王小坡 陈志明 宋昊 孙建方 王洪生

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院病理科（王小坡、宋昊、孙建方），麻风分枝杆菌实验室（陈志明、王洪生）

皮肤苏尔加分枝杆菌感染一例

王小坡 陈志明 宋昊 孙建方 王洪生

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院病理科（王小坡、宋昊、孙建方），麻风分枝杆菌实验室（陈志明、王洪生）

患儿女，7岁，因左侧面部斑块4年就诊。皮肤科检查：左侧面部见6 cm×5 cm境界清楚环状斑块，质韧，无明显触痛，皮损表面可见脓痂。组织病理：表皮部分破溃、坏死，真皮内弥漫性淋巴、组织细胞及上皮样细胞浸润，局灶伴较多嗜中性粒细胞。过碘酸雪夫染色（PAS）阴性、抗酸染色阴性。组织培养25 d后见暗产色分枝杆菌菌落。菌落涂片抗酸染色阳性。PCR扩增16S rRNA、hsp65基因产物发现与苏尔加分枝杆菌同源性最接近，分别为100%、99%。给予利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗后好转。

皮肤；非结核分枝杆菌；感染；苏尔加分枝杆菌；16S rRNA；hsp65

苏尔加分枝杆菌（M.szulgai）是一种罕见的人非结核分枝杆菌，常在免疫功能受损患儿中引起肺部感染［1］。由其引起的皮肤感染罕见，迄今为止，国外文献报道皮肤苏尔加分枝杆菌感染不超过10例。现报告1例免疫功能正常儿童患皮肤苏尔加分枝杆菌感染。

一、临床资料

患儿女，7岁，左侧面部斑块4年。患儿4年前无明显诱因左侧面部出现一黄豆大小红色结节，未予重视，皮损逐渐扩大，并出现化脓、结痂，至当地医院就诊，考虑皮肤感染，经抗感染治疗，皮损未见明显好转。至当地医院就诊，并行组织病理检查及培养，考虑肉芽肿性炎症，真菌感染可能性大，给予伊曲康唑口服，皮损仍缓慢呈离心性扩大。患儿为进一步诊治于2015年10月3日至我院就诊。患儿一般情况良好，病程中无发热、饮食、二便正常，体重无明显减轻。各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：左侧面部见6 cm×5 cm大小境界清楚红色环状斑块，质韧，无明显触痛，皮损表面可见脓痂（图1）。

实验室检查：血尿粪常规、肝肾功能、血糖未见异常，人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体明胶凝集试验、快速血浆反应素环状卡片试验阴性。抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗可提取核抗原抗体阴性。胸部正侧位X线片及肝胆胰脾B超未见明显异常。

皮损组织病理：表皮部分破溃、坏死，真皮内弥漫性淋巴细胞、组织细胞及上皮样细胞浸润，局灶伴较多嗜中性粒细胞（图2）。过碘酸雪夫染色（PAS）和抗酸染色阴性。组织匀浆涂片抗酸染色阴性。组织块真菌培养阴性。

皮肤组织标本培养：组织标本接种于改良罗氏培养基，37℃孵育，25 d后在改良罗氏培养基斜面出现橘黄色菌落（图3）。挑取培养菌行抗酸染色，可见多量粉红色杆状略弯曲的细菌（图4），初步鉴定为慢分枝杆菌。

图1 患儿左侧面部环状斑块，境界清楚，边缘部分区域有脓痂 图2 皮损组织病理 表皮部分破溃、坏死，真皮内弥漫性淋巴细胞、组织细胞及上皮样细胞浸润，局灶伴较多嗜中性粒细胞（2A：HE×20；2B：HE×100）

图3 改良罗氏培养基 25 d后见阳性菌落 图4 菌落涂片见大量抗酸杆菌（抗酸染色×400）

分子生物学鉴定：以16S rRNA引物（上游5′⁃GCGTGCTT AACACATGCAAGTC⁃3′，下游5′⁃TCCTCCTGATATCTGCGCA TTC⁃3′）、hsp65引物Tb11（5′⁃ACCAACGATGGTGTGTCCAT⁃3′），Tb12（5′⁃CTTGTCGAACCGCATACCCT⁃3′）基因扩增。扩增产物送至生工生物工程（上海）股份有限公司测序。16S rRNA测序结果：ATAGGCCGCGGGCCCATCCCACACCG CAAAAGCTTTCCACCCCAAGGCATGCGCCTCGGGGTCCTA TCCGGTATTAGACCCAGTTTCCCAGGCTTATCCCGAAGTGC AGGGCAGATTACCCACGTGTTACTCACCCGTTCGCCACTCG AGTATCTC。与基因库中做Blast比对，与苏尔加分枝杆菌（M.szulgai）同源性达100%。Hsp65引物测序结果，与苏尔加分枝杆菌（M.szulgai）同源性为99%。

