任贵军　王洋　曾强　赵鑫　史艳敏　曹经琳　高庆军　窦剑



·论著·

超声引导下穿刺置管引流治疗亲体肝移植术后早期胆漏的临床分析

任贵军王洋曾强赵鑫史艳敏曹经琳高庆军窦剑

目的评价超声引导下穿刺置管引流治疗亲体肝移植术后胆漏的价值。方法对2008年4月至2015年6月收治的3例亲体肝移植术后发生胆漏患者的相关资料进行回顾性分析。结果3例患者术后出现吻合口漏,均经超声引导下穿刺置管引流治愈。结论超声引导下穿刺置管引流治疗亲体肝移植术后胆漏可获得较好的近期疗效,其远期结果有待于进一步观察。

亲体肝移植;胆漏;置管引流

从1963年美国Starzl教授成功施行第1例原位肝移植以来，肝脏移植手术开展已达半个多世纪，肝移植患者的长期存活率明显提高[1]。目前我国已实施肝移植手术2万余例，许多肝移植中心的手术成功率超过90%，5年的生存率>70%，最长生存期已超过15年，移植效果已达国际先进水平。近年来成人亲体肝移植技术日臻完善，存活率已经接近尸体肝移植，但文献报道成人亲体肝移植总胆道并发症发生率为24%～67%，远高于5%～20%的尸体肝移植胆道并发症发生率[1,2]，胆道并发症仍是影响患者术后存活率的主要因素[3]。我院自2008年4月开始施行亲体肝移植，至2015年6月，已经完成6例。术后发生胆漏3例，采用超声引导下穿刺置管引流治愈。回顾分析有关临床资料，旨在探讨其术后胆道并发症的临床防治策略。

1　资料与方法

1.1一般资料2008年4月至2015年6月我院共发生成人亲体肝移植术后胆漏3例，其中男2例,女1例；平均年龄40岁。原发疾病为乙肝后肝硬化合并门静脉高压症2例, 乙肝后肝硬化合并原发性肝癌1 例(为小肝癌，符合米兰标准)。患者Child-Pugh分级：B级2例，C级1例。供体资料：3例供体中，供体均为男性，年龄24～35岁，平均年龄30岁。供受体关系：兄弟2例，姑侄1例；血型相同3例。供体受体术前医学资料及关系证明等通过我院医学伦理学委员会审核通过。供体术前行肝动脉门静脉肝静脉三维血管重建，了解有无血管变异，尤其肝动脉血管变异情况。供体术中经胆囊管胆道造影，3例供体无变异血管及胆管。3例供肝均为带肝中静脉右半肝，供肝重量(800±100)g，胆道重建采用胆总管胆总管端端吻合术,胆道后壁6-0 proline缝线连续缝合，前壁6-0 proline缝线间断缝合，均经受体侧胆总管放置8F T管引流。本组3例受者胆漏分别发生在术后7 d、10 d、14 d。表现为不同程度腹痛，发热，胆红素升高，T管引流胆汁减少，超声可见肝周积液,经T管造影确诊，并经超声引导穿刺置管引流治愈。

1.2方法首先经T管缓慢注入38%泛影葡胺稀释液10 ml或免皮试碘海醇稀释液,必要时调整患者体位，X线下透视动态发现胆道吻合口处造影剂少量外溢，证实胆漏诊断。使用PHILIPS HD5000型超声仪，探头频率为3.5 MHz，超声显示肝门区液性暗区，用套管针法及Seldinger法经皮穿刺置管引流。先根据超声图像确定穿刺点及进针方向，穿刺区域用2%碘伏消毒术野并铺无菌孔巾，消毒范围距进针点15 cm以上，2%利多卡因局部麻醉满意后，用尖刀片在进针点切开约0.3 cm，超声探头无菌手套包裹后置于术野，引导准确定位后避开胃肠等重要脏器穿入ABLE锁骨下穿刺针(18 G)，针尖进入肝周积液中央后不再进针，然后放置导丝，超声下观察导丝位置，最后拔出穿刺针，在导丝引导下置入16 G导管(内径1.7 mm)至积液最低点,抽出导丝，保留导管，超声下抽尽腹腔积液，观察积液颜色性质为胆汁样液，术后保持导管持续引流。抽出积液常规行细菌培养及药敏试验。

