陈小英，徐海耿

妊娠合并围产期心肌病死亡一例报告

陈小英，徐海耿

孕产妇死亡是衡量一个国家和地区社会进步、经济发展、文化水平及精神文明程度的一项重要指标，也是评价孕产妇保健工作水平及医疗产科质量高低的重要指标之一［1］。孕产妇和围产儿病死率是评估围产保健效果的指标，也是制定保健方案的依据［2］。避免孕产妇死亡是保健和临床医护人员共同的目标。现将1例妊娠合并围产期心肌病的孕产妇死亡情况分析如下，旨在通过案例分析，查找在孕产妇保健和临床工作方面存在的薄弱环节，就如何加强临床与保健相结合提出合理化建议，为卫生计生行政部门制定政策采取措施提供依据，从而有效杜绝孕产妇死亡，保障孕产妇安全。

1　病例

孕妇，26岁，本地户籍，文化程度：中专。诊断：G2P1，孕14+2周，妊娠剧吐，妊娠合并心力衰竭，围产期心肌病，妊娠合并肝损，经抢救无效死亡。

一般情况：该孕妇于7月因停经14+2周在浙江省舟山市妇幼保健院妇保科进行第一次产检并建立围产保健册。根据孕妇保健册常规内容询问病史。孕妇为孕2产1，末次月经是4月18日，预产期为次年1月25日，现孕14+2周，足月顺产产后7个月。就诊时询问病史，自诉无乏力、心悸、胸闷及头晕等情况，否认心脑肝肾等重要脏器疾病史及其他异常情况。孕妇第一胎整个孕期未发生异常情况。

体格检查：孕妇自主体位，步态平稳，面色略差，心率86次/min，律齐。血压：90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心肺听诊未见异常。身高155 cm，体质量75 kg，腹围100 cm。

辅助检查：上午心电图报告提示窦性心动过速（124次/min）、完全性右束支阻滞、全导联低电压、心电轴极右偏、显著顺钟向转位。心电图医生建议心脏超声检查，观察右室结构。因孕妇当时未在现场，报告由其丈夫给保健医生，医生再次询问其丈夫，孕妇有无不适。其丈夫说“没有”。医生开具心脏彩色B超，嘱去B超室检查，并口头告知需要心内科会诊。下午3点左右检验报告结果：尿常规指标：酮体（2+）、尿蛋白（+），肝功能提示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）130 U/L、门冬氨酸氨基转移酶（AST）133 U/L。产科B超无异常。心脏超声需预约还未及开展。此时保健医生发现孕妇脸色苍白，精神差。追问病史，其丈夫说近一星期胃口差，进食少，易呕吐。结合尿常规和肝功能异常情况，考虑“妊娠剧吐”，嘱马上住院。以G2P1孕14+2周，妊娠剧吐，妊娠合并肝损，妊娠合并心脏病？于下午收入院。住院医师询问病史后开具医嘱并于16:50开始输液，17:10孕妇感胸闷、气急、口唇轻度紫绀，给予吸氧，17:16孕妇出现烦躁、意识模糊、口唇紫绀、全身湿冷，心电监护显示心率180次/min，氧饱和度94%，呼吸30次/min，血压测不到。马上请心内科急会诊，并同时通知麻醉科、心内科、ICU参与抢救，医院第一时间启动孕产妇抢救应急预案，虽采用一系列积极的抢救措施，终因患者病情重变化快，于次日凌晨0:39抢救无效宣布死亡。死因诊断为妊娠合并心力衰竭，围产期心肌病，肺栓塞？

2　讨论

2.1原因分析

2.1.1孕妇自身方面问题孕妇对自己的身体状况以及病情发展趋势认识不足，早期妊娠期间持续妊娠剧吐伴心悸及胸闷等未引起足够重视，也未及时就医，忽视早孕建卡的重要性，并隐瞒病史，冒险妊娠。

