严焕军　忻　畅　卓奇峰　陈　磊　陈明良

宁波市鄞州人民医院肝胆外科，浙江宁波315040

肝动脉造影联合肝脏超声造影在小肝癌诊断中的价值

严焕军忻畅卓奇峰陈磊陈明良

宁波市鄞州人民医院肝胆外科，浙江宁波315040

目的探讨肝动脉造影联合肝脏超声造影在小肝癌诊断中的价值。方法回顾性分析75例肝细胞肝癌（直径3 cm）患者的术前超声造影检查结果、肝动脉造影检查结果以及两者联合检查诊断结果。结果68例患者术前单独接受肝脏造影B超检查，54例术前诊断肝癌，术前对于肝癌的诊断率为79.4%，35例患者术前单独接受肝动脉造影，其中25例术前诊断为肝癌，术前诊断率为71.4%；28例患者术前同时接受肝脏超声造影和肝动脉造影检查，联合诊断为肝癌27例，肝脏造影B超联合肝动脉造影对于肝癌的诊断率可达到96.4%，结果提示肝脏造影B超和肝动脉造影单独诊断两者差异无显著性（P＞0.05），而两者联合检查后分别与肝动脉造影、肝脏造影B超比较，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。结论肝脏超声造影联合肝动脉造影可提高小肝癌的诊断率，有助于临床的应用。

超声造影；肝动脉造影；肝癌；肝占位

［Abstract］Objective To investigate the diagnostic value of hepatic angiography and contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the patients of small hepatocellular carcinoma.Methods 75 patients of primary liver cancer（diameter 3cm）were examined by CEUS］，hepatic angiography or both of them］，and the results were studied.Results 68 patients were examined only by CEUS，54（79.4%）patients were diagnosed with primary liver cancer；35 patients were examined only by hepatic angiography］，and 25（71.4%）patients were diagnosed with primary liver cancer；28 patients were re ceived both the examination of hepatic angiography and CEUS，and 27（96.4%）patients were diagnosed with primary liver cancer.The combined detection of hepatic angiography and CEUS were significantly higher than hepatic angiography（P＜0.01）or CEUS（P＜0.05）.Conclusion Hepatic angiography combined detection with CEUS can improve the diagnosis accuracy of primary liver cancer，it is helpful for clinical application.

［Key words］Contrast-enhanced ultrasound；Hepatic angiography；Liver cancer；Hepatic lesions

肝癌发病隐匿、早期无明显症状，但根据统计发现只有29.00%～47.92%的肝癌患者，能在早期发现，很多患者就诊时多已经失去根治的时机，尤其是肿瘤大于10 cm以上的巨大肝癌，一旦发现就处于进展期或终末期，预后极差。所以早期发现、早期诊断对于提高肝癌治疗效果、改善预后有极其重要的作用［1，2］。常规超声检查因创伤小、检查方便，已广泛应用于临床，但是其对于肝癌的检出率低，临床作用受限。近几年，随着超声造影技术的发展，已经开始广泛的应用于肝脏肿瘤的诊断，尤其是近几年的发展，肝脏造影B超在肝脏局限性占位中的应用已经不亚于增强CT和增强MRI［3］。因为，根据相关的研究报道［4］，对于肝脏良恶性肿瘤的鉴别及诊治，超声造影具有较高的准确率，对于肝脏肿瘤的临床诊治起到相当大的作用。尽管随着肝癌患者的诊断技术的逐步提高，诊断手段的逐步增加，但是肝动脉造影及肝动脉栓塞化疗（transarterial chemoembolization，TACE）仍具有其不可替代的作用［5-7］。本文通过对小肝癌诊断方法的回顾性分析研究，探讨肝动脉造影联合肝脏造影B超在小肝癌诊断中的意义。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院自2010年1月～2015年6月期间接受诊治肝细胞肝癌（直径3 cm）患者75例，男62例，女13例，所有患者均经过手术病理证实。其中术前接受超声造影检查68例，接受肝动脉造影35例，接受超声造影及肝动脉造影联合检查28例。

