某三甲医院实行医师授权管理的策略与实践

2016-09-16侃成于珈葛名欢万军王高华

中国医院 2016年7期

■ 刘侃成于珈葛名欢万军王高华

某三甲医院实行医师授权管理的策略与实践

■ 刘侃①成于珈①葛名欢①万军①王高华①

医师权限授权管理医师授权

借鉴开展处方权积分管理的经验，建立了全面的医师授权管理制度，覆盖了对处方权、处置权、手术权、报告权等主要权限的管理。实行一年来，已对医师各项权限进行了明确授权、视能授权、完整授权和动态授权，并启动了医师技能培训与考核工作。医师授权管理规范了临床诊疗行为，提高了医疗质量，降低了医疗纠纷发生率。

【Key words】doctor's limits of authority， authorization management， doctor's authorization

【Abstract】Referring to the experience of integral management of prescription right， the comprehensive authorization management system has been established， which has covered the authorization of prescription， disposition， surgery， medical report and so on. In a year， various medical rights have been authorized clearly， ef ectively， completely and dynamically， and the training and assessment of physicians have been started as well. Medical behaviors have been standardized， medical quality has been improved， and incidence rate of medical dispute has been decreased by the authorization management of medical right.

Author's address：Renmin Hospital of Wuhan University， No.238， Jiefang Road， Wuchang District， Wuhan， 430060， Hubei Province， PRC

在深化公立医院改革、不断释放公立医院管理自主权、创新医院管理方式的背景下，公立医院应该持续、主动地探索科学化、规范化、信息化的管理方法，以适应现代医院管理形势。医疗管理是医院管理的重心，在新形势下开展医疗管理工作应围绕“医疗质量和安全”这一永恒主题，构建持续改进的长效管理机制［1］。

武汉大学人民医院在进行医疗管理实践和迎接等级医院复评的过程中发现，不论是医疗质量管理、医疗风险防范、临床应用技术管理还是医师培养考核，都离不开“医师授权”这一命题。因此，我院借鉴开展“处方权积分管理”的成功经验，以《处方管理办法》《临床应用技术管理办法》《三级综合医院评审标准实施细则》中关于医师授权的要求为依据，建立了全面的授权管理制度，覆盖了对处方权、处置权、手术权、报告权等主要医疗权限的管理。现将我院在建立和实施医师授权管理制度中的收获和体会进行梳理，以期为其他医疗机构开展授权管理提供参考和建议。

1 医师授权管理及其特点

“授权”指将权利转移出去，让他人共担，以实现更大的管理效益，授权管理目前广泛应用于金融、信息、企业等行业管理中［2］。由于医疗服务的个体性和时效性，无法对医疗服务行为制定完全统一的模式。因此，对医疗服务主体（如医师、护士等）进行分权、授权的程度，远远大于其他行业。但由于医疗服务的不可逆性，授予医疗服务主体以权利需要严格、反复论证。因此，医师授权管理具有以下特点。

