王　玺　寇剑铭　贾学军　侯建文　田　伟　高　冲　仇志烨

(连云港市第二人民医院骨科，江苏　连云港　222006)



单、双侧椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效比较

王玺寇剑铭贾学军侯建文田伟高冲仇志烨1

(连云港市第二人民医院骨科，江苏连云港222006)

目的比较单侧与双侧椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果。方法筛选行PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的患者62例，根据术式分为单侧组和双侧组，单侧组32例32个椎体，双侧组30例30个椎体。比较两组手术时间、术中X线曝光次数；术后疼痛缓解情况；伤椎高度恢复值及术后并发症。结果所有患者均顺利完成手术，两组术后第2天及术后1年随访时VSA评分较术前均明显改善(P<0.05)，但两组差异无统计学意义(P>0.05);手术时间，X线曝光次数单侧组少于双侧组(P<0.05)，两组术后伤椎平均高度较术前均有显著恢复(P<0.05)，但两组差异无统计学意义(P>0.05)；单侧组骨水泥渗漏率9.4%，双侧组10.0%,两组差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无骨水泥脱离椎体后缘进入神经椎管，也未发现骨水泥渗漏引起的临床症状。结论经皮单侧PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，术中掌握好进针角度，并采用多次推注的方法，可以达到与传统的经皮双侧PVP同样的临床效果，且经皮单侧PVP还具有手术时间短、术中创伤小、术中X线辐射剂量少等优点，值得临床术者优先选择。

经皮椎体成形术；骨质疏松；椎体压缩骨折；单侧；双侧

经皮椎体成形术(PVP)可以在骨质疏松性椎体压缩骨折发生较长时间甚至骨折部分愈合的情况下实施，且可以在椎体骨折压缩程度大于1/2,甚至超过2/3的情况下获得比较满意的疗效〔1〕等优点，在临床得到广泛应用。其主要有单侧PVP和双侧PVP两种术式，两者是否具有同样的临床疗效尚未有具体定论〔2〕,为明确两者临床疗效，本文对比行单侧与双侧PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料筛选出我院2012年1月至2013年4月收治的骨质疏松性单一椎体压缩骨折的患者62例62个椎体，根据随机原则，分为单侧组32例32个椎体，男14例，女18例；年龄57～79(平均68.47)岁。双侧组30例30个椎体，男13例，女17例；年龄56～78(平均67.35)岁。患者均为外伤所致，病程为1 w内的新鲜压缩骨折，术前均给予骨密度仪测定骨密度，确诊为骨质疏松患者；同时行脊柱X线片、MRI及CT检查，除外椎体占位性病变、椎间盘病变、椎管狭窄等致硬膜囊及神经根受压引起的疼痛。CT检查明确骨折椎体后壁的完整性，骨折椎一侧或双侧椎弓根完整，椎体下半部及下终板无爆裂。

1.2手术方法患者取俯卧位，腹部悬空，手术在心电监护及局部麻醉下进行。C型臂X线机透视定位伤椎椎弓根体表投影并做标记，消毒铺巾。单侧组：X线引导下经一侧椎弓根穿刺建立工作通道，由正位伤椎一侧椎弓根的外上方(左侧10点钟，右侧2点钟)与矢状面成约13°～17°夹角(具体进针角度根据术中正侧位透视情况而定)进行经皮穿刺。穿刺针通过椎弓根，深度达椎体中部，攻丝经工作通道攻至椎体前1/3处，正位透视下确认攻丝针到达伤椎中线或略超过中线，确认穿刺位置良好后，去除攻丝针。调制骨水泥至黏稠拔丝期进行推注，推注骨水泥全程于C臂X线机监视下进行，见骨水泥沿骨小梁间隙浸润，骨水泥到达椎体边缘毛刺状至骨皮质时停止推注，略停顿几秒后再次推注骨水泥至上述影像表现时再次停顿，如此反复多次至椎体前缘高度恢复满意后停止，完成椎体前部推注后，进行椎体中部骨水泥推注，当骨水泥在椎体内充分弥散且到达椎体中后部附近时停止推注，X线正侧位透视可见骨水泥沿骨小梁间隙浸润，骨水泥弥散均匀且越过中线。双侧组：在C臂X线机监护下操作，确定伤椎及椎弓根方向，经双侧椎弓根入路，进针到达椎体前1/3处，确认穿刺针位置良好后，去除针芯。调制骨水泥至黏稠状态，注射骨水泥过程全程于C臂X线机下监视骨水泥于椎体内弥散情况，当骨水泥到达椎体后壁充满椎体时停止推注。术中推注骨水泥时，需密切地关注心电监护变化及不断地询问患者的全身情况，尤其下肢是否有麻痛及剧烈腰背痛，防止出现骨水泥渗漏引起的不适。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺针。观察10 min，双下肢活动感觉正常，生命体征平稳即可结束手术。术后平卧6 h，12 h后坐起，24 h后下地活动。术后给予钙剂及鲑鱼降钙素(密钙息)等常规药物治疗。

1.3观察指标记录两组手术时间，术中X线曝光次数，术中伤椎内注入骨水泥的量，观察术后相关并发症；利用手术前后脊柱侧位X线片，测量手术前后椎体前缘及中部高度变化。以手术前后椎体前缘和中线高度的平均值作为椎体的平均高度；对患者术前、术后2 d及术后1年随访时进行视觉模拟数字法(VAS)评分评估疼痛缓解情况。

