陈晓锋 何尉娜 韦柳艳 邱莉芳 吴世嫦 毛嘉媛

广西中医药大学附属瑞康医院530011南宁市华东路10号

·理论探讨·

中医五脏图在神经内科疾病中的运用

陈晓锋 何尉娜 韦柳艳 邱莉芳 吴世嫦 毛嘉媛

广西中医药大学附属瑞康医院530011南宁市华东路10号

中医五脏图；神经内科疾病；理论探讨

中医认为人体疾病产生的最根本原因是人体阴阳失去了平衡。《内经》云：“偏阴偏阳谓之疾”［1］13。中医治病养生的大法就是通过药物、针灸、推拿等多种方法纠正人体的偏阴偏阳，使人体重新恢复平衡，人的疾病自然康复。现代人因为生活节奏快、工作压力大、不良的生活习惯以及自然环境的污染等致使人的元阳耗损过多，引起正气不足，邪气易侵，导致疾病产生，而且病情顽固，难以治愈。所以能够知道哪些情况会耗损人的元阳、正气，懂得开源节流在人的养生立命中就显得很关键。开源节流固护阳气，在预防神经内科疾病方面是至关重要的。

1 中医五脏图与“三个平衡”的关系

笔者根据五行配属五脏的位置关系绘制出中医五行图。在五行图中有两条通路，一条为“阳路”，“阳路”即阳气生长化收藏的通路，肝木生心火，火能生脾土，脾土生肺金，肺宣发和肃降，通过肺的宣发功能将阳气宣发到四肢百骸，肺的肃降金生水，阳气回纳归元于肾及命门则生生不息。阳路要保持通畅最关键的是阳气能通过中焦脾胃，中焦是五脏的交通枢纽，肾阳及命门之火是人生命中的太阳，万物生长靠太阳，肾阳及命门之火为五脏之根、生命之根。另一条为“阴路”，“阴路”指水谷之精在肾阳推动下气化蒸腾的过程。给大家一个比喻，我们煮菜时将水和菜放在锅里，中焦如釜，中焦是受纳食物和腐熟食物的地方，但是如果没有火，菜是煮不熟的，下焦如灶，下焦的火非常重要，只有下焦火够旺才能腐熟食物，且只有下焦火够旺后水才会变成水蒸气，水蒸气通过中焦的交通枢纽滋润上焦，所以除了下焦之火外中焦也非常重要，如果中焦的交通枢纽拥塞，则阳气和水气就不能回纳下焦和上达上焦。肺为华盖，水蒸气到肺后冷却，金生水，水冷却后又回到肾，这样就形成了阴路的循环，这个过程就是中医讲的气化和蒸腾（见图1）。人体的阳路和阴路如果都能够畅通无阻则身体健康，五脏安和，五脏各安其职。所以在阳路及阴路的循环中，都是阳气起到了主导的作用，这就是扶阳学派所倡导的阳主阴从和阳生阴长的理念。

图1 中医五脏图

笔者从五脏图中感悟出健康人常态应表现为：①中土健旺，脾主升清胃主降浊——这是人体第一个平衡；②心肾相交，心火下降温煦肾水，肾水蒸腾、气化上润心火——这是人体第二个平衡；③肝气左升，肺气右降——这是人体第三个平衡；④达到三个平衡后则五脏安和，各司其职，使得身体达到平衡状态。

现代人由于生活压力大、工作竞争激烈，极易烦劳。《内经》云：“阳气者，烦劳则张。”［1］7张就是阳气往外发而不能够回本位，阳气的本位在肾及命门。双肾及双肾之间的命门是人一身阳气的根本，就像一棵树木的根一样，根本好了自然枝繁叶茂。经常烦劳，阳气不能回到肾及命门，久而久之阳气就会慢慢耗竭。笔者临床观察到很多患者在体质上往往表现为上焦热、下焦寒、中焦不畅的身体格局。现代人常过食肥甘厚腻，肥甘厚腻之品容易阻碍中焦，脾主升清胃主降浊，中焦脾胃是五脏的升降枢纽，是沟通上下左右的枢纽，中焦不畅直接影响到心肾相交及肝左升、肺右降。肥甘厚腻还会助痰湿，抑扼阳气，现代人易患的高血脂、高粘血症、脑血栓等疾病都跟过食肥甘厚腻有很大关系。现代人还常熬夜、嗜食生冷、缺乏运动等，这些不良的生活习惯都容易导致人体三个平衡被破坏。

