李 瑾张 媛 余 佳 翟志芳 程良金 杨希川

·病例报告·

上皮样肉瘤9例临床分析

李 瑾☆张 媛 余 佳 翟志芳 程良金 杨希川

回顾性分析9例上皮样肉瘤的临床资料，患者平均年龄43.8岁，6例皮损位于上肢，1例位于胸部，1例位于足跟部，1例位于肩部。肿瘤直径＜1 cm者4例，1～5 cm者5例。病理特征表现为表皮角化过度，棘层增生肥厚；真皮内可见大量上皮样细胞增生，可见细胞异型。免疫组化染色显示，所有患者细胞角蛋白（CK）、波形蛋白（VIM）及上皮膜抗原（EMA）表达阳性，3例患者CD34表达阳性。所有患者均在外科行手术切除，6例术后辅助放疗及化疗。6例患者随访24.8个月复发4例。

上皮样肉瘤； 临床分析； 病理

上皮样肉瘤（Epithelioid sarcoma，ES）是一种临床少见的侵袭性软组织肉瘤，发病率低，误诊率高，预后较差，在所有软组织肉瘤中的比例＜1%。本病组织来源不明，多认为其起源于具有多向分化潜能的原始间叶细胞，可以向间叶或上皮方向分化，以上皮分化占优势。现将我院2010年6月至2015年12月确诊的9例ES患者临床资料总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例ES患者，年龄41～58岁，平均43.8岁，均为男性，病灶位于上肢6例（腕关节4例），胸部1例，足部1例；肩胛部1例，患者病程最长8年，最短发现皮损4天，7例远端型，2例近端型。

本组9例患者中，6例患者的临床表现为生长缓慢结节，位于真皮或皮下，质地硬韧，边界不清，活动度差，表面皮肤外观多正常，少数呈褐红色或灰色。4例患者主诉患处疼痛，活动受限。3例出现溃疡（图1）。肿瘤直径＜1 cm者4例，1～5 cm 5例。6例单发，3例多发。1例足部ES患者最初外院拟诊跖疣，行冷冻治疗后，局部反复感染，溃疡形成，伴足背拇指背伸障碍，转入我院外科清除坏死组织并行组织活检术证实为ES，余病例无特殊诱因。6例患者初诊于皮肤科，考虑为非典型分枝杆菌感染、孢子丝菌病等，3例患者初诊于骨科，考虑为腱鞘炎、腱鞘囊肿和结节（性质待查），见表1。

1.2 辅助检查 全部患者血常规、生化、血沉基本正常；术前胸部X片均未见异常；1例MRI示：右腕关节前侧正中部皮下组织内小囊肿，考虑腱鞘囊肿可能性大；1例右前臂MRI示：右前臂远端指伸肌、腕伸肌及其肌腱间隙见斑片状长T2信号，增强后呈斑片状强化，右尺桡骨骨皮质连续，未见骨质破坏。

1.3 病理及免疫组化检查 所有病例均病理活检证实，病理特征：表皮角化过度，棘层增生肥厚。真皮内可见大量上皮样细胞增生，部分细胞胞浆丰富，异型明显，其间可见多少不等的中性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润（图2）。全部病理免疫组化染色均显示：细胞角蛋白（CK）、波形蛋白（VIM）及上皮膜抗原（EMA）阳性表达，CD34 3例阳性（图3）；SMA、S-100、HMB45、CD68均（-）。

1.4 治疗 全部在骨科行肿瘤切除术，5例行扩大切除术，术后6例在我院肿瘤科行化疗及放疗。

表1 9例上皮样肉瘤患者临床资料

图1 左手掌见一鸡蛋大红色结节包块，中央溃疡有渗液，边缘稍隆起图2 a：真皮内可见大量上皮样细胞增生，少量梭形细胞增生（HE，×40）；b：增生细胞胞浆丰富，异型明显，有多少不等的炎症细胞浸润（HE，×200）图3 a：Vimentin（+）；b：CK（+）；c：CD34（+）；d：EMA（+）；e：Ki-67（+）＞30%（a～e：SP法，×100）

2 结果

本组9例患者中6例进行了随访，平均随访24.8个月。其中4例复发，分别于术后1个月、2个月、10个月、13个月复发，其中2例为扩大切除术，1例右肩胛部位结节患者伴腋窝淋巴结转移，后转移至肺部1年后死亡；3例患者手术切除后在我院行化疗（具体方案为：表阿霉素60 mg/m2，异环磷酰胺10 g/m2，紫杉醇 175 mg/m2，顺铂 100 mg/m2，21天为一个周期），复发与转移无特殊关系。

3 讨论

上皮样肉瘤（ES）在1970年首次由Enzinger报道［1］，通常表现为肢端缓慢生长的无痛性肿物，好发于中青年人，男性多见，常见部位包括肢端、骨盆、生殖器、躯干等。分为远端型和近端型，远端型主要指发生于四肢末端者，又称为传统或经典ES；发生于头颈和躯干者，称为近端型，这两型被认为是疾病连续谱系，并非完全独立。本病误诊率高。

