李丽莉



持续质量改进对胆囊切除术后并发症及PCS发生的影响

李丽莉

目的探讨持续质量改进（CQI）对胆囊切除术后并发症及胆囊切除术后综合征（PCS）的影响。方法2014年1月～2015年1月在胆囊切除术护理工作中行CQI，分析护理工作存在的问题及原因，以问题作为切入点，制定CQI措施，并与2012年12月～2013年12月CQI实施前对比，对比CQI实施前后并发症发生率及PCS发生情况；自拟调查问卷评估两组患者疾病相关知识的认知度。结果实施CQI后，患者胆管损伤及胆瘘、切口感染及PCS的发生率显著低于CQI前（P＜0.05)；患者疾病知识、手术知识、术后护理、饮食知识及预防知识评分显著高于CQI前（P＜0.05)。结论CQI能够提高腹腔镜胆囊切除术患者对疾病相关知识的认知度，有利于降低术后并发症发生率。

胆囊；切除；持续质量改进；并发症；胆囊切除术后综合征

[Abstract]Objective To investigate the effects of continuous quality improvement(CQI)on postcholecystectomy comp lications and postcholecystectomy syndrome(PCS).Methods CQIwas performed in nursing services of cholecystectomy between January 2014 and January 2015.The problems and reasons existing in the nursing serviceswere analyzed.The problems were taken as a starting point to develop CQI measures,which were compared with those before the implementation of CQI during December 2012 to December 2013.The incidence of complications and the occurrence of PCSbefore and after the implementation were compared.Selfdesigned questionnaireswere used to assess patients'degree of cognition for related knowledge.Results The incidence of bile duct injury,biliary fistulae,and incision infection after the implementation of CQI were significantly lower than those before the implementation(P＜0.05).The scores for knowledge about disease,operation,postoperative nursing,diet,and prevention after CQI were significantly higher than those before CQI(P＜0.05).Conclusion CQI can improve the cognition degree of disease related know ledge in patients receiving laparoscopic cholecystectomy,which is conducive to reduce the incidence of postoperative complications.

[Keywords]gallbladder;resection;continuous quality improvement;complication;postcholecystectomy syndrome

1　资料与方法

1.1病例资料以2012年12月～2013年12月作为CQI实施前，选取医院择期行腹腔镜胆囊切除术患者67例作为研究对象，男性29例，女性38例，年龄22～69（43.05±3.18）岁；疾病类型：胆囊结石9例，胆囊炎14例，胆囊息肉3例，慢性结石性胆囊炎41例；受教育程度：小学及以下15例，初中至高中25例，大专及以上27例。以2014年1月～2015年1月作为CQI实施后，选取医院择期行腹腔镜胆囊切除术患者70例作为研究对象，男性28例，女性42例，年龄20～71（44.84±3.57）岁；疾病类型：10例胆囊结石，13例胆囊炎，5例胆囊息肉，42例慢性结石性胆囊炎；受教育程度：小学及以下16例，初中至高中24例，大专及以上30例。两组性别、年龄、疾病类型、受教育程度无统计学差异（P＜0.05）。

1.2护理对CQI实施前的患者，在围手术期给予腹腔镜胆囊切除术常规护理；对CQI实施后的患者，在常规护理的基础上，对护理实施CQI，具体方法如下。

1.2.1成立CQI小组由科室护士长和护师共同组成CQI小组，护士长担任小组长，组织小组成员学习CQI的相关理论，探讨其在腹腔镜胆囊切除术患者临床护理中的应用。

1.2.2评估患者术后发生并发症及PCS的风险收集CQI实施前，同类手术患者出现的并发症及PCS情况，收集临床护理中存在的难点及问题，分析原因，共同制定切实可行的整改措施，并指导临床护理工作的改进。

