吴炳魁

加强社会保险制度的强制力全力推进职工医疗保险制度

吴炳魁

社会保险是社会保障体系的重要组成部分，在整个社会保障体系中居于核心地位。发展社会保险事业，是深入落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求；是构建社会主义和诣社会、实现国家长治久安的重要保证；是健全社会主义市场经济体制、推进改革开放和现代化建设的重要任务；是坚持以人为本、执政为民执政理念，代表最广大人民根本利益的具体体现。社会保险属于社会收入的再次分配环节，包括年轻的人向年老的人、收入高的人向收入低的人、健康的人向有疾病的人的再分配，具有社会共济的性质，注重公平，体现了发展成果由人民共享的价值观。

社会保险具有以下特点：一是社会共济。社会保险按照大数法则，在全社会范围内统一筹集资金，建立社会保险基金，实行互助共济。集合社会多数人的力量，均衡分担少数人遭遇的社会风险。社会保险的覆盖范围越广、统筹层次越高、基金调剂范围越大，抵御风险的能力就越强。二是责任分担。社会风险由全体社会成员共同承担。个人、用人单位、国家都应承担社会保险责任。参保人享受社会保险待遇，因此应缴纳社会保险费；用人单位承担一部分社会保险费用，以维护劳动力再生产的要求；国家应当作为社会保险的后盾，承担社会保险的资金供给责任。三是国家干预和主导。社会保险不同于商业保险，具有强制性，通过立法强制用人单位和个人参加，政府参与社会保险组织和运作，并对社会保险工作进行监督。

社会保险包括五个方面：基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险。其中，基本医疗保险又包含了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。

下面，笔者具体谈谈城镇职工基本医疗保险。

一、职工基本医疗保险制度的实施情况

1998年，国务院出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）文件，决定在全国范围内全面进行职工医疗保险制度改革：“城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。”龙岩市于2000年9月25日出台了《龙岩市人民政府关于印发龙岩市城镇职工基本医疗保险有关文件的通知》（龙政〔2000〕综350号），于2001年1月1日在全市全面启动职工基本医疗保险制度。《通知》中《龙岩市城镇职工基本医疗保险实施细则》第十一条规定：职工医疗保险缴费基数为职工工资总额。用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，最高不超过当地上年度职工月平均工资的300%，最低不得低于当地上年度职工月平均工资的60%。龙岩市职工医疗保险实行市级统筹，全市执行统一的政策。龙岩市长汀县职工医疗保险基本情况是：截至2016年9月30日，职工医疗保险参保人数为32522人，其中在职20166人、退休12356人。参保在职职工除了机关、事业单位、国有集体企业、下岗职工外，其他企业只有约5000人参加了职工医疗保险，与工伤保险参保人数比对，尚有约8000人未参加职工医疗保险。在缴费基数方面，除了机关、事业单位、国有企业有按实际工资总额申报外，其他企业基本上都按照全市上年度职工月平均工资的60%进行申报。

二、职工基本医疗保险制度运行中存在的问题

（一）制度强制力不够，导致无法实现应保尽保

目前，除了机关、事业单位编内人员和国有企业、上市公司能够按照《社会保险法》的要求达到全员参保外，其他外商投资企业、私营企业及机关、事业单位编外人员大部分都只能做到选择性参保，即对工伤保险实行全员参保、生育保险只为有生育需求的女职工参保、职工医疗保险不参保或部分人员参保。作为职工医疗保险的经办机构——医保中心，只是一个提供医疗保险服务的事业单位，没有对用人单位的行政执法、处罚权，最多只能到用人单位宣传职工医疗保险的各项政策，如果用人单位不愿参保也无可奈何，最终导致：一方面，依法应参保的部分职工未能参保；另一方面，又增加了基金的运行压力。

（二）基金征管措施不力，造成未能达到应收尽收

按照规定，职工缴费基数为职工本人月工资总额。但是，由于缴费基数的高低除了与在职时个人账户待遇有关系外，与参保人员享受的统筹待遇高低和退休后个人账户待遇都没有任何关系。比如，龙岩市2015年度的职工月平均工资为4620元，最低缴费基数为2772元，每月缴纳医疗保险费为277.2元，最高缴费基数为13860元，每月缴纳医疗保险费为1386元，但是，两者的医疗费用报销比例和统筹基金最高支付限额却是一样的。所以，除了机关、事业单位和国有企业有按职工本人实际月工资总额申报缴费外，其他参保单位基本都按最低缴费基数（即当地上年度职工月平均工资的60%）进行申报缴费。一方面，医保中心由于工作力量有限，无法进行实地稽核；另一方面，已参保的用人单位认为还有些单位连参保都没有，能够按最低缴费基数进行参保就已经很不错了。未能实现基金及时足额的征收，也加大了基金的运行压力。

三、推进职工医疗保险制度实施的建议

（一）将缴费工资总额与企业工资成本相挂钩

即实行部门联动。税务部门在计算企业税收、认定企业工资成本时，未完全参加社会保险“五险”的职工的工资和超过社会保险缴费基数部分的工资，不得在税前列支。这样，就能保证企业做到应保尽保和及时足额缴费。

（二）将缴费工资标准与医保报销比例相挂钩

职工医疗保险虽然具有互助共济的功能，但是，互助共济应该要有一个度。如果过度地强调互助共济，可能就会产生享受待遇不公平的矛盾，与《社会保险法》的立法原则“公平与效率相结合，权利与义务相适应”精神不相符，产生的后果必然是参保单位隐瞒缴费基数、节省社会保险成本，最后导致医疗保险基金的少收、短收，影响了基金的正常运行，加大了基金的支付压力。所以，建议将缴费工资标准与医保报销比例相挂钩，实行差别化报销比例。比如，龙岩市在职职工现行的住院报销比例为90%，我们可以将此比例作为按职工平均工资为缴费基数的人群的报销比例，当年度缴费基数每高于上年度职工平均工资的20%，其下一年度报销比例在90%的基础上增加1%（即91%）。依此类推，当年度缴费基数为上年度职工平均工资300%的人群，其下一年度报销比例刚好为100%；而当年度缴费基数每低于上年度职工平均工资的10%，其报销比例在90%的基础上下降1%（即89%）。依此类推，当年度缴费基数为上年度职工平均工资60%的人群，其报销比例为86%。这样，既鼓励了参保单位及其职工足额申报缴费基数，符合《社会保险法》的立法原则“公平与效率相结合，权利与义务相适应”的精神，而报销比例的差距也不会过大，又兼顾了职工医疗保险互助共济的功能。

（作者单位：福建省长汀县医疗保险管理中心）