1.1 明确授权

即在授权前后，都需要详细限定授权范围，包括行使权利的前提、时间、对象、方式、规范等。同时要明确超越授权范围开展医疗行为的处罚机制。

1.2 视能授权

医疗服务的授权标准必须以医师、技师的能力为主体，围绕对其能力的评定制定授权标准，以确保授权的准确性。

1.3 完整授权

卫生技术人员一旦达到授权的标准，医疗管理部门就应向其授予对应的权利，并为其行使对应的医疗诊疗权利提供支持和便利。

1.4 动态授权

在授权后，应对医师等行使医疗权限的行为进行持续追踪和监管，同时定时对医疗权限进行清理和重新评定，以保障医师授权的严谨性。

2 医院实行医师授权管理实践

2.1 明确医师授权的范畴

目前，国内部分医院已开始探索全面的医师授权管理。四川大学华西医院［3］、华中科技大学同济医院［4］等，通过成立医师授权管理委员会、搭建医师授权管理平台、建立考核评价体系和授权终止程序、建立授权激励机制等，分类分级进行医疗准入和授权管理。其授权管理主要包括两个方面：一是对医师行为的管理，二是对医疗技术临床应用的管理。具体授权范围有对医疗组长和总住院医师实施的岗位授权管理、手术总监岗位的设立和授权、手术分级管理、新技术准入管理、门诊医师分级管理等。通过授权管理，该医院加强了对医疗组长和总住院医师的培养和选拔，保障了手术安全，规避了医疗技术临床应用的风险。

为进一步明确医师授权管理的范畴，我们将《三级综合医院评审标准实施细则》中关于医师授权的标准要求筛选出来，结合医疗管理的实践，将需要进行医师授权管理的诊疗权限划分为以下几项：（1）处方权；（2）手术分级及授权；（3）特殊技术处置权，即执业医师对患者实施有创、高风险检查、治疗的权利；（4）医学报告权，即执业医师对通过相应的检查手段获得的影像、图形及其他数据进行分析判断，并作出诊断的权利。

2.2 建立医师授权管理制度体系

上述几所医院的授权管理在一定程度上拓宽了授权管理的思路，但仍然局限于授权的重点环节，如手术授权、重点岗位授权等；授权管理配套措施包括授权前考评、授权激励、授权终止等，但对于授权主体的技能培养、权利行使过程中的监管等方面缺乏相应的制度机制，因此上述医院的授权管理在线性上足够完整，但不够全方位、立体化。医师授权管理一方面是为了规范医师的诊疗行为，另一方面也是为了促使医师临床技能培养和提高。为达到这一目标，我院在建立上述医疗权限管理制度的同时，推行了授权管理年审积分制度、医师技能培养、考核等配套措施，建立了医师授权综合管理体系，详见图1。

图1 医师授权管理制度体系

2.3 具体实施情况

2013年起，我院在处方权管理中创新管理方法，实行了积分管理制和年审制度，并通过两年多的实践，不断对处方权扣分标准和年审制度进行完善。2014年起开展医师手术技能考核和青年医师临床技能考核工作，通过书面考试、观摩手术等方面，衡量医师的手术能力和临床知识水平，为手术分级管理、医师处方权、报告权管理提供了科学依据。2015年起，我院借鉴上述经验，进一步规范医疗权限的授权管理，建立了全面的医师授权管理制度。

2.3.1 处方权管理。（1）处方权分类。我院将处方权分为基本处方权和特别处方权两大类，其中特别处方权包括毒麻药品、第一类精神药品处方权、抗菌药物处方权等。未授予特别处方权的医师，只拥有基本处方权。取消或暂停医师处方权时，其基本处方权和特别处方权一并取消或暂停。取消、暂停或调整特别处方权时，不影响其基本处方权。（2）处方权使用范围。获得处方权的医师有权从事如下诊疗活动：①医师按照专业对口原则收治病人，并对所在科室的患者进行检查、诊断与治疗。②在医师值班或者遇紧急情况时，对值班区域的患者进行检查、诊断与治疗。③受邀会诊时，对邀请科室的患者进行诊查，提出书面会诊意见并协助进行必要的处置。④急诊科医师有权直接将急诊患者收入内、外科和急重症医学科；⑤医技学科医师有权开具与检查和抢救相关的药物。（3）处方权年审制度。处方权管理采取年审制，包括常规审查和积分审查两部分：①常规审查是指每年对全院所有已经取得处方权的医师进行年审，对离退休、延聘、返聘人员的处方权进行及时更新。②积分审查是指每年根据《授权管理年审扣分标准》，对医师执业中是否存在违规进行审查，以决定是否暂停或取消其处方权。积分审查采取自然年度积分制，以自然年为一个记分周期，一个周期的总积分为12分，在一个记分周期内，扣满12分的人员，医疗部将提议暂停其处方权，讨论通过后，暂停当事医师处方权，暂停临床工作，到医疗部参加医疗质控、医疗纠纷处理等培训。处方权被取消期间，其手术权、处置权、报告权同时取消。

