■ 杨 尧王鸿勇



公立医院改革对某医院公益性的影响

■ 杨 尧①王鸿勇②

公立医院改革 公益性 费用控制

目的：探讨公立医院改革对某三级医院公益性的影响，并提出相关建议。方法：运用德尔菲法，选取体现医院公益性的5个关键指标进行描述性分析和方差分析。结果：该医院在公立医院改革实施后，服务能力有所提高，收入结构趋于合理，群众负担有所减轻，就医方便程度明显提高。结论：在公立医院改革实施后，该医院公益性得到增强，但仍有提高空间。

【Key words】public hospital reform， public welfare， expenditure control

【Abstract】Objectives: To discuss the impact of public hospital reform on the public welfare of a tertiary hospital and put forward relevant suggestions. Methods: 5 key indexes of hospital public welfare were selected to carry out descriptive analysis and variance analysis by Delphi method. Results:After public hospital reform， the hospital service capacity has improved， the income structure tends to be reasonable， the burden of the masses has been reduced and the degree of convenience significantly improved. Conclusion: After public hospital reform， the hospital public welfare has been enhanced， but there is still room for improvement.

Author's address：Weifang Medical College. No.7166， Baotong West Road， Weifang， 261053， Shandong Province， PRC

2 010年2月，国家6部委联合印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》，标志着我国新一轮公立医院改革试点工作全面启动。某医院于2011年1月1日正式启动了新医改试点工作，以缓解群众“看病难、看病贵”为突破口，全面推进公立医院公益性回归。本文将对该医院的服务能力、业务收入、费用控制、自付比例和方便程度5个方面进行分析，探讨公立医院改革对该院公益性的影响。

1 资料与方法

通过文献复习法和德尔菲法提出了公立医院公益性指标体系，并根据专家讨论意见从中提取充分体现公立医院公益性质的5个关键指标进行分析。查阅该医院有关档案、报表和病历等资料，利用SPSS17.0统计软件对患者医疗费用和自付比例进行统计分析。采用方差分析法，对该医院5个住院病种2010、2011和2012年住院费用进行比较；采用方差分析和两两比较的方法对相同病种在3个年度中的自付比例进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 服务能力

2.1.1 职工数量。为了缓解群众反映强烈的看病难问题，该院采取加大卫生技术人才引进、举办基层分支机构、增加服务供给和加强人员培训等措施提高服务能力。2009-2012年，医院卫生技术人员总数逐年增长。2012年，执业医师、注册护士、药师和医技人员较2009年增长13.33%、31.06%、20.89%（表1）。卫生技术人员数量增加提高了医院的服务能力，为解决群众看病难、看病不方便、服务量不足和服务不到位等问题提供了必要条件。

2.1.2 院本部服务量。2011年以前，该医院年门诊总量呈不断增长趋势，平均每年递增9.62%。在公立医院改革当年门诊总量下降迅速，低于2009年门诊总量。这一结果十分反常，既不同于其他同类公立医院的门诊量变化，又与该院以往的门诊量变化趋势明显不同。同期，出院总人次数大量增加，增幅远高于往年（表2）。进一步分析发现，服务量在改革后异常变动与该院举办的基层分支机构有关。

2.1.3 关联医疗机构服务量。为了解决群众就医不方便和院内服务压力过大等问题，该院举办了1所分院和2所社区卫生服务中心，托管了3所乡镇卫生院，并与3所社区卫生服务机构建立了技术协作关系。很多患者不再舍近求远到院本部就诊，而是选择在该院专家支持的关联机构就诊，造成了院本部门诊服务量的减少。住院服务方面，受基层机构条件所限，符合住院和手术指征的患者大多需要转到该医院进行治疗，转院量由此也大幅度增长。此外，该医院关联机构服务量还有以下几个特点：一是改革后各关联机构门诊量增长速度明显加快。通过查阅关联机构历年统计报表可知，各机构门诊量增长率最高者改革前基本保持在3%～4%水平，从未超过5%。由于专家团队的进入，改革后门诊量总体增长率提高到18.5%。二是分院和托管机构改革后门诊量增加。无论相对数还是绝对数都明显高于协作机构，显示分支机构与该医院联接的紧密程度直接影响到患者的选择。三是三类关联机构转入该院的住院病人数逐年增加，尤其是托管机构在改革前转入该医院的住院患者一般不超过100例，改革后两年大幅跃升到420例和761例（表3）。

