杨欣融 孙 睿 袁定芬 邓 辉

·论著·

皮肤镜诊断黑素细胞痣、脂溢性角化和日光性角化与组织病理诊断的一致性

杨欣融 孙 睿 袁定芬 邓 辉

目的： 评价皮肤镜诊断黑素细胞痣、脂溢性角化、日光性角化的准确度。方法： 收集临床怀疑为黑素细胞痣、脂溢性角化和日光性角化的病例，由两位医生参照目前皮肤镜诊断标准对该三种皮肤肿瘤进行盲法独立诊断，并与组织病理结果相对照。结果： 与组织病理诊断比较，（1）A、B两位医生使用皮肤镜诊断黑素细胞痣一致率（89.3%、91.2%）、灵敏度（94%、95.2%）、特异度（84.2%、86.8%）、误诊率（15.8%、13.2%）、漏诊率（6%、4.8%）。（2）A、B两位医生使用皮肤镜诊断脂溢性角化一致率（88%、91.7%）、灵敏度（91.7%、95.8%）、特异度（83.6%、86.9%）、误诊率（16.4%、13.5%）、漏诊率（8.3%、4.2%）；（3）A、B两位医生使用皮肤镜诊断日光性角化一致率（84.1%、86.4%）、灵敏度（87.5%、87.5%）、特异度（17.9%、12.5%）、误诊率（82.1%、85.7%）、漏诊率（17.9%、14.3%）。结论：皮肤镜诊断黑素细胞痣、脂溢性角化和日光性角化的结果与病理诊断结果均有较好的一致性。

皮肤镜； 组织病理； 黑素细胞痣； 脂溢性角化； 日光性角化； 一致性

黑素细胞痣（melanocytic nevus），又名痣细胞痣（nevocellular nevus）、细胞痣（cellular nevus）、色痣（pigmented nevus）、痣（mole），是一种良性皮肤肿瘤，由黑素细胞自神经嵴移动到表皮过程中聚集而成，全身各部位的皮肤都可出现，是最常见的皮肤肿瘤［1］。脂溢性角化（seborrheic keratosis），又名基底细胞乳头状瘤（basal cell papilloma）、老年斑（verruca senilis），因角质形成细胞成熟迟缓所形成，多见于老年人。日光性角化（solar keratosis），又称光化性角化病或老年性角化病，是一种不典型角质形成细胞局限于表皮中的皮肤肿瘤。

目前国外诊断这三种皮肤肿瘤主要是根据模式分析法，模式分析法最新应用方法是2001年于罗马召开的皮肤镜大会所提出，概括29种皮肤镜表现，根据精化皮损的整体模式，结合局部标准进行诊断，观察内容包括色素、血管和其他特殊表现［2］。

黑素细胞痣镜下常见表现有网状模式、球状模式、均质模式、皮沟平行模式、晶格状模式、纤维状模式、线状血管、点状血管和无色素均质结构［3］；脂溢性角化镜下表现有多发粟粒样囊肿、粉刺样开口、脑回样结构、裂隙样结构、鳞屑、发夹样血管［4］；日光性角化镜下特征为草莓样结构，表现为颜色较浅的毛囊口，周围绕以波浪环形的暗红色血管，整体形似草莓而得名［5］。

1 资料及方法

1.1 临床资料 2013年11月至2015年3月就诊于上海市第六人民医院皮肤科患者。入选标准：临床初步诊断为黑素细胞痣、脂溢性角化或日光性角化，有进行手术切除意愿并配合本次实验的患者；年龄、性别、病程、皮损部位不限。排除标准：①因各种原因不愿接受临床、皮肤镜图像采集患者；②不愿接受病理活检手术患者；③局部切除手术不耐受患者。

1.2 主要仪器 数码相机（Canon EOS 40D）；数码线机镜头（Image stabilizer，EFS 17～85 mm）；皮肤镜（Heine Delta20）；皮肤经连接相机型号（Canon EOS 600D）；耦合剂（液体石蜡Heine optotechnik，kientalstr）。

1.3 实验方法

1.3.1 资料收集 在告知每例患者实验目的并取得同意后，进行资料收集（包括姓名、性别、年龄、病程、联系方式等）。用皮肤镜观察镜头，观察合适位置并用数码相机采集皮损图像并记录皮损大小、部位、形态等表现。图像采集后立刻连同数码相机图像一起传入电脑并编号保存以防数据丢失。

1.3.2 病理切除 对皮损进行局部肿物切除术，皮损经75%酒精、碘伏消毒，2%利多卡因局部麻醉，行局部肿物切除手术，切除下来的肿物立刻放进甲醛液中送至病理科进行诊断。

1.3.3 皮肤镜诊断 由A、B两位皮肤科医生在未知病理结果情况下根据镜下表现进行诊断。表现有网状模式、球状模式、均质样模式、皮沟平行模式、晶格状模式、纤维状模式、点状血管、无色素均质模式以及毛发诊断为黑素细胞痣。表现有多发粟粒样囊肿、粉刺样开口、脑回样结构、裂隙样结构、发夹样血管诊断为脂溢性角化。表现有草莓样结构或类似草莓状结构波浪样血管时诊断为日光性角化。