2 根据五脏图调整人体阴阳平衡的五个治疗大法

笔者在临床工作中根据患者的临床表现辨证总结出五个治疗大法，现介绍如下。

①调中法。该法具有坐镇中焦、五脏同调之功效。代表方为自拟调中汤，药物组成：白术、苍术、茯苓、砂仁、法半夏、炙甘草。古有建中（大、小建中汤）、理中（理中丸）、补中（补中益气汤），自拟调中汤，能恢复中土沟通上下（心、肾）左右（肝、肺）的平衡功能。方中白术健脾；苍术运脾；茯苓健脾祛湿；砂仁健脾和胃有助阳气纳肾；半夏和胃降胃气；炙甘草中和脾土。调中法以脾胃中焦为基础，能恢复脾主升清胃主降浊的功能，为归根纳下法创造条件。

②清上温中扶下法。现代很多人的体质表现为上焦热、下焦寒、中焦不畅的身体病理格局。上焦热主要表现为经常口腔溃疡、心烦、睡眠障碍、头痛、血压高、一吃热气东西就上火等；下焦寒主要表现为手足冷、膝盖和腰冷或酸软、夜尿多；中焦不畅主要表现为脾胃功能差、舌苔厚腻。脉象多呈现心脉亢、肾脉弱、脾脉滑，心火越亢则下焦越寒。此证可妙用乌梅丸治疗，药物组成：乌梅、细辛、附子、干姜、黄连、黄柏、当归、桂枝、人参、蜀椒。方中黄连清上焦心火；干姜温中焦；附子及桂枝温扶下焦元阳；黄柏苦寒清热；蜀椒祛寒；细辛温肾暖脾；人参、当归补养气血，诸药共奏清上温中扶下之效。

③温潜肝阳法。临床上许多患者主要表现为肝阳偏亢，多由肾阳不足阴火夹肝阳上逆所致，此类患者肝脉亢、好发脾气、易怒、易睡眠障碍、易出现高血压，但是肾脉弱、手足冷、夜尿多、背寒等。笔者自拟温潜肝阳方治疗，药物组成：龟板、砂仁、制附子、炙甘草、白术、茯苓、白豆蔻、生龙骨、生牡蛎、天麻、钩藤、茵陈、生麦芽、杜仲、怀牛膝。该方以潜阳丹（龟板、砂仁、制附子、炙甘草）为基本方，使肝阳温潜、阳气归位；白术、茯苓、白豆蔻加强畅中焦；生龙骨、生牡蛎、天麻、钩藤加强潜肝阳；杜仲、怀牛膝助制附子加强温纳肾阳，助引阳气归肾及命门；借张锡纯建瓴汤及镇肝熄风汤的方义，肝为将军之官，必须恩威并重，对肝阳升发太过除温潜外还需佐以茵陈、生麦芽等条畅肝气之品。

④调达肝阳、肝气法。该法以桂枝法、吴茱萸汤、小柴胡汤、柴胡舒肝散等为基本方。桂枝法是扶阳法脉之一，为通法，桂枝除能解表外还是很好调达肝气的上品，这类患者往往左侧肝脉弦及脾脉弦，出现善太息、双肋部胀痛、乳房胀痛、胃痛、胃脘部痞胀、顽固性头痛等症状。桂枝法、吴茱萸汤在偏于肝阳不足时使用；小柴胡汤、柴胡疏肝散在偏于肝气失于调达、肝气郁结、肝木乘脾土时使用。

⑤归根纳下温潜法。上述的调中法，清上温中扶下法，温潜肝阳法，调达肝阳、肝气等法都是权益之法，都是为归根纳下温潜法做准备，归根纳下温潜法在扶阳法脉里是四逆法。老子《道德经》云：“归根曰静，静曰复命。复命曰常，知常曰明。”［2］常就是常态，归根就是阳气回纳，引阳入舍，使阳气归元。四逆法以四逆汤（制附子、干姜、炙甘草）为加减，方中制附子温散寒邪，回阳救逆为君；干姜温中祛寒，助附子回阳为臣；炙甘草补脾益气，以助温阳，使得阳气回纳封藏，生生不息。

3 典型病例

案1肝阳不足型患者，女，55岁，因“头痛10年”于2014年3月5日就诊。患者诉10年来经常头痛，以头顶胀痛为主，疼痛较剧烈，时有恶心干呕症状，四处求医，经西医、中药、针灸等治疗病情均未见明显好转。患者到我院神经内科求诊，经系统查体未见明显定位体征，查头颅核磁共振加头颅核磁共振血管成像，结果未见异常。西医诊断为“血管性头痛”。患者舌质偏淡，苔薄白，左侧肝脉弦。运用五脏图进行分析，该患者头痛是因为肝左升不足，阴占阳位引起。运用调达肝阳、肝气法，以吴茱萸汤加减，具体药物如下：吴茱萸8 g，党参12 g，大枣10 g，生姜10 g，制附子15 g（先煎），延胡索12 g。服至3剂时患者头痛症状明显好转，服至7剂时头痛消失，再在原方基础上随症加减共服药1个月，随访2年头痛未复发。