表1 2009-2012年该院职工数量（人）

表2 2009-2012年该院服务量变化情况

表3 2010-2012年该院关联医疗机构服务量变化情况（人次）

2.2 业务收入

2009-2012年医院年收入逐年增长，其中药品收入增长速度下降，药占比也随之降低。在公立医院改革当年该医院的药占比下降了3%，第2年下降近5%，与改革前的温和下降趋势形成强烈反差。政府财政补助总额和占比在2009-2011年不断增长，尤其改革当年政府财政投入大幅增加至3714.1万元，达到占医院总收入9.86%的历史高位，但到2012年医院所得到的财政收入及其占比降低到1594.3万元和3.49%。医疗收入占比在2009-2011年变化不大，但在2012年增长迅猛，提升了11%，已成为收入主体（表4）。总体来看，改革前药品收入占比最高，财政补助占比稳定在5%～6%，与国内大多数研究结果一致。改革当年大幅度增加的财政投入对医疗收入和药品收入增长产生了抑制作用。尤其是降低药占比在改革中特别强调之后，财政投入对医疗收入的抑制作用格外突出。

表4 2009-2012年该医院收入情况

2.3 费用控制

2.3.1 次均费用。通过查阅医院档案资料可知，该院在公立医院改革前5年次均门诊费用年增长率均在10%以上，改革后第1年下降到7%以下，第2年进一步降到4%左右。次均住院费用在改革前4年年均增长率也稳定在10%左右，但在2010年出现大幅增长，增长率达到20.02%，改革后下降明显（表5）。

表5 2006-2012年该医院门诊、住院次均费用变化情况

2.3.2 病种费用。在对医院改革前后次均门诊费用和次均住院费用进行分析的基础上，为了剔除疾病结构、病情轻重等对结果的影响，有必要对病种费用进行分析。受篇幅所限，本文选取了5个临床常见、诊断明确、例数较多且费用离散度较小的住院病种进行分析，分别为腹股沟疝、急性阑尾炎、慢性扁桃体炎、腰椎间盘脱出和子宫平滑肌瘤［1］。通过查阅2010-2012年病案，剔除有并发症、保守治疗等情况病例，选取手术治疗、无并发症、治愈出院的病例共496例，进行统计学分析（表6）。

分别对5个病种费用按年份进行方差分析，医院在2011年公立医院改革前后3年间有4个病种住院费用变化没有统计学意义，分别是腹股沟疝（P=0.15）、急性阑尾炎（P=0.23）、慢性扁桃体炎（P=0.31）和子宫平滑肌瘤（P=0.07）。腰椎间盘脱出在公立医院改革前的2010年与改革后的2011年差异有统计学意义（P=0.03），但是在改革之后两年间住院费用变化不明显。

表6 2010-2012年该院5个病种住院患者费用均值

表7 2010-2012年5个病种平均自付比例

2.4 自付比例

医疗服务中患者医疗费用自付比例直观地反映了居民医疗费用负担［2］，是医疗行为公益性的重要体现。为了比较改革前后患者自付比例的变化，选取了上述5个病种职工医保参保患者的自付比例资料，进行统计学分析。分别对相同病种3个年度自付比例进行方差分析及两两比较，所选5个病种3个年度间自付比例差异均有统计学意义（P＜0.05），并且各年度间都是逐年下降（表7）。因此可以认为公立医院改革后，5个病种参保患者住院费用自付比例有所降低，经济负担有所减轻。