诊断：皮肤苏尔加分枝杆菌感染。

治疗：给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗，1个月后电话随访，皮疹好转。2016年1月27日复诊，患儿家长诉患儿口服抗结核药物出现呕吐、食欲不振等情况，并至当地医院就诊，查血常规及肝肾功能等检查未见明显异常，但自行停用抗结核药物，近1个月来皮疹再次加重。嘱患儿继续使用抗结核药物，疗程至少半年，目前仍在随访中。

二、讨论

非结核分枝杆菌（non⁃tuberculous mycobacteria）指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，近年来发病率有所上升，常在器官或骨髓移植、恶性淋巴瘤、艾滋病，长期使用糖皮质激素的患儿中引起机会性感染。苏尔加分枝杆菌属于暗产色（Runyon II群）分枝杆菌，占所有人类分离出非结核分枝杆菌0.5%，不仅可以引起肺部感染，也可引起肺外感染，严重时甚至发生全身播散性感染导致死亡。龟分枝杆菌、海鱼分枝杆菌、嗜血分枝杆菌等非结核分枝杆菌常有引起皮肤感染的报道［2⁃3］，而苏尔加分枝杆菌引起皮肤感染罕见报道。苏尔加分枝杆菌引起的皮肤感染与其他非结核分枝杆菌引起的皮损表现一样，可表现为皮下脓肿、弥漫性蜂窝织炎、结节或窦道、溃疡、孢子丝菌病样外观、瘰疬性苔藓样等［4⁃7］。本例患儿为7岁免疫力正常儿童，无肺部感染征象，无外伤史，皮疹为左侧面部离心性斑块，皮损上可见脓性痂屑。组织病理符合感染性肉芽肿改变。

非结核分枝杆菌皮肤感染临床表现及组织病理学缺乏特异性。确诊主要依靠病原学检测。传统方法鉴定非结核分枝杆菌主要参考细菌生长及生化反应等特性，但通常要花费数周时间，并且鉴定结果也容易受多种因素影响。近年来国内外已逐渐采用分子生物学方法用于非结核分枝杆菌的鉴定。16S rRNA基因序列具有细菌属、种的特征，因而16S rRNA基因的序列测定已作为细菌分类和鉴定的金标准。本例经过序列比对后发现与玛尔摩分枝杆菌（M.malmoense）不能区分。因此，需要其他保守序列如hsp65、rpoB等联合鉴定，以区分16S rRNA不能区分的种。本例hsp65扩增产物与苏尔加分枝杆菌同源性为99%。因此，我们鉴定该分枝杆菌为苏尔加分枝杆菌。

苏尔加分枝杆菌对抗结核药物敏感，推荐的治疗方案是利福平、异烟肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺三联或四联药物联合化疗。Shimizu等［8］报道了1例因不能耐受抗结核药物副作用的皮肤苏尔加分枝杆菌感染患儿，给予克拉霉素治疗3个月后痊愈。本例患儿给予抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联药物治疗，皮疹好转，目前仍在随访中。

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Zhang ZK,Wang CM,Liu TH,et al.CutaneousMycobacteriumchelonaeinfection:a case report［J］.Chin J Dermatol,2013,46（11）:829⁃831.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2013.11.019.

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A case of skin infection caused by Mycobacterium szulgai

Wang Xiaopo,Chen Zhiming,Song Hao,Sun Jianfang,Wang Hongsheng
Department of Pathology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（Wang XP,Song H,Sun JF）;Laboratory of Leprosy and Other Mycobacterial Infections,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（Chen ZM,Wang HS）

A 7⁃year⁃old girl presented with a plaque on the left side of the face for 4 years.Skin examination revealed a well⁃marginated circular firm plaque measuring 6 cm × 5 cm in size on the left side of the face with purulent crusts on the surface,which was nontender to palpation.Histopathologic study showed ulceration and necrosis in some areas in the epidermis,diffuse dermal infiltration of lymphocytes,histiocytes and epithelioid cells with the presence of many neutrophilic granulocytes in some regions.Both periodic acid⁃Schiff（PAS）staining and acid⁃fast staining were negative.After 25 days of tissue culture,scotochromogenicMycobacteriumcolonies grew,and colony smears showed positive acid⁃fast staining.The sequences of 16S rRNA and hsp65 genes of the fungal isolate showed 100%and 99%homology with those ofMycobacterium szulgai,respectively.After the treatment with rifampicin,isoniazid and ethambutol,the patient′s condition was improved.

Skin;Nontuberculous mycobacteria;Infection;Mycobacterium szulgai;16S rRNA;HSP65 heat⁃shock proteins

s:Wang Hongsheng,Email:whs33@vip.sina.com;Sun Jianfang,Email:fangmin5758@aliyun.com

2016⁃01⁃11）

（本文编辑：吴晓初）

王洪生，Email：whs33@vip.sina.com；孙建方，Email：fangmin5758@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.10.011