1.2超声造影

采用意大利百胜公司超声诊断仪，型号为Mylab 50，造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维（Sonovue）。使用前，先用5 mL生理盐水对造影剂进行稀释，充分混匀，注射部位首选患者肘前静脉，快速注入（时间5 s），再以5 mL生理盐水注射冲洗。造影之前先用常规超声检查肝脏，并记录病灶的一般情况，如所在位置、大小、形态、边界、内部回声及彩色血流情况等。随后切换至造影模式，行超声造影检查，需要详细记录病灶的情况和造影剂增强剂消退的情况。造影过程一般包括动脉期、门静脉期、实质期3个时期。所有患者在检查时，所有的超声造影动态图像均保存完整，结束后再让经验丰富的B超医生对动态录像进行观察，仔细分析病灶超声造影特点，并给予超声造影的诊断，见封三图1～3。

1.3肝动脉造影

患者取平卧位，在数字减影血管造影（DSA）室进行操作，常规行双侧股动脉区及会阴部消毒，经股动脉穿刺，采用改良Seldinger穿刺法，腹腔干动脉、肝固有动脉造影（造影剂20～25 mL），确定肿瘤大小、数目、位置及染色情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0行数据分析，计数资料以［n（%）］表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1肝脏造影B超、肝动脉造影及联合检查情况

75例肝细胞肝癌患者中，单独接受超声造影检查患者68例，其中术前诊断为肝癌54例，诊断阳性率达79.4%；35例患者单独接受肝动脉造影，其中术前诊断为肝癌25例，诊断阳性率为71.4%；28例患者同时接受超声造影检查及肝动脉造影检查，术前诊断肝癌27例，诊断阳性率为96.4%。见表1。

表1　肝脏造影B超、肝动脉造影及联合检查的诊断率结果比较

2.2肝脏造影B超及肝动脉造影联合检查的意义

肝动脉造影检查及肝脏造影B超的检查，尽管肝脏造影B超的肝癌诊断率（79.4%）高于肝动脉造影（71.4%），但差异无统计学意义（P＞0.05）；两者联合检查的诊断率达到（96.4%），明显高于肝脏造影B超单独检查的诊断率，差异有统计学意义（P＜0.05），同时也高于肝动脉造影的单独检查的诊断率（P＜0.01）。所以肝动脉造影联合肝脏造影B超检查可以提供肝癌的诊断率，优于肝脏造影B超或肝动脉造影的单独检查。

3　讨论

肝癌是世界第五大常见肿瘤，死亡率位居第三，80%的患者在发展中国家，其中我国是肝癌大国，占44%［8，9］。虽然近几年，肝癌的非手术治疗等取得了一定的进展，尤其是TACE在无法手术的肝癌患者的诊治中具有极其重要的地位，通过化疗药物的选择也可提高一定的疗效［10-12］，但其总体预后仍较差，5年生存率仅为5%～9%，所以早期诊断并手术治疗仍是肝癌治疗的最佳手段［13，14］。目前随着体检普及，常规超声检查已作为肝癌筛查的首选手段，但是由于普通超声检查在肝癌的鉴别诊断方面仍有一定的局限性，对于肝癌诊断的特异性不高等问题，并不能大大提高临床肝癌的早期诊断率［15］。而随着肝脏造影B超以及其他检查技术（如腹部增强CT、腹部MR增强、PET-CT等）的广泛应用，早期肝癌诊断率逐渐提高，但由于肝癌的发病隐匿，无特殊症状，术前肝癌诊断率在73%～90%［16，17］。

超声造影技术是近年来超声方面的新技术，由于创伤小、推广方便等优点，已经逐渐应用于肝肿瘤、甲状腺、乳腺等疾病中，且适用于各级医院。超声造影技术通过增大含造影剂的血液与相邻组织之间的声阻抗差，提高超声图像反差，可以更好地显示血管灌注，所以能更敏感地显现肝肿瘤，更准确地鉴别肝脏良恶性肿瘤，所以目前已广泛应用于肝脏占位性病变的诊断［4，18，19］。一般可分为动脉期（造影剂注射后8～30 s）、门静脉期（31～120 s）、延迟期（121～360 s）。

2005年，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）把超声造影技术纳入肝癌诊断的独立无创的一项技术，亚太肝脏研究协会（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）、日本肝病学协会（Japanese Society of Hepatology，JSH）、欧洲超声医学和生物学联合协会（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）等均把超声造影作为肝癌诊断的一线或二线的诊断方法［20，21］。主要是由于部分学者研究发现超声造影会提高肝癌诊断的假阳性率，导致新的AASLD指南并未把超声造影纳入肝癌的诊断技术。Galassi［22］等研究发现超声造影存在一定的风险，易将肝内胆管细胞癌误诊为肝癌，误诊率明显高于CT和MRI，Barreiros等［23］也认为超声造影仅适用于部分地区的肝癌诊断。而Giorgio等［24］研究则认为，超声造影对于肝内胆管细胞癌的误诊率并没有Galassi等人研究的那么高，通过超声造影是可以鉴别肝内胆管细胞癌和肝细胞肝癌的。

