崔琳静 刘 静 王 琳

皮下型结节病一例并文献复习

崔琳静 刘 静 王 琳

患者，女，51岁。左膝肿块半年，右膝皮下结节1月余。双膝部皮损组织病理：真皮深部至皮下可见大的由组织细胞、上皮样细胞形成的结节，境界清楚，无干酪样坏死。网状纤维染色：（+），结节周围有网状纤维增生。诊断：结节病（皮下型）。予羟氯喹联合复方甘草酸苷治疗1个月后，结节明显消退。

结节病； 皮下型

结节病又称肉样瘤病，是一种累及多系统的无干酪样坏死的上皮样细胞肉芽肿性疾病。其病因未明，目前研究认为与感染、化学因素、遗传和免疫有关。其临床表现具有多样性，且有较多亚型，可累及不同脏器。其中皮下型较为少见，现将笔者诊治的1例报道如下。

1 临床资料

患者，女，51岁。因左膝肿块半年，右膝皮下结节1月余，于2015年5月25日至我院就诊。患者半年前无明显诱因左下膝部出现一约鸡蛋大皮下肿块，表面暗紫红色，无痛痒，有时伴灼热感，其上方皮下可触及一蚕豆大结节，表面皮肤正常。半年来皮损缓慢增大，近一月，右膝皮下也出现类似皮损，在多家医院外科及皮肤科就诊未能明确诊断，未予特殊治疗。病程中无其他不适。既往有高血压病史4年，II型糖尿病史2年，否认家族遗传病及传染病史。

体格检查：系统检查无特殊。皮肤科检查：左膝关节伸侧见一约5 cm×5 cm的皮下肿块（图1），表面呈暗紫红色，质硬，无破溃，无压痛。在左膝上方及右膝伸侧均可触及一约蚕豆大皮下结节，表面皮肤正常。实验室及辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查、PPD试验均阴性；碱性磷酸酶260 U/L、总胆固醇6.4 mmol/L、空腹血糖8.7 mmol/L。心电图、胸片、肺部CT、腹部B超均未见异常。双膝部皮损组织病理：表皮大致正常，真皮深部至皮下可见大的由组织细胞、上皮样细胞形成的结节，境界清楚，周边少量淋巴细胞，结节中可见多核巨细胞，无干酪样坏死（图2～4）。网状纤维染色：（+），结节周围有网状纤维增生（图5）。诊断：结节病（皮下型）。治疗：患者暂无系统累及，鉴于血糖、血压、血脂控制不理想，予口服硫酸羟氯喹片200 mg，每日2次，复方甘草酸苷片50 mg，每日3次。

2 讨论

结节病是一种病因和发病机制尚不清楚的系统性肉芽肿性疾病。可累及除肾上腺以外的人体任何器官和组织，有缓解和复发交替的持久病程。结节病的临床表现复杂多样，约90%的患者有肺部病变，20%～35%的患者可出现皮肤改变［1］。皮损类型可分为皮下型、丘疹型、结节型、斑块型、环状型、结节性红斑型、冻疮样狼疮型、瘢痕型和银屑病样等。其中皮下型结节病是结节病的少见类型，发病率在所有结节病中仅占1.4%～6%［2］。皮下型结节病的皮损表现比较单一，主要是发生于四肢的皮下无痛性结节，但不对称［3］。其病因尚不明确，目前认为是细胞免疫缺陷的基础上，与抗原（感染、恶性肿瘤、环境因素、细胞因子等）刺激后产生的上皮样细胞为主的组织学反应［4］。本病特征的组织病理表现为皮下组织和真皮深层非干酪样上皮细胞肉芽肿性结节，肉芽肿周围几乎没有淋巴细胞，称为裸结节，但也可有大量淋巴细胞［5］。网状纤维染色可见网状纤维围绕肉芽肿并伸入其内。偶尔可见到三种类型的小体，即Schaumann贝壳样小体、结晶包涵体和星状小体。