2.5 方便程度

根据患者访谈结果和专家咨询建议，本研究选取就诊距离和候诊时间两个指标作为分析就医方便程度的依据。

2.5.1 就诊距离。该医院专家团队深入基层关联机构坐诊，使原本打算到该医院本部就诊的患者能够在本地社区或乡镇就近接受该医院高水平专家服务，从而为这部分患者缩短了就诊距离。在关联机构2011年比上年度新增的门诊量中，选取该医院副主任医师以上专家接诊的患者人数作为因该医院举办关联机构而缩短就诊距离的受益人数。在受益患者住所在其所在社区或乡镇分布相对均匀的情况下，以关联机构到该医院的距离作为缩短的就诊距离，结合各机构受益人数与缩短距离求出平均缩短距离（表8）。经测算，该医院2011年累计为9615名患者平均每人缩短了12.35千米的就诊距离。

2.5.2 候诊时间。病人在收费窗口挂号刷卡和在医生工作站就诊刷卡两个时间点之差即候诊时间［3］。该院门诊就诊数据库包含了病人挂号时间和就诊时间信息，数据准确可靠；为方便比较，本研究均按平均值统计。采用数据分析工具对该院2010年和2011年门诊信息中平诊及急诊就诊数据进行统计，可得改革前后两个年度患者候诊时间均值。经测算，该医院2010年患者候诊时间平均为46.7分钟，2011年患者候诊时间为38.3分钟，公立医院改革后患者候诊时间平均减少了8.4分钟。

表8 2011年该院各关联机构为患者就诊缩短的距离

3 讨论

3.1 服务能力有所提升，患者流向不尽合理

该院在改革之初就把缓解就医压力、保证就医时间和提高医疗质量作为提高公益性的重要举措。从研究结果来看，该医院本部和各分支机构的总体服务能力和服务量明显提高，门诊人次和住院人次均呈大幅增长趋势，对于希望到该院看病的患者而言无疑是有利的。通过多种方式举办或参与基层机构建设，派遣专家团队深入基层为群众提供高质量服务，使该医院门诊患者流向出现了从大医院到基层机构分流的趋势。一方面使群众就医时间过短的现状得到改善，诊疗质量和患者满意度都有明显提高；另一方面带动基层机构服务能力逐步提升，为基层首诊和分级诊疗打下基础。在住院服务流向方面，符合住院条件的患者大多被从基层机构转到该医院本部，但处于恢复期的患者却没有从院本部转到基层机构，从而对缓解医院住院压力、降低住院费用、提高患者住院治疗的方便程度都产生了不良影响。

3.2 收入结构趋于合理，逐利机制仍未破除

公立医院的收入由医疗收入、药品收入和财政拨款3部分构成，其中药品收入久居第一［4］。公立医院改革启动后，由于降低药品收入占比和提高医疗收入占比同时被列入考核体系，促使该医院药占比不断降低，医疗收入成为收入主渠道。同时，财政投入的增加也减轻了医院的经济压力，从而为其整体收入结构的良性转化提供了必要的空间。但受多方面条件限制，该医院90%以上的收入仍要通过自身经营获得，并且医疗行为与经济收益之间的联系还没有彻底切断，由此决定了医院的逐利机制依然存在，回归公益性任重而道远。

3.3 群众负担有所减轻，控费机制仍不完善

通过费用控制和自付比例两部分的分析可知，群众医疗费用初步得到控制，疾病经济负担有所减轻，表明医改在缓解群众看病贵方面产生了积极效果。通过进一步研究发现，该医院改革后次均门诊费用和次均住院费用增长率与往年相比有所降低，但绝对数仍在增加，尤其2010年的次均住院费用出现了20%的超常增长。通过多方面访谈了解和主客观分析，发现该医院提前对改革已经有所准备，把占业务收入较多的住院费用提高到较高水平，以确保在实现改革要求降低增长率的同时其绝对数仍保持较大增长。这一情况一方面说明该机制对医院的制约力度有限，只能在医疗费用超常增长之后使其增长率有所降低，而很难使之出现绝对数下降的局面；另一方面说明在中国当前的医疗体制下，任何想让公立医院去执行控费目标的政策，都很难实现［5］。