肝动脉造影作为一项有创伤性检查，一般作为术前、术后TACE治疗时所用，而术前诊断应用并不广泛，而且术前肝动脉造影的单独诊断率也仅仅在73%左右［17］。肝动脉造影主要通过对肝脏动脉血管的直接展示，在造影时可见肝脏动脉以及肿瘤供血动脉，若为肝动脉供血，可见明显的肿瘤供血动脉及肿瘤的增强，对于肝癌的诊断有帮助，更主要的是宏观展示肿瘤血管，并可见肿瘤供血的大概情况，是否快速增强或缓慢增强。

优点：肝动脉造影与肝脏造影B超在诊断原理上有所不同，所以两者的联合使用可以弥补缺点，尤其是在诊断不明的肝癌患者上，可提高诊断率，既避免了漏诊，又可免除不必要的手术。两者联合检查的诊断率可达到96.4%，明显高于肝脏造影B超及肝动脉造影的单独检查，而且对于部分诊断不明的肿瘤，通过两者的联合检查，既可以达到诊断作用，术中联合碘油栓塞，也可一定程度上控制病情，为下一步诊治提供相对充裕的时间。既明显提高肝癌的诊断，又能避免过度医疗。

缺点：尽管肝脏造影B超联合肝动脉造影对于肝癌的诊断有其独特作用，但是也有其一定的局限性。首先，肝动脉造影是有创伤性检查，在肝癌中的单独诊断率并不高于其他诊断方法，而腹部CT、MR、PETCT等无创伤性检查方法众多的情况下，并不适宜作为肝癌诊断的首选方法；其次该诊断方法需有一定操作经验的医生才可执行，并不如CT、MR等适合推广；再次，该诊断方法费用昂贵，明显增加患者人均费用及医保支出。

综上所述，肝动脉造影联合肝脏造影B超，有其应用的局限性，但是其优点也是显而易见的，在提高肝癌的诊断率方面有其独特优势。我们认为该方法并不适用于肝癌的筛查，但是对于部分诊断困难的肝癌，可提高诊断率，且联合肝动脉栓塞，既可以提高诊断率，又可以治疗。肝脏造影B超联合肝动脉造影可提高小肝癌的诊断率，有助于临床的应用。

［1］Kim KH，Kim MS，Chang JS，et al.Therapeutic benefit of radiotherapy in huge（＞≠10）cm unresectable hepatocellular carcinoma［J］.Liver International，2014，34（5）：784-794.

［2］Min YW，Lee JH，Gwak GY，et al.Long-term survival after surgical resection for huge hepatocellular carcinoma：Comparisonwithtransarterialchemoembolizationafter propensity score matching［J］.Journal of Gastroenterology and Hepatology，2014，29（5）：1043-1048.

［3］Li R，Zhang X，Ma KS，et al.Dynamic enhancing vascular pattern of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma on contrast-enhanced ultrasound：The influence of chronic hepatitis and cirrhosis［J］.Abdominal Imaging，2013，38（1）：112-119.

［4］Claudon M，Dietrich CF，Choi BI，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast en hanced ultrasound（CEUS）in the liver-update 2012：A WFUMBEFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB，AIUM，ASUM，FLAUS and ICUS［J］. Ultrasound in Medicine&Biology，2013，39（2）：187-210.

［5］Cormier JN，Thomas KT，Chari RS，et al.Management of hepatocellular carcinoma［J］.J Gastrointest Surg，2006，10（5）：761-780.

［6］Kamel IR，Liapi E，Reyes DK，et al.Unresectable hepatocellularcarcinoma：serialearlyvascularandcellular changes after transarterial chemoembolization as detected with MR imaging［J］.Radiology，2009，250（2）：466-473.

［7］Vilgrain V.Advancement in HCC imaging：diagnosis，staging and treatment efficacy assessments：hepatocellular carcinoma：Imaging in assessing treatment efficacy［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（4）：374-379.