1.3.4 诊断实验的评价［6］诊断实验评价的方法是通过金标准（病理结果）诊断，区分某病的患者和非患者，再用待评价的诊断方法盲法测定这些研究对象，通过比较两者的一致情况对新的诊断方法进行评价。见表1。

表1 诊断实验四格表

计算一致率、灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、Youden指数、Kappa值及ROC曲线和ROC曲线下面积（Area Under the ROC，AUROC）［6］。

1.3.5 组织病理诊断 统计组织病理确诊各种疾病患者的性别、年龄和镜下各种表现所占的百分比（百分比小数点后第二位四舍五入）。

2 结果

2.1 诊断实验

2.1.1 黑素细胞痣 A医生使用皮肤镜诊断黑素细胞痣结果与病理结果相比，一致率为89.3%、灵敏度为94%、特异度为84.2%、误诊率为15.8%、漏诊率为6%、阳性预测值86.7%、阴性预测值92.8%、阳性似然比5.95、阴性似然比0.07、Youden指数78.2%、Kappa 值0.785，ROC曲线下面积为0.891。B医生使用皮肤镜诊断黑素细胞痣结果与病理结果相比一致率为91.2%、灵敏度为95.2%、特异度为86.8%、误诊率为13.2%、漏诊率为4.8%、阳性预测值88.8%、阴性预测值94.3%、阳性似然比7.23、阴性似然比0.06、Youden指数82%、Kappa值0.823，ROC曲线下面积为0.910。A医生与B医生皮肤镜诊断黑素细胞痣结果kappa值为0.911。

2.1.2 脂溢性角化 A医生使用皮肤镜诊断脂溢性角化结果与病理结果相比，一致率为88%、灵敏度为91.7%、特异度为83.6%、误诊率为16.4%、漏诊率为8.3%、阳性预测值86.8%、阴性预测值89.5%、阳性似然比5.59、阴性似然比0.10、Youden指数75.3%、Kappa值0.757，ROC曲线下面积为0.876。B医生使用皮肤镜诊断脂溢性角化结果与病理结果相比一致率为91.7%、灵敏度为95.8%、特异度为86.9%、误诊率为13.1%、漏诊率为4.2%、阳性预测值89.6%、阴性预测值94.6%、阳性似然比7.31、阴性似然比0.05、Youden指数82.7%、Kappa值0.832，ROC曲线下面积为0.914。A医生与B医生皮肤镜诊断脂溢性角化结果kappa值为0.892。

2.1.3 日光性角化 A医生使用皮肤镜诊断日光性角化结果与病理结果相比一致率为84.1%、灵敏度为82.1%、特异度为87.5%、误诊率为12.5%、漏诊率为17.9%、阳性预测值92%、阴性预测值73.7%、阳性似然比6.57、阴性似然比0.2、Youden指数70.2%、Kappa 值0.670，ROC曲线下面积0.848。B医生使用皮肤镜诊断日光性角化结果与病理结果相比一致率为86.4%、灵敏度为85.7%、特异度为87.5%、误诊率为12.5%、漏诊率为14.3%、阳性预测值92.3%、阴性预测值77.8%、阳性似然比 6.86、阴性似然比 0.16、Youden指数73.2%、Kappa值0.713，ROC曲线下面积0.866。A医生与B医生皮肤镜诊断日光性角化结果kappa值为0.911。

2.2 镜下表现 病理确诊黑素细胞痣83例、脂溢性角化72例、日光性角化28例。83例黑素细胞痣中，男36例（43.4%）、女47例（56.6%），平均年龄38.1岁。镜下表现：网状模式35例（42.2%）、球状模式22例（26.5%）、均质模式17例（20.5%）。掌跖部位中，皮沟平行模式 6例（66.7%）、纤维状模式 3例（33.3%）。72例脂溢性角化中，男38例（52.8%）、女34例（47.2%），平均年龄61.9岁。镜下表现：粉刺样开口45例（62.5%）、鳞屑40例（55.6%）、粟粒样囊肿39例（54.2%）、裂隙样结构37例（51.4%）、脑回样结构29例（40.3%）、发夹样血管17例（23.6%）。28例日光性角化病中，男 12例（42.9%）、女 16例（57.1%），平均年龄63岁。镜下符合草莓状模式24例（85.7%）、无特殊结构3例（10.7%）、树枝样血管1例（3.6%）。

2.3 皮肤镜图像展示 见图1～10。

3 讨论

两位医生皮肤镜诊断黑素细胞痣结果与病理结果的一致率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、Youden指数较高，A医生Kappa值大于0.6，B医生kappa值大于0.8，另外两位医生ROC曲线下面积均大于0.8，证明皮肤镜诊断结果准确度很高。不足的是两位医生的误诊率均大于10%，造成该结果原因除了对皮肤镜知识掌握程度外，部分黑素细胞痣皮肤镜表现如球状模式、无色素均质模式、粉刺样开口和均质结构也见于脂溢性角化和角层下出血［7］，容易出现误诊。脂溢性角化发病年龄较高，且常伴粟粒样囊肿、裂隙样结构等表现，角层下出血经常有外伤史，诊断时结合患者临床资料和其他表现可以降低误诊率。

