潮汐式肠内营养输入法在脑卒中后意识障碍患者中的应用

2016-10-25林守虹陈龙飞

中国老年学杂志 2016年16期

关键词：鼻胃输入法潮汐

林守虹　陈龙飞

(福建医科大学附属第一医院神经内科，福建　福州　350005)

潮汐式肠内营养输入法在脑卒中后意识障碍患者中的应用

林守虹陈龙飞

(福建医科大学附属第一医院神经内科，福建福州350005)

脑卒中；意识障碍；肠内营养；潮汐式肠内营养输入法

营养障碍可导致预后不良，延缓患者的康复〔1〕。而脑卒中后意识障碍患者，尤其是老年患者，意识障碍、昏迷，不能正常进食，长时间卧床，合并应激性溃疡，消化道出血，严重影响胃肠道功能，出现营养障碍更加严重。因此，有必要早期对脑卒中患者进行营养支持。肠内营养能够减少危重患者感染发生，降低医疗费用，其中经鼻胃管进行肠内营养是脑卒中后意识障碍患者最常见的营养支持途径。因此，无肠内营养禁忌证或能够耐受肠内营养的患者均应选择肠内营养〔2〕。但在肠内营养实施过程中，患者经常因为相关并发症，尤其是胃肠道并发症及输入方法不合适，严重影响实施和治疗效果，加重患者病情，延长病程，增加费用，加大护理工作量。本研究旨在探讨潮汐式肠内营养输入法在脑卒中后意识障碍患者中的应用价值。

1　对象与方法

1.1研究对象2011年8月至2013年6月某三级甲等医院神经内科无基础胃肠道疾病，具备肠内营养适应证的脑卒中后意识障碍患者118例。简单抽样分成试验组和对照组。试验组58例，男35例，女23例；年龄42～84〔平均(69.5±11.2)〕岁。对照组60例，男36例，女24例；年龄41～83〔平均(68.4±10.7)〕岁。两组均在入院48 h内给予肠内营养支持，两组性别、年龄、基础疾病、格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分、使用的营养液种类、剂量、速率及护理方面均无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法试验组采用潮汐式输入。潮汐式输入指根据人体的胃肠蠕动功能，模拟胃肠道蠕动节奏，营养液滴入10 s，暂停50 s，再滴入10 s，再暂停50 s，间歇性滴入。采用纽迪希亚公司生产的复尔凯英复特肠内营养输注泵(潮汐式)输入。对照组采用持续性输入。持续匀速是指持续均匀滴入，不间断的滴入。采用法国生产的营养输注泵OPTIMA VS IS(持续匀速)输入。两组选用10号复尔凯鼻胃管(纽迪希亚公司生产)，采用传统的插鼻胃管方法，病人耳垂-鼻尖-剑突，再加上鼻胃管前端侧孔部分的长度(7～10 cm)〔3〕，并经证实鼻胃管末端位置在幽门部。两组各自用配套的营养泵管接营养液并安装在各自的输注泵上，调节输注泵排好气，在营养泵管尾端夹上加温器控制营养液温度为38℃～40℃，调节好输注泵的速率，营养泵管接上鼻胃管，启动输注泵给予肠内营养治疗。根据患者的病情和耐受力调整剂量和速率，第1天给予500 ml，速率为20～30 ml/h，持续24 h滴完，无出现并发症情况下，给予逐渐加量，第2天给予600～800 ml，速率为40～50 ml/h，第3天可给予1 000 ml，速率为50～80 ml/h，根据患者的耐受力，逐渐加速加量的原则，可加量至1 500～2 000 ml，速率为100～120 ml/h。

1.3评价指标两组入院时及营养支持治疗第14天分别给予抽血检查血红蛋白、白蛋白、总蛋白，同时观察两组肠内营养过程中各种并发症(包括胃潴留、恶心呕吐、腹泻、误吸、血糖情况)的发生例数。

1.4统计学方法应用SPSS15.0软件进行t及χ2检验。

2　结　果

2.1两组肠内营养并发症比较试验组胃潴留例数比对照组少(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前、后各项营养指标比较两组入院时的三项营养指标无明显差异(P>0.05)。经14 d肠内营养治疗后，两组血红蛋白(Hb)无明显差异(P>0.05)，对照组白蛋白(ALB)和总蛋白(TP)低于试验组(P<0.05)。见表2。