3.4 方便程度明显提高，改进服务仍有空间

该医院在公立医院改革中采取多种措施有效缩短了就诊距离、减少了候诊时间，明显提高了群众看病就医的方便程度，使社会反映强烈的看病难和看病不方便问题得到初步解决。但是，由于双向转诊制度建设的不到位，尤其是从大医院到基层医疗机构的下行转诊通道还没有建立起来，处于恢复期的患者仍需要继续留在大医院住院治疗，其接受医疗服务的方便程度还有较大的提高空间。

3.5 政策建议

3.5.1 加大并规范政府投入，确保公立医院公益性。有研究表明，政府财政少投入1元，医疗机构将不得不从患者身上多收入4～5元［6］。由政府直接出面举办医疗机构并保证资金投入，是确保公立医院公益性的主要措施，也是世界上绝大多数国家的成功经验和通行做法。在医院的具体组织管理方面，为了确保其对公益目标的追求并抑制创收冲动，政府应加大对公立医院的财政补助，患者住院看病所产生的医疗费用应当严格按照去除政府补助的成本进行收取。在人事管理方面，医院负责人由政府办医机构聘任，中层管理人员实行公开竞争上岗，由院长聘任；实行院长负责制。

3.5.2 确保医疗行为公益性，切断其与医院创收的关联。对公立医院所有药品实行零加成销售，严格控制医院靠多开药、多做检查来创收的医疗行为，由此形成的损失由增加财政投入、提高医疗服务价格和降低运行成本予以弥补。在此前提下，对公立医院财政严格实行收支两条线管理，所有医疗收入都要上报卫生行政部门，并设立专门账户，对其各项支出进行审核合格之后再拨付给医院。

3.5.3 调整激励机制，促使医院由经济利益型向社会公益型转变。调整医院原有的考核机制，废除以科室创收为目标的考核机制，研究制定以公益性为导向的公立医院考核评价体系。突出职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等指标，每年度委托第三方对公立医院运营情况进行评估。考核评估结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立激励约束机制。

3.5.4 确立医疗服务层级体系下行转诊机制。进一步对各层级医疗机构之间的功能划分和协作方式进行重构与整合，构建运转顺畅的双向转诊体系，以畅通向下转诊为重点，建立安全便捷的双向转诊通道，明确上下级医疗机构间的服务功能、转诊程序以及双方责任和义务，为患者提供科学、适宜、连续性诊疗服务。鼓励、引导并逐步规范常见病、多发病、慢性病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，急危重症患者可直接到二级以上医院就诊，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的合理就医秩序［7］。

［1］ 王鸿勇.山东省医疗保险定点医院信用等级制度对医疗保险费用控制效果的影响作用研究［D］.济南：山东大学，2007.

［2］ 金春林，李芬，王力男，等.居民卫生筹资与医疗费用负担实证分析：以上海为例［J］.中国卫生政策研究，2013（5）：32-36.

［3］ 许欣悦，曾多，田玮，等.北京某三甲医院预约挂号对患者候诊时间的影响分析［J］.中国医院管理，2015，35（10）：38-40.

［4］ 胡晓，周典，吴丹，等.公立医院取消药品加成利弊分析［J］.中国卫生事业管理，2011，27（1）：32-35.

［5］ 姚宇.控费机制与我国公立医院的运行逻辑［J］.中国社会科学，2014，35（12）：61-81，207.

［6］ 健康风险预警治理协同创新中心.医疗费用增长赶超GDP之忧［J］.中国卫生，2015（5）：69-73.

［7］ 冯飞.分级诊疗四川篇：致胜之道［J］.中国医院院长，2014（20）：51-52.

王鸿勇：潍坊市卫生计生委副主任、教授

E-mail：whynhx@163.com

The impact of public hospital reform on the public welfare of a hospital

YANG Yao， WANG Hongyong// Chinese Hospitals. -2016，20（7）:42-45

①潍坊医学院，261053 山东省潍坊市宝通西街7166号

②潍坊市卫生计生委，261061 山东省潍坊市东风东街6396号

2016-02-19］（责任编辑 鲍文琦）