王晨

影响COPD患者无创机械通气效果的合并疾病相关因素分析

王晨

目的观察影响慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者无创机械通气效果的合并疾病相关因素。方法回顾性分析呼吸科及ICU科使用无创机械通气的225例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的病史资料，分为无创通气失败组和成功组，分析呼吸衰竭的原因，并记录APACHEII评分、查尔森基础疾病权重指数（WIC）及WIC评分中未包含的其他合并症。结果168例成功，57例失败，失败组明显具有更高的APACHEII评分和WIC评分，失败组合并肺炎及低白蛋白血症的患者明显多于成功组，差异均有统计学意义（均＜0.05）；WIC、APACHEII评分、血白蛋白、肺部感染是影响AECOPD患者无创机械通气成功率的独立风险因素。结论AECOPD患者无创机械通气成功与否与APACHEII评分和WIC评分相关，最关键的基础疾病因素是肺炎和低白蛋白血症，WIC评分可以较好地评价无创机械通气的AECOPD患者的预后。

肺疾病；无创机械通气；预后

无创机械通气是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创方式将患者与呼吸机相连进行正压通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者急性呼吸衰竭早期使用无创机械通气与单纯常规药物治疗相比可明显改善生存率［1］，但临床上仍存在不少患者使用无创通气效果不佳被迫改用有创机械通气的情况。除了使用前宣教不够、口鼻面罩的舒适性、操作者的水平及使用时的监护条件等常见因素外，临床上发现像合并某些慢性阻塞性肺疾病（COPD）之外的疾病，比如肺炎、心血管疾病、神经系统疾病及重度肥胖者使用效果不尽人意。研究发现，COPD不是独立单一的疾病，常合并其他基础疾病，这些疾病严重影响患者的生存质量［2］。本文通过分析引起AECOPD慢性呼吸衰竭急性加重患者所合并的各种疾病，研究它们对无创通气治疗效果的影响。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2008年1月至2013年12月浙江省台州市立医院呼吸科及ICU科收治的使用过无创机械通气的225例AECOPD患者。在条件允许时均通过肺功能检查来诊断COPD，如果不能进行肺功能检查则根据临床病史、体格检查及胸部HRCT扫描来判断［3］。入选标准是：pH＜7.35、二氧化碳分压（PCO2）＞45mmHg（1mmHg≈0.133kPa），以及以下3个标准之一：呼吸频率＞20次/min、严重呼吸困难及呼吸困难Borg评分≥5。排除标准：（1）拒绝使用无创通气；（2）患者面部畸形，没有可匹配的面罩；（3）明显的上消化道出血；（4）胃肠胀气明显，膈肌上抬影响呼吸；（5）存在上气道阻塞；（6）急性缺血性心脏病；（7）心跳呼吸停止者，需要紧急气管插管；（8）呼吸浅弱随时可能暂停；（9）意识不清；（10）极度烦躁不安；（11）严重心律失常需要立即纠正；（12）术后患者；（13）脑卒中。

1.2方法记录患者的年龄、性别、入院时的APACHE II评分，测定患者使用无创通气前半小时和无创通气后2 h以及无创通气无效而气管插管之前的动脉血气分析。记录患者合并查尔森基础疾病权重指数（WIC）里所涉及的一系列急性和慢性基础病，并记录患者是否合并肺炎、低蛋白血症、肥胖（定义为体质量指数＞35 kg/m2）、重叠综合征（合并哮喘或睡眠通气功能障碍）、长期卧床及既往肺切除术病史等。所有患者在连接无创机械通气前均进行常规药物治疗，无效者才进行无创通气。采用伟康VISION呼吸机，通气模式采用双水平气道正压通气（BiPAP），根据患者耐受状况，潮气量范围在6～8 ml/kg，呼气气道正压（EPAP）均≤5 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa）。根据患者舒适度及呼吸机流量压力曲线及血氧饱和度检测来判断是否存在人机对抗来调整合适的呼吸机参数。如果患者症状无改善；在使用无创通气时，意识恶化或烦躁不安；无法耐受呼吸机；血流动力学不稳定；需要及时终止无创机械通气，及时气管插管，以免延误治疗时机。

1.3评价标准血氧饱和度以＞90%为呼吸机治疗目标。无创机械通气成功：临床症状改善、最终脱机；无创机械通气失败：脱机失败或者需要气管插管。症状无改善的判断标准：使用无创呼吸机1～4 h后，PCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.2）或者严重的低氧血症［氧浓度＞50%时氧分压（PO2）＜60 mmHg］。