2.3.2 手术分级及授权管理。（1）手术分级。我院手术分级原则与《医疗机构手术分级管理办法》的要求一致，依据手术的技术难度、复杂性和风险度将手术分为四级。同时将被受术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，各种原因导致毁容或致残，可能引起医疗或司法纠纷，同一患者24小时内需再次手术等情况的手术患者，视为特殊手术。这一举措，使得手术分级更加细化。（2）手术医师分级。目前大部分医院依据医师职称进行手术授权，容易造成手术医师“高职低能”“高能低挂”“重科研轻临床”等问题，且不利于手术医师的可持续培养［5］。为打破这一局面，依照“视能授权”原则，我院在手术授权中，以医师实际手术操作能力作为授权依据，参考医师的专业技术职称和临床工作年限，将手术医师细分为若干级别，并规定授予各级别医师的基础上限，详见表1。（3）授权原则。实际授权时，根据该医师作为第一助手实际实施手术的病案资料进行筛选，结合医疗纠纷情况，参考所在学科质量管理小组的意见，来评价其实际手术操作能力，授予的手术权限一般低于其职称和年资所规定的上限。如果手术医师实际手术操作能力超越技术职称或临床工作年限认定的基础上限时，还可以按照单项手术越级申报。详见图2。

2.3.3 特殊技术处置权管理。特殊技术处置权是指执业医师对患者实施有创、高风险检查、治疗的权利。特殊处置权的授予参照处方权的授予流程，在个人申请环节，还要求先由所在学科组织考评，科主任审核并依据专业特点提出分级授权建议，再向医疗部提出申请。特殊处置权的管理则参照手术权限管理，如一年内实施同种处置行为，连续发生两起及以上医疗纠纷，经院内讨论或鉴定认为存在过错的，取消负责医师该处置权，一年后根据考核情况，决定是否恢复其该种处置权资格。

表1 手术医师分级及授权上限

2.3.4 医学报告权管理。医学报告权是指执业医师对通过相应的检查手段获得的影像、图形及其他数据进行分析判断，并作出诊断的权利。医学报告权的授予和管理与特殊处置权类似，在个人申请环节，同样要求先由所在学科组织考评。在医学报告权动态管理中，也对因诊断报告引起纠纷或导致诊疗失误的行为处罚进行了规定。

2.3.5 授权管理年审积分制度。借鉴开展处方权积分管理的经验，我院在《处方权年审扣分标准》的基础上，制定了《医师授权管理年审扣分标准》，为医疗授权动态管理提供了依据。该扣分标准明确了医师在手术分级、病历书写、依法执业、合理用药等方面存在不规范行为时，需要扣除相应分值。对违反医师授权管理制度的当事人，将根据《授权管理年审扣分标准》进行扣分；扣分达到一定程度，将暂停其医疗权限或给予相应处罚。授权管理年审积分制度将几大医师授权有机结合起来，是实现医师授权动态管理的主要依据和蓝本。

2.3.6 医师临床技术能力考核。为实现“视能授权”并通过授权提升我院医师的临床技能水平，我们还制定了各级各类医师临床技术能力考核的详细方案，综合考虑医师的专业特点和专业工作年限，确定各层次、各学科医师应掌握的知识与技能，及其临床技能的侧重点［6］。如专业工作年限在5年以下的医师，我们着重考察其基础理论知识和基本操作的掌握情况，促使青年医师重视基础的积累，培养全科医学思维；专业工作15年以上的医师，我们着重考核其对综合病例的分析能力和专业操作的熟练程度；医师临床技术能力考核作为医师授权管理的有益补充，也为医师授权管理提供了客观依据。