表1　两组并发症比较(n)

表2　两组治疗前、后各项营养指标比较±s，g/L)

3　讨　论

脑卒中后意识障碍患者对并发症产生的不适感不能表达，只能当临床症状或生化指标出现异常，才被发现。多数患者在出现典型胃肠道症状前已经发生胃排空障碍，有效地防止并发症是肠内营养成败的关键〔4〕。目前临床上肠内营养输入法多是采用持续匀速的输入方式，在临床中发现有很多患者胃肠道并发症多，营养吸收不良。分析认为，胃肠运动受自主神经控制，可以蠕动3～5次/min。而每次蠕动可以将2～3 ml食糜排空至肠内。神经科老年病人多，胃蠕动功能下降，容易产生潴留和胃内容物反流，误吸的可能性增加，伴有意识障碍，咳嗽能力差患者误吸更为严重〔5〕。而英复特输注泵“潮汐式”的滴速构造根据人体的胃肠蠕动功能，模拟胃肠道蠕动节奏，“潮汐式”间断匀速滴入，不是均匀持续滴入,更适合人体的消化吸收功能。并且使胃内有一定的间歇时间，减少患者翻身、叩背、吸痰时发生误吸的风险。王蕊等〔6〕研究指出，对于接受机械通气治疗的重症病人，如果采用输液泵持续输入营养液，开始时由于胃的正常生理性蠕动不会造成胃内压力增高，但由于十二指肠内不断有食糜刺激，反馈性地引起胃排空减弱，导致胃内压力增高，引起呕吐或反流的发生。而使用间断适量输入时，适当容积的食物通过对胃壁内神经反射性的刺激，增强了胃排空，从而相对减少了呕吐或反流。

营养状态与脑卒中患者的神经功能恢复密切相关，红细胞中主要是Hb，从新陈代谢上看红细胞生命周期约为120 d，代谢周期较长，在患者营养物质缺乏的情况下，很难短期之内能提升Hb含量。本结果显示，“潮汐式”肠内营养治疗对患者的营养支持更适合。“潮汐式”的滴入使胃内有暂停时间，未增加反流误吸的风险，监测胃潴留量是衡量喂养不耐受最简便可行的手段。血液指标中ALB被认为是评价患者营养状况很好的指标〔7〕。研究〔8,9〕表明，ALB的变化水平与脑卒中患者的预后具有显著、独立的关联，脑卒中后血ALB低的患者感染并发症及不良功能预后的概率均显著升高，患者的住院时间增加。

神经科脑卒中后意识障碍的患者最常给予鼻胃管进行肠内营养治疗，如及时予以适合的营养支持途经，改善营养状况，可缩短脑卒中患者的住院时间，减少感染。

1Pamela W,Richard Z，Barbara B，etal.Management of adult stroke rehabilitationcare：a clinical practiceguideline〔J〕.Stroke,2005;36：100-43.

2中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)〔J〕.中华神经科杂志，2011；44(11):787-91.

3吕淑萍.胃管插入长度的探讨〔J〕.现在中西医结合杂志2001;13(3)：329-30.

4郭红卫.营养学〔M〕.北京：北京科技出版社，2000:193-4.

5吴玉华，长期鼻饲60例分析及并发症护理〔J〕.中国误诊学杂志，2008；8(20)：4930.

6王蕊，阚春梅，赵艳芳.机械通气病人肠内营养3种鼻饲方式的比较〔J〕.护理研究，2007;21(1)：58-9.

7Seet RC，Lim EC，Chan BP，etal.Serum albumin level as a predictor of ischemic stroke outcome 〔J〕.Stroke，2004;35(11)：2435-6.

8Salah EG，Stuart GP,Nick T，etal.Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke〔J〕.Am J Clin Nutr,1998;68:275-81.

9Unosson M，Ek AC，Bjurulf P，etal.Feeding dependence and nutritional status after acute stroke〔J〕.Stroke，1994;25:366-71.

〔2012-10-10修回〕

(编辑冯超/杜娟)