麻黄碱，HR低于60次/分 时使用阿托品。四组间手术室室温、输液量、手术时间均无统计学差异。

3观察指标

分别记录输注右美托咪定 5min、10min、关腹时、手术结束时产妇的MAP、SPO2、HR、RR，镇静评分、寒战的发生率及程度分级。由同一个人记录患者镇静评分和寒战分级。分别采用Ramsay镇静评分，1分：不安静、烦躁；2分：安静、合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6 分：深睡状态，呼唤不醒。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。采用 Wrench 寒战分级5级：0级，无寒战；1级，竖毛或外周血管收缩，但无肌颤；2级，仅一组肌群肌颤；3级，超过一组以上肌群但非全身的肌颤；4级，全身肌颤。记录术中恶心、呕吐等不良反应发生情况。

统计方法 采用 SAS 9.1 统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（ x±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用 χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。

4结 果

四组产妇的年龄、体重、身高、输液量、手术时间等的比较差异均无统计学意义。（见表1）四组产妇均无恶心、呕吐等不良反应。

与 T0 时比较， T1、 T2 时 D2、D3 组 HR 明显减慢，有统计学意义（ P <0.05）MAP稍升高，D2组和D3组差异无统计学意义；与 C组和D1组比较， T2时 D2、D3组 HR明显减慢，（ P <0.05），MAP稍升高，D2组和D3组差异无统计学意义。（见表2）四组产妇均无呼吸抑制的发生，RR、SpO2组内各时点比较与组间比较均无显著性差异（P >0.05）见表2。

与T0比较D2、D3组T1、T2、T3时Ramsay镇静评分明显比较增加（ P <0.05）但D3组在T2时出现2例镇静过度，C组则无明显变化（P >0.05）；组间比较，镇静程度D2、D3组优于C、D1组，有统计学意义（ P <0.05），D2组优于D3组。

与T0相比，D2组和D3组在T1、T2、T3、T4时寒战的发生率及程度分别低于D1组和C组（P <0.05），而 D2 组和 D3组差异无统计学意义（P >0.05）（表 3）。

讨论寒战是椎管内麻醉后常见的并发症，可能与疼痛、紧张、室温、散热、补液等因素相。与其他手术相比，剖宫产产妇寒战的发生率较高，可能与妊娠晚期基础代谢率增高，循环加快，硬膜外腔静脉丛扩张，椎管内容积变小，易使阻滞范围扩大有关。此外，在胎儿娩出后，因腹内压骤降，内脏血管扩张而散热增多，再加上大量羊水丢失热量和注射催产素致血管扩张等因素，使寒战更易发生[5]。寒战不仅使患者感觉不适，精神紧张，同时使机体的耗氧量和二氧化碳生成量增加，对冠心病患者可能引起不良心血管事件，剧烈寒战还影响手术操作和麻醉监测。术后容易出现低氧血症和乳酸酸中毒，加重伤口疼痛，不利于产妇产后的恢复。因此，有必要对寒战进行积极的预防与治疗。

右美托咪啶为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，作用于脑和脊髓的 α2肾上腺素能受体，产生剂量依赖性镇静、镇痛、抑制交感活性的作用，但无呼吸抑制作用。右美托咪啶通过激动α2 -AR 来抑制体温调节中枢，降低寒战阈值，同时在脊髓水平抑制温度传入信息，抑制了寒战的发生[6]。研究表明，血浆靶浓度0.4ng/ml的右美托咪啶能够使寒战阈值降低2℃[7]。术中静脉给予 1ug/Kg右美托咪定，可明显降低术后寒战的发生率 （15% vs.55%）[8]。

该研究表明D1组和C组均不能抑制寒战的发生，而D2组和D3组能有效抑制寒战的发生，但与D2组比较，D3组产妇心率明显减慢，这可能由椎管内麻醉引起的交感阻滞、迷走活性相对增强的基础上，使用右美托咪定使其抗交感活性“被放大”有关[9]。因此，对原有心动过缓的患者，使用右美托咪定应谨慎，且要缓慢输注。另外，D2组和D3组不仅有效的减少寒战的发生和程度，还获得满意的镇静效果，减少术后的恶心呕吐，产妇满意度高，但D3组在T2时出现2例镇静过度的情况，虽然没有明显的呼吸抑制，影响血氧饱合度的下降，但仍需提高警惕。

综上所述，应用右美托咪啶，能够降低应激引起的神经内分泌反应，稳定血流动力学，并可能通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制了寒战的发生。另一方面，右美托咪啶适度的镇静作用可减轻患者的焦虑与恐惧感，可加强术中治疗寒战的效果。因此，右美托咪定0.5和0.75 ug/kg可有效防治剖宫产术中寒战的发生，0.5ug/kg是一安全适宜的剂量。

参考文献

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[9]吴霞，韩传宝，蒋秀红，丁正年等?右美托咪定用于防治剖宫产术中寒战反应的适宜剂量?临床麻醉学杂志，2014，12（30）

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