吴龙梅，田新利，李俊峡

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STEMI患者梗死相关动脉血流正常时的血运重建策略选择

吴龙梅1，田新利1，李俊峡1

李俊峡　教授

急性S T段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗原则是尽早实施血流再灌注，挽救濒死心肌，减小梗死面积，保护心功能，降低患者病死率。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可立即开通梗死相关动脉（IRA），已经成为再灌注治疗的重要手段。IRA开通后的基本治疗原则是维持正常血流。随着STEMI药物治疗的标准化，包括PCI术前强化抗栓、调脂等药物的应用，STEMI患者中有33%在术前IRA已恢复正常血流（TIMI 3级血流）［1］。加上术中局部血栓抽吸和（或）球囊扩张等的应用，有90%以上不需置入支架也能维持TIMI 3级血流［1，2］。对于这些IRA血流恢复正常的患者，其血运重建策略目前主要包括直接支架置入、缺血后处理和延迟支架置入，本文将对该方面的研究进展作一阐述。

1　直接支架置入

及时的直接PCI术是STEMI患者最有效的治疗措施，直接PCI包括球囊扩张和直接支架置入，目前STEMI治疗相关指南均将直接PCI作为首选推荐治疗［3，4］。与静脉溶栓相比，直接PCI增加IRA开通率，更易达到TIMI 3级血流，且能降低心脏再缺血事件、再梗死、颅内出血及死亡的发生［5，6］。与单纯球囊扩张相比，支架置入可以减少靶病变、靶血管的再次血运重建，但不降低死亡率［7］。既往一项大规模队列研究也表明，对于非选择的STEMI患者，常规直接支架置入并不能降低死亡和再梗死风险［8］。另外，直接支架置入术后近30%的患者IRA血流下降，出现TIMI血流分级无复流/慢血流现象，血栓高负荷风险的患者，无复流/慢血流的发生率可能更高［9-11］。

无复流/慢血流可以引起心肌灌注不良，甚至增加梗死面积，使心功能下降，出现心律失常，严重影响预后。远端血栓形成和微循环障碍是其重要成因，直接支架置入术后5%～10%患者出现远端血栓［12］，微循环障碍的发生率也非常高。局部血栓抽吸、远端保护装置以及改善微循环障碍药物的应用可能在一定程度上减轻血栓风险，改善心肌灌注，但其临床获益仍存在争议。STEMI患者尤其是IRA血流恢复正常后，选择直接支架置入的血运重建策略时，需谨慎评估血栓风险，以降低无复流/慢血流的发生。

2　缺血后处理

直接支架置入可使患者尽快实现再灌注治疗，但再灌注治疗是一把“双刃剑”，其挽救濒死心肌的同时，又可加重心肌损伤，甚至使心肌梗死面积增大，称为缺血再灌注损伤。在实验研究的基础上推测，接近50%的最终梗死面积源于再灌注损伤［13］，还可引起微循环障碍，导致无复流/慢血流的出现。缺血后处理是在持续时间较长的急性心肌缺血后，于再灌注治疗早期给予几个周期短暂的非致命性缺血和再灌注循环，目的是减轻再灌注损伤，减小梗死面积。

动物研究表明，缺血后处理可使心肌梗死面积减小25%～50%［14］。部分小规模临床研究发现实施缺血后处理患者的心肌梗死面积小于常规直接PCI的患者［15，16］。Thuny等［16］对50例STEMI患者进行研究，通过心脏磁共振检查评估患者的心肌梗死面积及心肌水肿程度，结果发现，缺血后处理组患者有较小的心肌梗死面积和较低的肌酸激酶水平，心肌水肿程度也低于常规直接PCI组。除此之外，缺血后处理还可改善STEMI患者的冠状动脉血流储备及ST段回落［17］。但也有研究显示，缺血后处理并没有使心肌梗死面积减小，不存在心肌保护作用［14］。一项纳入272例患者的随机对照研究表明，进行缺血后处理后置入支架与常规直接置入支架患者的心肌梗死面积无明显差别，在心肌坏死标志物、心肌挽救指数、射血分数以及不良心血管事件方面，缺血后处理组患者也无明显优势［18］。

研究认为，缺血后处理的时机对能否起到心肌保护作用非常重要，IRA血流再灌注后应立即行缺血后处理，对于首次冠状动脉造影显示IRA血流已恢复（TIMI血流2～3级）的患者，缺血后处理则失去其心肌保护作用［19］。DANAMI-3 iPOST是目前为止评估缺血后处理与直接支架置入临床预后的最大规模研究，该研究纳入患者IRA的TIMI血流均为0～1级，缺血后处理在改善这些患者的临床预后方面也并无优势。DANAMI-3 iPOST的研究结果发布于2016ACC大会。研究共纳入1214例STEMI患者，以1：1比例随机分为缺血后处理组（n=617）和常规直接PCI组，缺血后处理组患者在IRA血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张4次，每次持续30 s，每次间隔30 s。主要终点为全因死亡率或因心力衰竭住院的复合终点，随访37.5个月后发现，虽然缺血后处理组患者的左室射血分数有所改善，但两组患者主要终点事件发生率无明显差别（P=0.66）。因此，缺血后处理对再灌注损伤的作用以及对患者临床预后的影响仍需进一步评估。