2　结果

2.1穿刺引流管引流液情况3例亲体肝移植术后胆漏患者超声引导下穿刺置管引流后2例患者腹痛发热3 d缓解，1例患者1周缓解，2例患者T管引流胆汁1周内增加至500 ml/d，穿刺引流管引流逐渐减少。见表1。

表1　穿刺引流管引流液　ml/d

注：术前术后为经超声引导下穿刺置管引流术

2.2亲体肝移植术后胆漏血清总胆红素值的动态变化胆红素逐渐降至正常或接近正常。见表2。

表2　亲体肝移植术后胆漏血清总胆红素值的动态变化　μmol/L

注：术前术后为经超声引导下穿刺置管引流术

2.3复查情况于置管术后(10±4)d复查超声吻合口处无积液，胆道造影无造影剂外溢，然后拔除引流管后患者无不适，于置管引流术后1个月后复查T管造影未见胆漏发生。

3　讨论

亲体肝移植术后胆道并发症包括胆漏、胆道出血、胆道狭窄、胆泥甚至胆道铸型形成和胆系感染等[4,5],其中胆漏发生率较高，大多数病例出现在移植术后早期(<30 d)，通常为移植术后14 d，而其他形式的胆道并发症如胆道狭窄、胆系感染多出现在术后晚期(>30 d<6个月)或远期(>6个月)。引起亲体肝移植术后胆漏原因主要为供肝断面的处理、肝动脉栓塞、冷缺血时间过长、排斥反应、胆系严重感染、患者的原发病和胆管的不同吻合方式以及是否放置T管等[6]，这些影响胆漏的因素直接或间接地降低移植手术患者的生活质量，甚至降低移植患者的术后存活率。胆漏发生的部位多种多样，胆管吻合口最常见，常常因外科手术因素及局部感染所致。移植后患者需应用大量激素等免疫制剂，组织愈合能力下降，过早拔除T管，窦道形成不完全，拔除T管后窦道与腹腔相同，出现腹痛等胆漏症状；非吻合口部位出现胆漏机会相对较少，多因胆道血供障碍所致，胆道血供来源于肝动脉，如肝动脉栓塞或胆道血管网过度解剖导致局部胆管发生缺血坏死[7,8]。此外，亲体肝移植中还存在肝断面的胆漏，这类胆漏通常为小的胆管未予妥善结扎，胆漏量一般较小，易于自愈。据报道移植后早期发生的较小的吻合口胆漏，常常可自愈或经短期的引流治愈[9,10]，本组3例胆漏为吻合口胆漏，1例考虑合并肝断面胆漏，经超声引导置管引流治愈，与文献相符。文献报道应用生长抑素有利于术后早期胆漏的愈合[11]，但生长抑素作用机制需进一步探讨，我院病例暂未采用。如胆漏合并胆道狭窄，可采用经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)明确诊断并置鼻胆管或支架治疗，必要时考虑手术治疗。

亲体肝移植术后胆漏的主要症状有腹痛、发热，腹痛发生率最高，本组3例患者皆有腹痛，其中1例患者腹痛明显，伴右肩部放射痛，1例患者发热，术前最高38.6℃，无寒战，其他2例无发热。亲体肝移植术后胆漏的体征有压痛、反跳痛和腹肌紧张。本组有2例患者腹部压痛,1例患者存在压痛，反跳痛及肌紧张腹膜刺激征。腹腔引流管引出胆汁性液体即可诊断胆漏，本组3例胆漏患者均为拔除腹腔引流管后才出现胆漏，无法通过腹腔引流确诊。本组患者怀疑胆漏时行超声检查发现肝周积液，主要在肝下及供肝断面处，应进一步行经“T”形管胆管造影检查确定胆漏的位置。胆道高压为胆漏的独立危险因素,如果胆道通畅引流，胆道高压因素解除，许多胆漏并发症可以自愈。文献报道ERCP鼻胆管引流术可降低胆管内压力，减少胆汁漏出量或通过ERCP临时放置胆道内支架治疗胆漏[12]，本组有3例经置管引流后症状体征短期缓解，未采用鼻胆管引流及内置架治疗。