1.2.3术后并发症产生原因分析及改进措施（1）胆管损伤及胆瘘。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术后较为常见的并发症之一，可能与Calot三角解剖不清晰、手术操作不熟练、电灼止血损伤、术野显露不清有关；胆瘘与胆管损伤、结扎线结扎不良、胆囊管钛夹不全等有关。因此，术中护士应积极配合医生手术操作，注意观察有无胆管损伤情况，并及时与手术医师沟通；术后如发现患者出现腹痛、黄疸、腹膜刺激征等，应及时告知医生处理。（2）皮下气肿。皮下气肿与气腹针误置于筋膜前皮下组织、穿刺次数过多、手术套管固定不良、腹腔内CO2压力过高等有关，因此，术中由经验丰富的人员行气腹针穿刺，并验证气腹针是否进入腹腔内；术中密切关注套管固定情况，预防套管脱出；术后尽量排出腹腔内残余气体后再拔除套管。一般情况下，少量气体可自行吸收，无需特殊处理；若气肿较多，则及时告知医生行抽气等治疗。（3）肩部疼痛。肩部疼痛多与气腹压力过高有关。患者出现该症状时，可考虑是否存在皮下气肿，及时排出腹腔内气体后，行持续低流量吸氧，能有效缓解临床症状。（4）切口感染。切口感染诱发原因较多，如术前消毒不彻底、异物残留、术中止血不彻底、术中缝合止血形成死腔等。改进措施：术前对脐部彻底消毒，术中动作应轻柔，预防胆囊破裂，若脓性胆汁污染切口，立即取生理盐水冲洗污染部位，并行消毒，再缝合手术切口；术中彻底止血，预防切口渗血。（5）PCS是胆囊切除术后常见症状，部分患者对症状不耐受，可能与患者认知度低、饮食、护理不当有关。改进措施：术前采用发放宣传单、一对一宣讲的方式进行健康宣教，向患者交代病情、介绍疾病诱发原因、临床检查的意义、腹腔镜胆囊切除术的优势、术后并发症及PCS产生的原因，增加患者对疾病的了解；告知患者饮食习惯、情绪对临床治疗的影响，多安抚患者，改善消极情绪，以乐观心态接受临床治疗；告知患者高脂肪、高热量食物的类型及饮食禁忌，根据其实际情况制定饮食计划，由责任护士监督执行；术后根据恢复情况尽早辅助其下床活动，活动期间遵循循序渐进的原则。

1.3观察指标两组均于术后5 d，统计术后并发症和PCS（包括腹胀、便秘、腹泻、腹痛、呕吐等）发生情况。并由责任护士对患者进行疾病相关知识认知度问卷调查，问卷调查表的内容包括疾病知识、手术知识、术后护理、饮食知识及预防知识5个方面，总分为100分，评分≥85分为知晓，70～84分为部分知晓，≤69分为不知晓。共发放137份调查问卷，当场回收有效问卷137份，回收有效率为100.0%。另外分别统计实施CQI前后患者的住院时间。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料用例和百分比表示，比较行χ2检验；计量资料以表示，比较行t检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2　结果

2.1CQI前后并发症发生情况对比两组术后皮下气肿和肩部疼痛发生率无显著差异（P＞0.05)；CQI后胆管损伤及胆瘘、切口感染的发生率显著低于CQI前（P＜0.05)。见表1。

2.2CQI前后PCS发生率对比两组术后发生便秘的概率无显著差异（P＞0.05)，但CQI后腹胀、腹泻、腹痛、呕吐的发生率显著低于CQI前（P＜0.05）。见表2。

2.3CQI前后患者疾病相关知识认知度对比

CQI后，患者疾病知识、手术知识、术后护理、饮食知识及预防知识评分显著高于CQI前（P＜0.05，表3）。

表2　C0I前后PCS发生情况对比［n（%）］

表3　CQI前后疾病相关知识认知度评分对比

3　讨论

近年来，腹腔镜手术得到较大发展，逐渐应用于临床治疗胆囊良性疾病中[3]。然而，在临床工作中，部分医务人员和患者对疾病和胆囊切除术存在认知缺陷，认为胆囊切除后，疾病即可得到控制，忽视了术后的护理干预。有研究指出，腹腔镜胆囊切除术无法改善消化道相关症状，且受饮食、情绪、术后运动的影响，部分患者无法耐受腹痛、呕吐、腹胀等症状，会影响术后恢复[4]。