2.1.2保健管理方面问题 （1）基层医疗卫生机构在孕产妇保健过程中对早孕情况掌握不明，特别是对二胎孕妇孕情摸底存在盲区和漏洞。（2）保健医生业务知识不够全面，对心电图报告重视不足，对病情的发展及严重性估计不足。

2.1.3临床医生方面住院医师临床经验不足，对孕妇病情未引起足够重视，对孕妇的整个病情了解不够全面，首先按妊娠剧吐处理，对围产期心肌病发展及预后的严重程度估计不足。

2.2建议首先应提高育龄妇女的自我保健意识，多途径多方式开展健康宣教。对身体状况差或患有严重疾病的孕妇要特别重视，开展个性化指导，增强她们对疾病危险的认知能力，配合医生采取积极有效的保健措施。

其次要充分发挥基层卫生人员和计生干部的网底作用，及时全面掌握辖区内的育龄妇女孕情，及早发现早孕孕妇并督促建立孕妇围产保健册，按时检查。对不宜生育者应尽早建议终止妊娠，对孕妇有内科或产科并发症的，保健与临床医生要共同管理，严格控制疾病发展，使其顺利安全度过妊娠期。

最后要加强孕产妇保健人员业务培训，可采用短期培训、长期进修等方法，提高保健医生的自身素质，特别要提高对内外科合并症、高危妊娠的识别和处理能力。同时也要加强妇产科住院医师的业务培训，通过学习进修等不同途径提高业务水平，不断总结经验，增强疾病诊疗和抢救能力。

（本文编辑：姜晓庆）

张行芬，邓勤智，王银银，等.选择性血浆置换治疗慢加急性肝衰竭肝储备功能的变化趋势及其预后评估价值（见正文第482页）

图1　肝硬化与非肝硬化患者的生存曲线（Kaplan-Meier法）

图2　ICGR5、ICGR15上升率、EHBF下降率ROC曲线图

图3　EHBF ROC曲线图

汤婉芬，吴中平，赵霖，等.Ⅱ～Ⅲ期老年直肠癌患者术前不同治疗策略的疗效比较（见正文第519页）

图4　两组生存曲线图

叶栋，沈志森，沈毅，等.鼻内镜下脑脊液鼻漏成功修补关键因素分析（见正文第528页）

图5　术中探查：开放左侧蝶窦前壁后见窦腔内质软脑膜及脑样组织，来自蝶窦外侧壁。

图6　术后6个月鼻内镜检查：鼻腔黏膜均已上皮化，漏口修补处愈合良好，无脑脊液鼻漏表现。

图7　术前冠状位CT示：左侧蝶窦腔内可见软组织样密度影填充，窦壁局部缺损（白色箭头所示），初步判定为漏口位置。

图8　术前鼻内镜检查：左侧鼻腔持续流清液，压迫颈静脉鼻腔流出液增加。

任超，高丽，吴夏艳，等.一起学生流行性感冒暴发疫情的调查分析（见正文第539页）

图9　某小学一起流感暴发疫情发病时间分布图

宗劲，吴淼星，胡庆丰.医院感染肠杆菌属中整合子的检测及耐药性分析（见正文第540页）

图1　部分菌株Ⅰ类整合子扩增产物电泳图

图2　部分菌株Ⅰ类整合子可变区扩增产物电泳图

王平平，胡冠中，周燕珍，等.输入性三日疟一例基层实验室检测（见正文第559页）

图3　患者血涂片中各期疟原虫形态（吉姆萨染色，×1000）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.079

R714.252

B

1671-0800（2016）04-0560-01

2016-02-15

316000浙江省舟山，舟山市妇幼保健院

陈小英，Email：lousf@ zhoushan.gov.cn

［1］龚华虹，韩淑芬，蒋维.唐山市2000～2009年前后5年孕产妇死亡情况分析［J］.中国妇幼保健，2011，26（33）:5163-5164.

［2］丘小霞.孕产妇死亡主要因素变化的分析与对策［J］.中国妇幼保健，2010，25 （21）:2932-2933.