薛智敏，周斌全

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科，浙江　杭州　310016）

经皮腔内间隔心肌化学消融术治疗肥厚性梗阻性心肌病临床分析

薛智敏，周斌全

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科，浙江杭州310016）

目的 评价桡动脉途径行经皮腔内间隔心肌化学消融术（PTSMA）治疗肥厚性梗阻性心肌病的安全性和有效性 方法 选取 2010年1月～2015年11月本院收治的经桡动脉行PTSMA治疗的肥厚性梗阻性心肌病患者39例作为研究对象，利用多普勒超声心动图在 PTSMA 术前以及术后1个月对患者进行检查，观察患者的左心室流出道宽度、左心室流出道压力阶差、间隔厚度等指标。 结果 所有患者均成功行PTSMA，观察发现患者术后室间隔厚度、左心室流出道压力阶差皆低于术前，而左心室流出道宽度高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后部分患者出现心律失常，仅1例植入永久起搏器。 结论 经桡动脉途径行PTSMA治疗肥厚性梗阻性心肌病安全可行，效果明显。

肥厚性梗阻性心肌病；PTSMA；安全性；有效性

肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是以左心室和（或）右心室肥厚（常为非对称性）、心室腔变小/左心室充盈受阻和舒张期顺应性下降为特征的心肌病，是青年猝死的常见原因之一［1］。超过2/3的HCM存在左室流出道梗阻（Left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO），且梗阻的严重程度与死亡率相关。随着经皮腔内间隔心肌化学消融术（Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）开展，逐渐替代了心肌切除术在各大医院进行推广运用，并且从股动脉途径转为桡动脉途径。本次研究主要通过选取我院39例患者作为研究对象，分析患者在采用桡动脉行PTSMA术后的疗效。具体分析如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取本院心血管内科2010年1月～2015年11月收治的肥厚性梗阻性心肌病患者39例作为研究对象。年龄34～74岁，平均年龄（54.15±9.79）岁，男18例，女21例，其中，合并高血压13例，合并糖尿病2例。

纳入标准：1、临床上表现出明显的晕厥、心绞痛或者心功能不全；2、已经服用β阻滞剂或钙拮抗剂等药物治疗，但效果不佳；3、心脏超声检查测室间隔舒张期厚度≥15 mm，SAM征阳性；4、通过导管对静息时的左心室流出道进行测压，显示阶差≥50 mmHg，或 静 息＜50 mmHg，激发试验≥70 mmHg。排除标准：1、合并较严重的二尖瓣病变；2、非梗阻性心肌病；3、间隔心肌的厚度＜15 mm的患者；4、不能确定靶间隔血管；5、冠状动脉造影显示无适于消融的间隔支［2］。

1.2方法

PTSMA方法：术前准备同一般导管技术，穿刺桡动脉送入6F鞘管，送入6Fjudking导管至左室心尖测量压力，回撤导管至主动脉根部，再记录压力，排除了主动脉瓣狭窄后其收缩压差即可视为左室流出道压力阶差。在超声辅助下寻找最佳靶血管。找到靶血管后，在血管近端扩张over-the-wire（OTW）球囊，撤出导丝，由中间腔注入无水酒精，间隔支血流阻断约10～15 min。注入无水酒精消融全过程需在X线透视下进行。注入剂量依心电图、血压、和超声监测的变化而定。术后常规监测心肌酶谱及心电图，术中均通过皮下注射吗啡镇痛，均放置临时起搏器。

1.3观察指标

对比患者术前及术后1月心超的左心室流出道、压力阶差，以及间隔厚度等指标，评估PTSMA的疗效，同时观察患者并发症发生情况从而评估手术安全性。

1.4统计学方法

2　结 果

39例患者成功行PTSMA，患者在手术后左心室流出道宽度、室间隔厚度以及左心室流出道压力阶差都优于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1　39例患者手术前后指标对比（±s）

表1　39例患者手术前后指标对比（±s）

手术前　　手术后　P左心室流出道宽度（mm）　11.06±3.3　13.30±3.8　　＜0.01室间隔厚度（mm）　22.77±4.6　20.97±4.5　　＜0.01左心室流出道压力阶差（mmHg）84.99±21.246.39±32.1　＜0.01

39例患者中，有2例患者术中出现一过性室颤，自行恢复；3例患者术后出现III度房室传导阻滞，2例在24 h内自行恢复，1例患者始终未能恢复，最终植入双腔起搏器。

3　讨 论

HCM是原发性心肌病中的一种，而肥厚性梗阻性心肌病患者致死率较高。PTSMA通过在冠状动脉间隔支内注入无水乙醇，将一支或者数支间隔支闭塞，促使肥厚的室间隔心肌缺血、变薄或者坏死，从而缓解心肌肥厚，减轻左心室流出道的梗阻情况［3］。该技术最早由英国医生Sigwart报道，3例应用PTSMA治疗的患者，其疗效优于药物，与外科手术效果类似，但死亡率明显低于外科手术。而国内是在1997年开展了第一台PTSMA，并经过临床证实达到外科切除性手术相同的效果［4］。

本研究共入选肥厚性梗阻性心肌病患者39例，通过PTSMA 后，观察发现患者术后室间隔厚度、左心室流出道压力阶差皆低于术前，而左心室流出道宽度高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明PTSMA能有效的缓解肥厚梗阻心肌的病症。这在之前国内外多个研究中均以得到证实［2］［3］。所有患者在推注无水酒精时出现胸痛、胸闷、烧灼感等症状，但在数分钟至数小时内均可缓解；部分患者术中或术后出现一过性心律失常（室颤、房室传导阻滞等），仅1例患者最终植入起搏器，其余患者未遗留明显后遗症，说明PTSMA的安全性和有效性都非常高。与既往研究不同的是，本中心所有患者均为桡动脉途径，并且都成功手术，说明桡动脉入路的PTSMA成功率并不低于股动脉。而就穿刺并发症发生率，股动脉入路较桡动脉入路更高。

综上所述，PTSMA是治疗肥厚性梗阻性心肌病患者的可行方法，通过桡动脉途径就可完成该手术，不仅明显改善患者的心超结果指标，而且并发症发生率低，已经成为治疗肥厚性梗阻性心肌病的一种主要手段。

［1］Elliott PM，Anastasakis A，Zamorano JL，et a1.2014 ESC Guideline on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy［J］.Eur Heart J，2014，35（39）:2733-2779.

［2］刘纯丽，王 彬.浅谈经皮腔内间隔心肌化学消融术治疗肥厚性梗阻性心肌病临床分析［J］.心血管病防治知识，2015（4）:95.

［3］颜景涛，杨文灿，游 涛，等.经皮室间隔心肌化学消融治疗肥厚梗阻性心肌病16例观察［J］.中国心血管病研究，2013，11（8）:592-594.

［4］刘心强.梗阻性肥厚型心肌病化学消融术15例临床分析［J］.江西省第六次中西医结合心血管学术交流会论文集，2013，31.

本文编辑：徐 陌

R542.2

B

ISSN.2095-6681.2016.04.083.02