1.4统计方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料以率表示，采用2检验；采用多因素Logistic回归分析，绘制受试者工作曲线（ROC）评估WIC评分和 APACHEII评分对无创机械通气治疗效果的预测价值。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1无创通气失败组与成组临床指标比较无创通气失败组患者年龄、APACHEII评分、pH值、无创通气前住院天数、白蛋白水平、肥胖、长期卧床、合并重叠综合征、合并双下肢中度以上浮肿、脊柱侧弯、胸腔积液、肺栓塞、肺切除术与成功组差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

2.2两组所合并包含在查尔森评分内的基础疾病比较失败组所合并的充血性心力衰竭、脑血管疾病、偏瘫、恶性肿瘤数量明显高于成功组，差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表2。

表1　无创通气失败组与成组临床指标比较

表2　两组所合并包含在查尔森评分内的基础疾病比较　　例（%）

2.3多因素Logistic回归分析WIC、APACHEII评分、血白蛋白、肺部感染是影响AECOPD患者无创机械通气成功率的独立风险因素，而年龄和性别不是决定患者预后的独立风险因素。见表3。ROC显示WIC评分、APACHEII评分和二者合并后预测无创机械通气成功概率的曲线下面积依次为 0.854、0.790、0.710。见封二彩图3。

3　讨论

COPD急性发作时患者的主要死因是呼吸衰竭［4］，使用无创机械通气能改善AECOPD患者的症状，阻止其进一步快速恶化已成为共识［5］。无创机械通气包括模式包括双水平气道正压通气（BiPAP）和持续性气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式，其中BiPAP是无创机械通气的创始者伟康公司的注册术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。COPD所致呼吸衰竭的患者一般使用BiPAP模式，因其可以改善患者的通气量，CPAP主要用于阻塞性睡眠通气功能障碍。临床上AECOPD患者的无创呼吸机使用效果跟急性呼吸衰竭的严重程度相关，也跟医师的操作水平和监护条件相关。但除上述因素外，本研究发现，无创呼吸机的治疗效果还跟患者是否合并肺炎和低蛋白血症密切相关，所以对AECOPD患者入院后需要尽快明确是否合并肺炎及低蛋白血症，评估患者预后和病情恶化的风险，及时使用抗生素和纠正低蛋白血症，早期使用无创呼吸机，可以提高AECOPD患者的抢救成功率。

患者既往基础疾病影响无创机械通气治疗的预后，关系着无创机械通气的成功率，增加住院时间和住院费用。合并糖尿病、慢性心血管疾病及慢性肾病等患者使用无创机械通气治疗的效果往往较差，使用无创通气之前对COPD患者进行危险度分层，有利于进行针对性的治疗，降低病死率。许多COPD患者常合并一个以上基础疾病，如何评价这些基础疾病对于呼吸机治疗效果的影响颇有难度。

WIC是查尔森等创建的一个基于患者基础疾病的评分系统，其包括19个疾病种类，每个疾病权重1～6分不等，累积之和即为患者基础疾病评分，常用于肿瘤和感染性疾病的分层和预测预后，但是WIC评分在COPD患者无创机械通气治疗效果的预测价值则少有研究。APACHEII评分是危重症常用的评分系统，虽然其也考虑了患者的基础疾病，但更关注急性生理状况，而WIC评分则更关注患者的基础疾病。本研究结果显示COPD患者合并的基础疾病影响患者无创机械通气治疗效果，WIC及APACHEII评分越高，患者无创通气失败的可能性越大，WIC评分是一个独立的影响无创通气治疗效果的因素。

终上所述，单独使用WIC评分来预测无创机械通气治疗效果，不如APACH EII评分准确，但是联合 WIC评分和APACHEII评分则提高了预测的准确率。

表3　多因素Logistic回归分析

［1］PlantPK，OwenJL，Elliott MW.Earlyuse of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards:a multicentre randomised controlled trial［J］.The Lancet，2000，355（9219）: 1931-1935.

［2］Divo M，Cote C，de Torres JP，et al.Comorbidities and risk of mortality In patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2012，186（2）:155-161.

［3］Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）and asthma［J］.Am Rev Respir Dis，1987，136（1）:225-244.

［4］Zielinski J，MacNee W，Wedzicha J，et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure［J］.Monaldi Archives for Chest Disease，1997，52 （1）:43-47.

［5］Nava S，Hill N.Non-invasive ventilation inacute respiratory failure［J］.The Lancet，2009，374（9685）:250-259.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.028

R563

A

1671-0800（2016）04-0470-03

2015-09-15

（本文编辑：陈志翔）

318000浙江省台州，台州市立医院

王晨，Email：iamwcwq@ 163.com