3　延迟支架置入

延迟支架置入是在患者恢复自身灌注，并且IRA血流稳定的基础上，延迟一定时间进行支架置入，延迟期间行充分抗栓治疗，延迟时间目前尚未统一，文献报道数小时至2周不等，以期进一步降低血栓风险，达到改善预后的目的。

部分小规模临床研究表明，与直接支架相比，延迟支架置入微循环障碍的发生率低，对恢复TIMI 3级血流的患者进行延迟支架置入有非常好的可行性和安全性［10，20-22］。Cafri等［20］率先对82例直接支架置入和24例延迟支架置入的患者进行回顾性分析，延迟支架置入平均时间为4.93 d，结果显示延迟支架置入患者发生远端栓塞、无复流等血栓相关事件的发生率明显降低（P＜0.03），两组患者住院期间非致死性心肌梗死、死亡及主要出血事件无明显差异，即证实了延迟支架置入的安全性。Lsaaz等［21］的研究显示，96%的延迟支架置入患者术后仍能维持TIMI 3级血流，支架置入术后24 h以上，患者均能维持TIMI 3级血流，延迟支架置入期间无再梗发生，住院期间也无主要出血事件发生，进一步证实了延迟支架置入的安全性。对于血栓高负荷风险的患者，延迟支架联合充分抗栓在减轻血栓负荷的同时，不增加出血风险，也不增加等待支架置入期间不良心血管事件的发生［2，23，24］。Tang等［22］将87例经过血栓抽吸的STEMI患者通过残余血栓负荷评分分为直接支架置入组（评分＜2分；PCI术中直接置入支架）和延迟支架置入组（评分≥2分；延迟7 d后置入支架），延迟支架置入组有较低的血栓相关事件发生率，并且6个月后延迟支架置入组的室壁运动积分指数明显改善。

STEMI患者处于应激状态，冠状动脉血流不稳定，容易发生血管痉挛，使IRA不能充分扩张，影响术者对血管狭窄程度的判断，导致支架选择不当，甚至增加不必要的支架置入。延迟支架置入并给予充分抗栓治疗，IRA保持血流稳定，有利于为患者选择合适长度和直径的支架，增加手术成功率，也有利于为患者重新选择最佳的血运重建策略。一项纳入101例STEMI患者的随机对照研究表明，延迟支架置入时，第二次测量的IRA最大管腔直径较第一次增加5 mm，病变长度也明显增加（P=0.002）［10］。Kelbæk等［2］研究显示，延迟置入支架的患者中，48～72 h后复查冠状动脉造影，有高达38%的患者因残余狭窄＜30%不需要进行支架置入，3个月后复查冠状动脉造影IRA仍然开通且无明显狭窄。Meneveau等［25］匹配STEMI患者的症状持续时间、介入方式、造影资料、糖尿病后进行分析，延迟支架置入的手术成功率明显高于直接支架置入（P=0.008）。

延迟支架置入虽然有很好的安全性和可行性，但目前尚无大规模研究证实其临床获益。MIMI研究［26］纳入140例血栓抽吸后IRA恢复TIMI 3级血流的患者，随机分为直接支架组（n=73）和延迟支架置入组（n=67，）延迟支架置入组在首次PCI术后29～46 h进行支架置入，5 d后通过心脏磁共振检查评估微循环障碍，虽然延迟支架置入组有改善微循环障碍的趋势，但术后6个月两组患者在心肌梗死量、左室射血分数、心肌梗死面积方面并无明显差异。DANAMI 3-DEFER研究［1］是目前为止已发布的最大规模比较直接与延迟支架置入临床效果的研究，该研究纳入1215例急诊PCI置入支架前TIMI 2～3级血流的患者，按1：1随机分为48 h后支架置入组或直接支架置入组。主要终点是由全因死亡率、因心衰住院、再梗、靶血管血运重建（TVR）和组成的复合终点，与直接支架置入相比，延迟支架置入并不能降低心血管不良事件。但该研究样本量仍然不足，切仅关注临床硬终点，未对患者的梗死面积、微循环水平进行评估。目前仍在进行的INNOVATION研究和PRIMACY研究将进一步确定延迟支架置入的应用价值。

综上所述，STEMI患者IRA血流恢复正常后的血运重建策略仍是目前临床医生关注的重要问题。直接支架置入在临床中的应用最为广泛，也是临床指南强烈推荐的治疗手段，但其临床获益证据主要来源于与静脉溶栓或单纯球囊扩张的对比，并且术后无复流/慢血流的发生率高，尤其是血栓高负荷风险的患者，尚无针对无复流/慢血流的有效预防和治疗措施。因此，直接支架置入可能更适用于血栓低负荷风险患者。缺血后处理可能会减轻再灌注损伤，减少无复流/慢血流的发生，但研究结果主要来源于动物实验，在临床研究中的作用差别较大，缺乏有力的临床证据支持。延迟支架置入虽然也无有力证据支持改善临床预后，但其安全可行，降低无复流/慢血流的同时不增加出血风险，也不增加延迟支架置入期间的不良心血管事件，对于血栓高负荷风险的患者可能是最佳的选择。

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本文编辑：张灵

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