图1 黑素细胞痣：可见大片色素网，右上方一毛囊口图2 黑素细胞痣：球状模式和无色素均质模式图3 黑素细胞痣：皮沟平行模式，部分色素排列成实线部分成虚线图4 黑素细胞痣：纤维状模式图5 黑素细胞痣：散在球状模式，右下方可见线状血管图6 脂溢性角化：粟粒样囊肿及球状模式图7 脂溢性角化：粉刺样开口图8 脂溢性角化：脑回样结构和网状模式图9 日光性角化：草莓样结构，可见颜色较浅的毛囊周围环绕波浪样血管图10 日光性角化：树枝样血管

诊断脂溢性角化方面，两位医生诊断结果与病理结果的一致率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、Youden指数较高，A医生Kappa值大于0.6，B医生kappa值大于0.8，ROC曲线下面积均大于0.8，同样证明皮肤镜诊断脂溢性角化的能力接近病理诊断结果。不足之处和黑素细胞痣一样，误诊率均大于10%。脂溢性角化镜下表现较多样化，但缺乏特异性，诊断时需结合各种常见表现，如粟粒样囊肿加上粉刺样开口或粟粒样囊肿加上裂隙样结构或粉刺样开口加上脑回样结构等，根据单一表现诊断较易出现误诊。

日光性角化结果和病理相比，一致率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、Youden指数较高，ROC曲线下面积均大于0.8，说明皮肤镜准确度强。两位医生kappa值大于0.6小于0.8，说明皮肤镜诊断结果和病理结果一致性较高。不足之处是漏诊率较高，分析原因虽然草莓样模式有高度特异性，但仍有部分病例表现为阴性或其他血管模式，结合患者发病年龄、病程等可以降低漏诊率。

另外两位医生诊断黑素细胞痣、脂溢性角化、日光性角化的结果相比，Kappa值均大于0.8，证明即使不同医生之间诊断黑素细胞痣、脂溢性角化和日光性角化结果差异性较小，证明皮肤镜诊断具有一定客观性，不容易造成误差。

在观察镜下表现过程中，黑素细胞痣色素模式常出现的除了网状模式、球状模式、均质模式外，也常出现网状-球状、网状-均质，球状-均质等复合样表现［8］。良性的血管模式有线状血管和点状血管，观察过程中轻触皮损常表现为线状血管而稍加压力则表现为点状血管，无论线状或点状血管都是良性皮损的表现。脂溢性角化除了粟粒样囊肿其他表现特异性不高，不能根据单一种表现就诊断，除了结合临床资料（发病年龄），最好观察到两种以上表现且排除其他疾病表现再确定诊断。日光性角化除了典型的草莓样结构外在本次实验中也观察到树枝样血管［9］，树枝样血管为基底细胞癌的特异性表现，诊断时需要注意。

据诊断实验证明，皮肤镜诊断黑素细胞痣、脂溢性角化、日光性角化具有接近病理诊断的准确度，且不同医生诊断结果一致性较强，表明皮肤镜有较高诊断价值。

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（收稿：2016-02-03 修回：2016-03-10）

The consistency of dermoscopy and histopathology in the diagnosis of melanocytic nevus，seborrheic keratosis and solar keratosis

YANG Xinrong，SUN Rui，YUAN Dingfen，DENG Hui.
Department of Dermatology，Sixth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200233，China
Corresponding author：DENG Hui，E-mail：denghui_1@hotmail.com

Objective：To determine the accuracy and consistency of dermoscope in the diagnose of melanocytic nevus，seborrheic keratosis and solar keratosis.Methods：Cases from November 2013 to March 2015 which were chinical diagnosed as melanocytic nevus，seborrheic keratosis and solar keratosis were enrolled，including clinical data，clinical pictures，dermoscopic diagnosis and pathological findings.Then two doctors evalauted the dermoscopy seperately，and compared with the histopathological findings.Results：（1）For the nevus the consistencysensitivity，specificity，misdiagnosis rate，and false dismissal rate between those two evaluators were seperatively（89.3%，91.2%），（94%，95.2%），（84.2%，86.8%），（15.8%，13.2%）and （6%，4.8%）.（2）For the seborrheic keratosis，the consitency，sensitivity，sepecificity，misdiagnosis rate and false dismissal rate were（88%，91.7%），（91.7%，95.8%），（83.6%，86.9%），（16.4%，13.5%）and（8.3%，4.2%）.（3）For the solar keratosis，the consistency，sensitivity，specificity，misdiagnosis rate and false dismissal rate were（84.1%，86.4%），（87.5%，87.5%），（17.9%，12.5%），（82.1%，85.7%）and（17.9%，14.3%）.Conclusion：There was a high consistency in the diagnosis of melanocytic nevus and seborrheic keratosis with demoscopy，and solar keratosis by dermoscopy.

dermoscopy；histopathology；melanocytic nevus；seborrheic keratosis；solar keratosis；consistency

上海交通大学附属上海市第六人民医院皮肤科，200233

邓辉，E-mail：denghui_1@hotmail.com