［8］Yang JD，Roberts LR.Hepatocellular carcinoma：A global view［J］.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7：448-458.

［9］Atekruse SF，McGlynn KA，Reichman ME.Hepatocellular carcinoma incidence，mortality，and survival trends in the united states from 1975to 2005［J］.J Clin Oncol，2009，27：1485-1491.

［10］Xie X，Huang X，Li J，et al.Efficacy and safety of Huachansu combined with chemotherapy in advanced gastric cancer：A meta-analysis［J］.Medical Hypotheses，2013，81（2）：243-250.

［11］Zhai XF，Chen Z，Li B，et al.Traditional herbal medicine in preventing recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma：A multicenter randomized controlled trial［J］.Journal of Integrative Medicine，2013，11（2）：90-100.

［12］Wang X，Wang N，Cheung F，et al.Chinese medicines for prevention and treatment of human hepatocellular carcinoma：Current progress on pharmacological actions andmechanisms［J］.Journal of Integrative Medicine，2015，13（3）：142-164.

［13］Shwartz M，Roayaie S，Konstadoulakis M.Strategies for the management of hepatocellular carcinoma［J］.Nat Clin-Pract Oncol，2007，4（7）：424-432.

［14］Pooh RT，Fan ST.Hepatectomy for hepatocellular carcinoma：patient selection and postoperative outcome［J］.Liver Transpl，2004，10（2）：S39-45.

［15］Kong WT，Wang WP，Zhang WW，et al.Contribution of contrast-enhanced sonography in the detection of intrahepatic cholangiocarcinoma［J］.Journal of Ultrasound in Medicine，2014，33（2）：215-220.

［16］钱林学，刘玉江，丁惠国.小肝癌的影像学诊断进展［J］.世界华人消化杂志，2010，18（5）：479-486.

［17］谭一清，鲁玲，李红兵，等.DSA用于肝癌诊断的研究进展［J］.实用放射学杂志，2007，23（6）：839-842.

［18］王婧，孙婧，杨红，等.超声造影在肝脏肿瘤良恶性鉴别诊断中的应用［J］.中华临床医师杂志，电子版，2011，5（22）：6820-6822.

［19］Xu HX，Chen LD，Liu LN，et al.Contrast-enhanced ultrasound of intrahepatic cholangiocarcinoma：Correlation with pathological examination［J］.British Journal of Radiology，2012，85（1016）：1029-1037.

［20］Omata M，Lesmana LA，Tateishi R，et al.Asian pacific association for the study of the liver consensus recom mendations on hepatocellular carcinoma［J］.Hepatology International，2012，4（2）：439-474.

［21］Kudo M，Izumi N，Kokudo N，et al.Management of hepatocellular carcinoma in Japan：Consensus-based clinical practice guidelines proposed by the Japan society of hepatology（JSH）2010 updated version［J］.Digestive Diseases，2011，29（3）：339-364.

［22］Galassi M，Iavarone M，Rossi S，et al.Patterns of appearance and risk ofmisdiagnosis of intrahepatic cholan giocarcinomaincirrhosisatcontrastenhancedultrasound［J］. Liver International，2013，33（5）：771-779.

［23］Barreiros AP，Piscaglia F，Dietrich CF.Contrast enhanced ultrasound for the diagnosis of hepatocellular carcinoma（HCC）：Comments on AASLD guidelines［J］.Journal of Hepatology，2012，57（4）：930-932.

［24］Giorgio A，Montesarchio L，Giorgio V.Misdiagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma in cirrhosis at contrastenhanced ultrasound：A real new clinical entity or just an exaggerated fear？［J］.Liver International，2013，33（10）：1608.

［25］Chen LD，Xu HX，Xie XY，et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma：Differential di agnosis with contrast-enhanced ultrasound［J］.European Radiology，2010，20（3）：743-753.

The value of hepatic angiography，contrast-enhanced ultrasound combined detection in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma

YAN HuanjunXIN ChangZHUO QifengCHEN LeiCHEN Mingliang
Department of Hepatopancreatobiliary Surgery，Yinzhou People's Hospital of Ningbo City，Ningbo315040，China

R735.7

A

1673-9701（2016）22-0027-04

2016-06-18）

浙江省宁波市医学科技计划项目（2011A10）；浙江省宁波市科技计划项目（201401C5010016）