目前上皮样肉瘤（ES）的具体发病机制尚未完全明确，目前研究的重点是基因异常改变［2］，第22号染色体SMARCB1基因缺失，导致抑癌基因的不活跃，此外，ERG被发现上皮样肉瘤中高表达［3］，ERG是ETS相关基因，有很多功能，包含调控上皮细胞分化、血管生成、上皮特征抗原的表达，并在胚胎干细胞分化为上皮细胞中发挥重要作用，总之上皮样肉瘤发生、发展是各种复杂机制综合作用的结果。

ES临床及组织学与其他良性疾病或肿瘤有一定相似，如孢子丝菌病、非典型分枝杆菌感染、掌跖纤维瘤病、穿通性环状肉芽肿、结节型环状肉芽肿、类风湿结节、结节性筋膜炎、滑膜肉瘤、上皮样血管肉皮瘤等，病理及免疫组化有助于鉴别。

ES的肿瘤组织组成不同，磁共振表现不尽相同，纤维团块表现为T1WI显示低信号强度，T2WI显示等信号或低信号强度，而肿瘤内大量出血或坏死则显示T2WI高信号强度。

本病易发生淋巴转移，完整的外科手术切除是治疗的主要方法，既使进行了根治切除、化疗和放疗，ES仍有较高的复发率。Ki-67阳性程度越高表明其增值越快，恶性度越高，易转移、复发，术后要做化疗，如果切缘不在安全范围，还应该做放疗。

国外［4］在一项关于202例ES患者的回顾性分析中发现77%的患者复发，45%的患者有转移，最常见的转移部位是肺（51%）、淋巴结（34%）、头皮和皮肤（22%），36%的患者尽管没有原位复发，仍有转移，脊柱部位的ES因为周围复杂的神经组织，治疗更具挑战性。此外，影响预后因素包括大小（小于5厘米）、深度，对周围组织的浸润（如血管或神经），是否转移，有丝分裂活性，性别，部位等，近端型对化疗更不敏感，远端预后较好，女性预后好；转移后的平均生存期8个月，ES患者较其它肿瘤患者血清中高表达CA125，随病情好转，CA125降低，可作为ES对化疗是否敏感的随访指标。由于疾病的多样性，预后因人而异，既往研究显示5年生存率在56%～80%之间［5］。

多激酶抑制剂帕唑帕尼（Pazopanib）是最早批准用于软组织肉瘤的分子靶向药物，国外［6］报道1例腹股沟的ES患者局部切除后1年发现伴广泛肺转移，经Pazopanib治疗30个月后肺部结节全部消失。这种治疗方法为ES患者提供一种新的选择，随着对ES发病机制的深入研究，相信会有更多的基因靶向药物问世。

［1］Enzinger FM.Epithelioid sarcoma.A sarcoma simulating a granuloma or a carcinoma［J］.Cancer，1970，26（5）：1029-1041.

［2］Sulivan LM，Folpe AL，Pawel BR，et al.Epithelioid sarcoma is associated with a high percentage of SMARCB1 deletions ［J］.Mod Pathol，2013，26（3）：385-392.

［3］Miettinen M，Wang Z，Sarlomo-Rikala M，et al.ERG expression in epithelioid sarcama-a diagnostic pitfall［J］.Am J Pathol，2013，37（10）：1580-1585.

［4］Noujaim J，Thway K，Bajwa Z，et al.Epithelioid sarcoma：opportunities for biology-driven targeted therapy［J］.Frontiers in Oncology，2015，5：186.

［5］郭阳，田光磊.上皮样肉瘤16例临床分析［J］.中华外科杂志，2005，43（16）：1066-1068.

［6］Irimura S，Nishimoto K，Kikuta K，et al.Successful treatment with Pazopanib for multiple lung metastases of Inguinal epithelioid sarcoma：a case report［J］.Case Rep Oncol，2015，8：378-384.

Clinical analysis of 9 cases with epithelioid sarcoma

LI Jin，ZHANG Yuan，YU Jia，ZHAI Zhifang，CHENG Liangjin，YANG Xichuan.
Department of Dermatology，Southwest Hospital Affiliated to Third Military Medical University，Chongqing 400038，China

The data of 9 patients with epithelioid sarcoma were analyzed retrospectively.The average age of 9 patients was 43.8 years.The lesions were on the upper limb in 6 patients，on the chest in one，on the heel in one，on the shoulder in one.The tumor diameter are less than 1 cm in 4 patients，1～5 cm in 5 patients.Biopsy revealed epidermal hyperkeratosis and acanthosis，and a large number of epithelial cells in dermis and cellular pleomorphism.The immunohistochemistry results showed that cytokeratin（CK），vimentin（VIM）and epithelial membrane antigen（EMA）were positive in all patients，CD34 positive in 3 patients.All patients were treated with surgical resection and 6 patients received adjuvant radiotherapy and chemotherapy after surgery.Six patients were followed up for 24.8 months and four patients relapsed.

epithelioid sarcoma；clinical analysis；pathology

第三军医大学附属西南医院皮肤科，重庆，400038

☆现工作单位：中国人民解放军第107医院，烟台，264002