我院肝移植围手术期术后每日行肝脏及腹腔超声，了解肝脏血流，胆管有无扩张，肝脏周围积液情况等。如术后出现腹痛，发热及胆红素升高，超声发现肝周局限性积液，应高度怀疑胆漏的发生[13]。我院亲体肝移植术后3例胆漏均发生于术后14 d内，肝脏彩超示肝动脉血流正常，考虑胆漏发生主要是技术原因,如胆管断端对合欠佳,胆管断端周围毛细血管网被破坏使吻合口局部缺血及胆管吻合时缝合针距过宽等。另外1例患者发生胆漏前患者一般情况良好，进食正常，肝功能基本恢复，胆汁引流正常，每日胆汁分泌500 ml以上，考虑胆漏可能与胆汁分泌增加，胆道内压力升高，同时合并肝脏断面胆汁渗漏有关。3例胆漏患者中1例患者胆红素为135.8 μmol/L,该例患者为乙肝后肝硬化门静脉高压症合并慢性肝功能衰竭，Child-Pugh分级C级，行超声置管引流后胆红素下降较慢，4周后才降至基本正常水平。其余2例患者发生胆漏时总胆红素未达到100 μmol/L以上，经超声置管引流后较快恢复至正常水平，表明术前肝功能衰竭伴有高胆红素血症与多器官系统损害相一致，并延迟供肝功能的恢复，其功能恢复依赖于全身器官、系统功能及全身状态的恢复[14]。

本组3例亲体肝移植患者术后出现胆漏,经超声

引导下穿刺置管引流治愈。笔者认为穿刺导管应置于积液最低点便于充分引流，同时间断用少量0.9%氯化钠溶液冲洗引流管保证引流通畅至关重要。术后配合体位引流。本组1例患者穿刺术后腹腔引流锐减，术后第1天引流量15 ml，考虑引流不通畅，给予 0.9%氯化钠溶液反复冲洗后引流液明显增多，术后3 d 达56 ml。整个操作过程包括引流管冲洗严格无菌操作，并常规给予二代头孢菌素预防感染。并根据腹腔积液细菌培养结果调整用药，经上述处理，腹腔置管引流逐渐减少，T管引流逐渐增多，腹痛逐渐好转至消失，体温降至正常，胆红素降至正常或接近正常水平。复查超声腹腔内无明显积液，T管造影未见造影剂外溢，胆道形态正常，胆管内无充盈缺损，胆管无明显扩张，吻合口无明显狭窄表现。因此作者认为亲体肝移植术后怀疑胆漏，应常规胆道造影便于发现和处理胆道吻合口漏，如证实胆漏存在立即经超声引导穿刺置管引流，从而使胆漏治疗从手术治疗向非手术治疗过渡，并能避免再次手术对移植肝的影响及减少对胆道新建立的侧支循环的破坏。如患者未放置T管或已拔除，应及时行ERCP检查，应用鼻胆管降低胆道压力，减少胆汁漏出或放置内支架治疗胆漏。胆管上皮细胞的再生能力非常有限，一旦出现胆漏等并发症后，后期处理处理极为棘手。所以亲体肝移植术后尤其围手术期需要严密观察， 以其达到早诊断，早治疗[15]，降低移植患者的再移植率和病死率。

综上所述，超声引导下穿刺置管引流治疗亲体肝移植患者术后胆漏，操作方便, 患者痛苦少，疗效满意，只要充分合理地使用,在亲体肝移植术后早期胆漏的治疗方面将会有更大的用途和意义。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.035

050051石家庄市，河北医科大学第三医院肝胆外科

窦剑，050051石家庄市，河北医科大学第三医院肝胆外科；

E-mail：renguijun73@163.com

R 657.4

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1002-7386(2016)17-2675-03

2016-02-24)