■ 庞 成王 怡赵晓娟刘爱民



病历质控与法律研究热点的共词聚类分析

■ 庞 成①王 怡①赵晓娟①刘爱民①

病历 法律 质量控制 共词聚类

目的：使用聚类分析法，对数据库中有关病历质控与法律方面的研究进行数据挖掘，以期帮助相关研究与决策者认知前沿热点理论和实践。方法：利用中国知网期刊数据库进行法律与病历质控主题词检索，进行共词矩阵的相关分析。结果：43个高频关键词从检索所得的451篇相关文献中筛选出来，并从高频共词聚类分析中分离出7个类团。结论：大数据上发现关于病历质量控制与法律的研究虽日趋渐热，但“广度宽而深不足”，7个类团涵盖带教指导、管理对策、缺陷分析、医疗纠纷、标准体系、电子监控、护理病历。

【Key words】medical record， law， quality control， co-word cluster analysis

【Abstract】Objectives: By using cluster analysis， this research reveals the hotspots relating law and medical record quality control. Methods: Retrieve information from database of CNKI with law and medical record quality control， then do the statistics of frequency， and then the cluster analysis. Results: 451 articles were retrieved and 43 main keywords were recognized， 7 clusters were formed by cluster analysis. Conclusions: The researches of relationship between medical record quality control and law is becoming the hotspot. The coverage is relative widespread but not deepening. The 7 clusters focus on topics as mentor， management methods， defects analysis， dispute， standards， electronic monitoring， and nurse record.

Author's address：Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Science& Peking Union Medical College， No.1，Shuaifuyuan， Dongcheng District， Beijing， 100730， PRC.

1 前言

近十年来，医疗纠纷数量激增［1］。在新环境、新常态下，病历的书写质量如何保证在医疗、教学、科研、管理、费用核算中持续发挥作用，且兼顾纠纷处理中形成证据所需的基本条件，是相关管理者的工作重点和困难之处。本研究的目的是推动相关研究与决策者对前沿热点理论和实践的认知，挖掘数据库中病历质控与法律方面的相关研究，利用文献计量学的方法为从事病历质控的医务管理人员拟订质控方案提供帮助。

2 资料来源与方法

检索数据库以中国知网期刊数据库为基准。该数据库以覆盖国内期刊最全、范围最广而著称，而且专业复合检索功能强大。复合检索策略为：（1）年代检索策略：YE=“1991-2015”；（2）主题词检索策略：（SU=“病案书写”OR SU=“病历书写”） AND （SU=“质量”OR SU=“质控”） AND （SU=“法律”）。

本研究于2016年1月11日进行了该复合检索，共获得文献451篇，关键词1311个。 在“bicomb2.0”［2］中导入书目信息中的标题、作者、关键词、工作单位、期刊名、出版时间。再对关键词进行人工初筛：例如“病历”和“病案”等的同义词合并；删除“天津市”等地名人名一类关键词。初筛后共剩余189个关键词。再分别对451篇文献进行外部特征分析，包括：年代情况统计、作者发文情况统计分析，并聚类分析高频关键词。

3 结果

3.1 外部特征分析

从趋势上看，病历质控与法律相关的研究在经历了1991-2001年的平稳发展后，从2002年开始后的十年急速增长，达到峰值年份时，近49 篇/年（2011）。而2012年后虽发文数量有下降趋势，但每年发文总量不低，仍有很高的关注度，如图1。作者发文情况相关领域内，虽关注度很高，但单一作者的研究持续性水平较差——“广度宽而深不足”。

3.2 病历质控与法律相关热点高频关键词

如表1所示，在“bicomb2.0”中将关键词按频次高低排序，显示频次最高的关键词为“护理病历”（116次）。将高频关键词的阈值设定为：（1）频次≥8次；（2）占累积百分比的前75%，共获得43个高频关键词用于矩阵生成，用于共词聚类分析，见表2。

图1 1991-2015年相关文章发表年代与数量分布

表1 1991-2015年病历质控与法律相关文献主题词频次统计表

3.3 聚类分析结果

依据聚类分析“相似度在不同类团间应尽量低，而在类团内部则应尽量高”的原则，本研究使用gcluto作为聚类工具，以Cosine作为相似性度量系数，计算方法为重复二分法，进行反复聚类，最终将43×43的关键词共线矩阵拟合为7个类团，详见表3所示。

4 结论

依据关键词聚类的结果，再复习文献资料，可将病历质控与法律相关研究的关注点概况为此7个方面。

4.1 加强法律意识培养，有利于病历质量控制

实习，是从学生向医生角色转变的重要必经阶段。带教老师作为此阶段医学生所接触的第一人，其阐述和解决临床法律问题的形象，对医学生往后的依法行医起到示范作用，有利于书写符合法律要求的病历［3］。其他如PBL教学法，让医学生加深对病历书写与法律法规的理解，有利于病历质量控制工作的开展［4］。

4.2 法律框架下的病历质量管理对策

详尽而具可执行性的病历质量控制规范，是医院规范管理中的重要一环。对于北京市非诉讼医疗纠纷的大样本研究分析发现，病历书写缺陷等非临床医疗纠纷虽发生率较高，但亦同时明确指出只要合规管理，便能有效降低此类非医疗专业性缺陷的发生率［5］。故在现有法律框架下，设立适合于各自医院特点的管理对策［6］，有利于病历质控工作的开展。