案2肝阳偏亢型患者，男，65岁，因“头痛6年”于2014年1月10日就诊。患者诉6年来经常头痛，疼痛部位以头顶部及双颞侧头痛为主，疼痛性质以搏动性头痛为主，近3年发现血压升高，西医诊断为“高血压病、血管性头痛”，常年服硝苯地平缓释片，每次20 mg，每隔12 h服用1次，厄贝沙坦氢氯噻嗪片每次12.5 mg，每隔12 h服用1次。患者血压时有波动，最高血压达180／100 mmHg，经西医、中药、针灸等治疗均未见明显好转。患者至我院神经内科就诊后予神经系统查体未见明显定位体征，查头颅核磁共振加头颅核磁共振血管成像，结果亦未见异常。患者舌质淡红，苔厚腻，左侧肝脉轻取即得、中取偏亢，双侧肾脉弱。患者平素遇事容易急躁易怒，血压易高，易上火、出现口腔溃疡等，表现为上焦热，但又舌苔厚腻、脾胃亏虚、中焦不畅；夜尿多，每晚5至6次，冬天手足不温，表现为下焦虚寒的症状。临床上如果只是看到患者有肝阳上亢、上焦热，而忽略中焦不畅、下焦虚寒的表现，临证用药往往效果欠佳。运用五脏图进行临床分析，该患者肝左升太过，上热下寒，中焦不畅，心肾不交。临证通过畅中焦引心火下行于肾，木生火，心火得降则肝阳得降。运用温潜肝阳法，以温潜肝阳方加减，具体药物如下：龟板5 g（先煎），制附子15 g（先煎），砂仁21 g，炙甘草6 g，白术30 g，苍术25 g，石菖蒲20 g，柏子仁30 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎25 g（先煎），天麻15 g。服至7剂时患者头痛症状明显好转，服至14剂时头痛消失，再在原方基础上随症加减共服中药3个月，每日1剂。后嘱每周服2～3剂，又坚持服中药半年。随访2年头痛未复发，而且血压平稳。

案3脾肾阳虚型患者，男，70岁，因“吞咽困难、饮水呛咳、不能行走3个月”于2013年2月15日住院治疗。患者家属代诉患者3个月前在钓鱼时无明显诱因下站立起来突然出现头晕，伴视物旋转、恶心、胸闷、声音沙哑、吞咽困难、饮水呛咳、流痰涎。遂在家人陪同下送至当地医院诊治，诊断为“脑干梗塞急性期”，经治疗后仍遗留吞咽困难、声音沙哑、喉间痰鸣、流痰涎，并伴有左侧肢体麻木，出现明显共济失调，不能站立行走。为进一步治疗入我院神经内科3区住院治疗。患者舌质淡红，舌旁有齿印，苔厚腻，舌下络脉瘀张，双侧肾脉弱，右侧脾脉弱。运用五脏图进行分析，该患者因脾肾阳虚，中焦不畅，痰瘀阻塞脑络而发中风。治疗上以自拟调达肝气法及归根纳下温潜法为基本治疗大法，运用桂枝法加减内服及制作中药药棒进行吞咽训练，具体药物如下：桂枝20 g，炙甘草10 g，苍术25 g，白术30 g，石菖蒲30 g，砂仁15 g，白豆蔻15 g，地龙15 g虫12 g，鸡血藤30 g，络石藤25 g，石南藤20 g。用药至7剂时患者喉间痰鸣、流痰涎症状消失，苔厚腻明显好转。考虑中焦已经有所畅通，又给予桂枝法及四逆法加减合用，具体药物如下：桂枝15 g，炙甘草10 g，制附子15 g（先煎），干姜30 g，苍术20 g，白术30 g，石菖蒲25 g，砂仁15 g，白豆蔻15 g，地龙15 g虫12 g，鸡血藤30 g，络石藤25 g，石南藤20 g。患者治疗1个月后能够拔除胃管安全进食，并且能够站立行走。嘱出院后仍坚持服中药3个月，每日1剂。3个月后复诊时嘱服桂枝法及四逆法加减，每周服2～3剂中药，又坚持服半年。随访2年中风未复发。

4 小结

笔者根据中医五脏图原理，结合患者的临床表现，四诊合参，辨证论治，归纳总结出治疗疾病需要恢复人体三个平衡（脾升清胃降浊、心肾相交、肝左升肺右降），通过畅中焦、引阳入舍、宣通扶阳、气化立极、开源节流的方法调节人体的“三个平衡”，纠正人体五脏不和的状态，使五脏安和，脏腑各司其职，并创立了调中法、清上温中扶下法、温潜肝阳法、调达肝阳及肝气法、归根纳下温潜法等五个治疗大法。这些方法在治疗神经内科疾病中取得了较好的效果，有一定临床价值，供同道参考。

［1］郭霭春.黄帝内经校注［M］.北京：人民卫生出版社，1992.

［2］熊春锦.德道经［M］.北京：国际文化出版社，2000：78.

（2016－07－07收稿/编辑刘强）

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