图1 左膝关节伸侧见一约5 cm×5 cm暗紫红色皮下肿块图2 真皮深部可见大量由组织细胞、上皮样细胞形成的裸结节（HE，×100）图3 结节周围纤维间隔伴单一核细胞浸润（HE，×200）图4 结节中可见多核巨细胞，无干酪样坏死（HE，×400）图5 网状纤维围绕肉芽肿并深入其内（网状纤维染色，×200）

本病主要与以下疾病鉴别：1.结节性红斑：表现为特征的红色或紫红色炎性结节，稍高出皮面，水肿性，发亮光滑，中等硬度，数个至数十个，散在分布。结节有显著疼痛及压痛，好发于小腿伸侧。多见于青年人，病程有自限性，一般为2～3周，组织病理改变为脂肪小叶间隔内淋巴细胞等炎性细胞浸润。本例患者结节表面虽有暗紫红色，但无疼痛，组织病理表现也易区分。2.结节性脂膜炎：典型损害为红色的皮下结节，直径约1～2 cm，少数达5 cm以上，有触痛或自发性疼痛，最后自发性消失，遗留色素沉着性凹陷，病变一般发生在下肢，也可位于躯干和上肢。组织病理表现为脂肪细胞变性、坏死，周围有中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润。3.皮肤淋巴瘤：多发生于中年或老年，皮损局限或播散，常见红色或紫红色结节的肿瘤或斑块，破溃、脱屑不常见，组织病理可见非典型增生的淋巴细胞，可行相关免疫组化鉴别。另外还需与皮肤结核、深部真菌病、瘤型麻风、皮下结节型环状肉芽肿、肿瘤皮肤转移等疾病鉴别［6］。

结节病的诊断标准包括：1.X线片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影；2.组织病理学检查证实或符合结节病；3.Kveim试验阳性；4.血清血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）活性升高；5.结核菌素试验为阴性或弱阳性反应；6.高血钙或高尿钙症，碱性磷酸酶和血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T细胞数量增加，CD4+T细胞/CD8+T细胞的比值上升。具有1、2或1、3条件者，可诊断。第4、5、6条作为重要的参考标准。目前认为糖皮质激素为首选治疗药物［7］，口服或局部治疗均有效。初始剂量泼尼松20～40 mg/d，通常在用药4～8周后见效。若患者不能耐受糖皮质激素，可以给予甲氨蝶呤、羟氯喹、沙利度胺、异维A酸、米诺环素等药物治疗［8］。肿瘤坏死因子（TNF）-ɑ是参与结节病发病的一种重要的炎症介质，TNF-ɑ抑制剂（如沙利度胺）在皮肤结节病的治疗中已取得较好效果［9］。有研究认为皮下结节型结节病可能是结节病皮肤损害或其他系统损害最早期的表现［10］，因此，对皮下结节病进行追踪随访是必要的［11］。该例患者应用羟氯喹联合复方甘草酸苷治疗1个月后，结节明显消退，取得良好疗效。

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［11］蔡新杰，李峰，晋红中，等.结节病［J］.临床皮肤科杂志，2007，36（10）：637-638.

（收稿：2016-01-30）

Subcutaneous sarcoidosis：a case report

CUI Linjing，LIU Jing，WANG Lin.
Department of Dermatology，Huaibei People's Hospital，Anhui 235000，China
Corresponding author：LIU Jing，E-mail：judialiu@163.com

A 51-years-old female patient presented with lump on the left knee for half a year and subcutaneous nodules on the right knee for more than one month.Biopsy revealed subcutaneous nodules are consisted of histocytes and epithelioid cells in the subcutaneous tissue.The boundary of the nodules is clear and there was no caseous necrosis.Reticular fiber staining was positive.The diagnosis of subcutaneous sarcoidosis was made.The patient was treated with hydroxychloroquine combined with compound glycyrrhizin for a month and the nodules disappeared.

sarcoidosis；subcutaneous type

淮北市人民医院皮肤科，安徽淮北，235000

刘静，E-mail：judialiu@163.com