表2 43×43关键词共线矩阵

表3 聚类分析拟合情况

4.3 加强病历书写质量缺陷分析，优化质量管理

缺陷分析是病历质控管理中最常用且最具经济学效率的管理方法，在缺陷分析基础上经由质量控制小组［7］管理，或与PDCA管理法［8］、思维导图［9］联合使用，可有效提高病历书写质量。

4.4 以医疗纠纷为出发点，制订病历质控策略和措施

部分宣传报道对医疗纠纷的溢出效应，使医患关系形成了中国医疗前行的掣肘。而杨翔宇等［10］指出，通过真实案例和典型医疗事件，向临床医师详细讲授病历质控要点以及法律法规，并进行针对性的病历书写教育，可顺利有效地进行病历质控工作，减少医患纠纷。

4.5 完善病历质控标准与体系

现阶段，病历质控标准与体系，尤其是危重病历的质控标准与体系尚不完善。而病历质控发现的问题，又多集中于危重患者病程记录中［11］。有研究提出，实际工作中，评价方法、反馈方式、管理风格、潜藏法律风险等均不同程度地影响病历质控效果，需通过认真思考与不断实践，形成基本而完整的病历质控“生态系统”，才能完成好病历质控工作，提升医疗质量［12］。

4.6 利用电子病历实现病历质量监控与层级质量管理

原有病历质控方式，多为质控医师的回顾性质控，难以保证对当时病情或手术内容记录的准确、完整和真实［13］。随着计算机技术的发展，网络不间断实时质控，第一时间将运行病历中发现的问题进行反馈，敦促医生及时改正，是提升运行病历质控效率、提升病历质量的有效方法［14］。

4.7 重视护理病历书写质控与分析

护理记录的重要性，在旧版《医疗事故处理条例》中得到确认后，在2015年新版条例中再次得到了重申。而如何做好护理记录质控，避免法律纠纷，也一直是病历质控与法律的研究热点［15-17］。

［1］ 陈特，赵长新.北京市法院医疗损害赔偿纠纷案件审判的情况、问题与初步意见［J］.卫生法学通讯（北京卫生法学会），2009，3（2）：55-61.

［2］ 崔雷，刘伟，闫雷，等.文献数据库中书目信息共现挖掘系统的开发［J］.现代图书情报技术，2008，16（8）：74-79.

［3］ 翁玉蓉，金玉华，沈莉蕴，等.临床实习带教中多管齐下地培养和提高医学生的法律意识［J］.当代医学，2015，21（19）：163-164.

［4］ 黄顺坛，蔡雪，唐顺利，等.外科学临床实习应用PBL教学培养医学生法律意识［J］.基础医学教育，2013，15（3）：85-86， 89.

［5］ 王卫东，范贞，张云林.北京市5 4 4 5件非诉讼医疗纠纷大样本分析［J］.中国医院，2015，19（1）：12-14.

［6］ 李景波，郭继卫，姬军生，等.我院病历全面质量管理的构想与实践［J］.中华医院管理杂志，2008，24（4）：217-219.

［7］ 赖红花.护理病历质量控制小组在优化护理记录书写中的作用分析［J］.中外医学研究，2015，13（4）：109-110.

［8］ 唐洪钦，徐纪玲，焦培培，等.品管圈在危重症患者护理病历质量控制中的应用效果［J］.中国病案，2014，15（5）：20-22.

［9］ 陈晓燕，潘海燕，朱菊芬，等.思维导图在妇科运行病历书写及质量控制中的应用［J］.中华护理杂志，2014，49（7）：836-839.

［10］ 杨翔宇，郑琳，刘克新.病历书写规范化培训及体会［J］.中国病案，2011，12（4）：14-15.

［11］ 张娜，崔怀信，李先池，等.基于医疗质量实时监控系统的运行病历书写质量研究［J］.南京医科大学学报（社会科学版），2015，15（5）：384-389.

［12］ 姬军生，张勇，郭继卫，等.病历质量控制中应注意的几个问题［J］.中华医院管理杂志，2008，24（4）：220-221.

［13］ 杨成，李晓晴，王建华，等.3963份运行电子病历质量分析［J］.中国病案，2012，13（5）：25-26.

［1 4］ 施琼，张红英，吕裕霞，等.某医院运行病历缺陷分析与改进措施［J］.中国医院，2014，18（9）：58-59.

［1 5］ 牛惠玲，姜萍.谈护理记录书写中潜在法律问题［J］.中华医院管理杂志，2004，20（z1）：349-350.

［16］ 陈姬雅，朱玲凤，缪滔，等.应用六西格玛方法降低护理文书记录缺陷率［J］.中国医院，2013，17（8）：73-75.

［17］ 陈宝吟，林侬君，吴肖霞，等.环节质控对电子护理记录质量与归档的影响［J］.中国病案，2014，15（3）：16-17.

刘爱民：中国医学科学院北京协和医院WHO疾病分类中心&病案科主任

E-mail：lam_118@sina.com

Research on hotspots relating medical record quality control and laws by using co-word cluster analysis

PANG Cheng， WANG Yi， ZHAO Xiaojuan， LIU Aimin// Chinese Hospitals. -2016，20（7）:53-55

①中国医学科学院北京协和医院，100730 北京市东城区帅府园1号

2016-04-05］（责任编辑 王远美）