1.4统计学方法应用SPSS16.0统计软件进行t、χ2检验。

2　结　果

所有62位患者均获得随访，随访12～36个月，平均随访22.4个月；通过术中观察指标对比发现，单侧组不仅比双侧组具有手术时间短、X线曝光次数少、伤椎骨水泥注入量少(P<0.05)，且单侧组有较低的骨水泥渗漏率，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无骨水泥脱离椎体后缘进入神经椎管，也未发现骨水泥渗漏引起的临床症状。两组术后2 d及术后1年的VSA评分均较术前明显改善(P<0.05)，但两组间术后2 d及术后1年随访时的VSA评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后2 d及术后1年随访时的伤椎椎体高度较术前明显改善(P<0.05)，但两组术后2 d及术后1年随访时的伤椎椎体高度之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者手术指标及手术前后椎体高度及VAS评分变化比较±s)

与单侧组比较：1)P<0.05；与术前比较：2)P<0.05

3　讨　论

经皮PVP通过建立的工作通道向伤椎内注射骨水泥，骨水泥在伤椎内聚合反应过程中产生的热量及骨水泥对神经的毒性作用，达到治疗疼痛的目的；注入椎体内的骨水泥凝固后达到恢复压缩椎体高度，矫正椎体后凸畸形的机制〔3〕，使其在老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗中得到广泛应用。其主要分为传统的经椎体双侧椎弓根穿刺行PVP和经椎体单侧椎弓根PVP两种术式,临床上单侧PVP能否达到与双侧同样的疗效却一直未停止争论。

Tohmeh等〔4〕通过三维有限元模拟伤椎单、双侧PVP，生物力学分析认为单侧灌注与双侧灌注在椎体刚度恢复上近似，但椎体抗压强度恢复小于双侧，不过仍高于正常椎体的水平，从而认为两者在恢复椎体的机械效能方面效果近似；隆全利等〔5〕通过三维有限元从生物力学角度分析认为，要获得双侧入路的临床效果，单侧注射需要改变其注射的穿刺点和穿刺路径以及注射方法。国外学者Kim等〔6〕研究认为术中通过恰当穿刺角度使针尖达合适位置后，经单侧椎弓根穿刺注射骨水泥亦可获得满意的椎体内两侧分布及止痛效果。

在单侧PVP术中，为了使骨水泥通过一侧穿刺通道弥散到对侧，我们根据术中透视情况确定穿刺针的外展角度，使其末端到达或略超过椎体中线，同时防止外展角太大穿刺针刺破椎弓根伤及内侧的神经根和硬膜囊。同时术中采用多次推注且边退边推注骨水泥的方法,使骨水泥在椎体内获得充分弥散的同时又能获得较均匀的强度,防止骨水泥在椎体内厚薄不均，椎体术后应力性骨折的发生。在骨水泥注射的时机上，以骨水泥拔丝期作为最佳的注射时机〔7〕，控制好骨水泥推注时的压力及速度，避免压力过大或速度过快造成骨水泥的渗漏〔8〕。

通过上述方法我们发现经皮单侧PVP患者的术后疼痛及椎体高度恢复较术前明显改善，且可以达到与经皮双侧PVP同样临床疗效，虽然术后1年随访时伤椎平均高度较术后2 d有所减少，但差异无统计学意义,这与患者术后功能锻炼，伤椎生理性后凸有一定关系。术后随访发现经皮单侧PVP比双侧有较低的骨水泥椎体外渗漏率的发生，这与术中单侧PVP推入较少的骨水泥量及术中采用合适的进针角度及多次推注和边退边注射的选择具有密切关系〔9〕。

综上所述，经皮单侧PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，术中掌握好进针角度，并采用多次推注和边退边推注的方法，可以达到与传统的经皮双侧PVP同样的临床效果，且经皮单侧PVP还具有手术时间短、术中创伤小、术中X线辐射剂量少等优点，值得临床术者优先选择。但本研究的随访例数不多，缺少长期随访资料，在今后研究中将进一步的完善。

1De Negri P,Tirri T，Patemoster G，etal.Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures：a nonrandomized comparision between vertebroplasty and kyphoplasty〔J〕.Clin J Pain,2007;23(5):425-30.

2黄胜，许靖，项禹诚，等.单侧与双侧入路经皮椎体成形术治疗骨质疏松压缩性骨折的比较研究〔J〕.中国矫形外科杂志，2013;21(2):115-8.

3Amar AP,Lmscn DW,Eanaashari N,etal.Perotaneous transpedicular play methylmethacrylate vertebroplasty for the treatment of spinal complession fractures〔J〕.Neurosurgery,2001;49(5):1105-14.

4Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,etal.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular verlebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures 〔J〕.Spine,1999;24 (17):1772-6.

5隆全利，宓士军，李海云.应用有限元分析单侧与双侧入路椎体成形后的生物力学变〔J〕.中国组织工程研究与临床康，2009;13(22)：4277-80.

6Kim AK,Jensen ME,Dion JE,etal.Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty initial experience 〔J〕.Radiology,2002;222(3):737-41.

7余博臣，张亮，高梁斌.PVP/PKP术后手术椎体再发骨折的研究进展〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2012;22(2)：183-5.

8安洪，孟纯阳.脊柱微创技术应用现状〔J〕.颈腰痛杂志，2003;24(6)：321-3.

9Ryu KS,Park CK,Kim MC,etal.Dose dependent epidural leakage of polymethacylate after percutaneous vertebroplasty in metasatic and osteoporotic verterbrae〔J〕？J Neurosurg Spine,2002;96(1):56-9.

〔2015-01-02修回〕

(编辑苑云杰/曹梦园)

连云港市卫生局科研课题计划(1320)

寇剑铭(1964-)，男，副主任医师，主要从事骨关节与脊柱创伤研究。

王玺(1984-)，男，硕士，主治医师，主要从事脊柱创伤与脊髓损伤研究。

R683.2

A

1005-9202(2016)16-4012-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.067

1清华大学材料学院