CQI是在原有质量基础上，更强调持续、全程质量管理，并不断完善结果的一个循环过程，有利于提高工作质量。近年来，CQI逐渐应用于临床护理中，取得满意效果[5]。CQI主要通过测评以往护理工作中存在的问题，分析其原因，并提出改进措施，注重细节护理，有利于提高护理人员的工作积极性。马逊等[5]对比CQI前后内瘘并发症的发生率，发现CQI前内瘘感染及过敏、瘘管狭窄发生率分别为7.50%、8.75%，而CQI后均降低为0。本研究结果也显示，笔者科室将CQI引入腹腔镜胆囊切除术的护理中，针对术后并发症及PCS产生的原因，提出改建措施，做好预防性护理，也使术后并发症和PCS的发生率显著下降，患者的疾病知识、手术知识、术后护理、饮食知识及预防知识评分显著提高，这可能是术后并发症及PCS发生率降低的主要原因。闫红青等[6]指出，CQI能够提高住院患者对疾病的认知度；柳立蓉等[7]研究CQI在腹腔镜直肠癌术后康复中的应用效果，发现CQI术后患者满意度显著高于CQI前，与本研究结果相同。

综上所述，CQI用于腹腔镜术后护理，不仅能够提高患者对疾病相关知识的认知度，还能够显著降低术后并发症及PCS的发生率，有利于提高科室整体护理质量，效果显著，值得临床推广。

[1]陶峰.集束化护理在预防腹腔镜胆囊切除胃肠损伤及并发症中的效果观察[J].护理实践与研究,2015,12(3):48-49.

[2]李晓峰.腹腔镜胆囊切除术患者的围术期护理[J].国际护理学杂志,2013,32(11):2532-2534.

[3]邹小华,赵桂芝.腹腔镜胆囊切除术并发症41例护理体会[J].蚌埠医学院学报,2011,36(10):1158-1159.

[4]应佩秀.持续质量改进在预防PICC置管并发症中的应用[J].护士进修杂志,2011,26(7):594-595.

[5]马逊,王蓉花,朱亚梅,等.持续质量改进在血液透析患者内瘘并发症预防中的应用[J].实用临床医药杂志,2013,17(4):48-49,62.

[6]闫红青,杭蕾,翟迪,等.持续质量改进在行肝穿刺活检术患者健康教育中的应用[J].中国组织工程研究,2014,3(1):48-49.

[7]柳立蓉.持续质量改进在腹腔镜结直肠癌术后康复中的应用[J].护士进修杂志,2013,28(20):1902-1904.

Effects of CQIon postcholecystectomy complications and occurrence of PCS

Li Lili Departmentof General Surgery,People's Hospital of Fangxian County,Fangxian,Hubei,442100,China

R 575.6

A

1004-0188（2016）03-0295-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.023

442100湖北房县，房县人民医院普外科

随着腹腔镜外科的迅速发展，腹腔镜手术逐渐普及。然而，受患者心理因素、对疾病认知度、手术对机体的损伤等影响，部分患者可能出现并发症，延长住院时间[1-2]。因此，降低腹腔镜胆囊切除术后并发症和胆囊切除术后综合征（PCS）发生率，缩短患者康复时间，提高手术质量，是外科护士关注的重点。持续质量改进（CQI）指在全面质量控制管理的基础上，更加重视过程管理、环节控制的质量管理理论，有利于提高医院整体护理质量。我科2014年1月～2015年1月将CQI用于腹腔镜胆囊切除术护理中，取得满意效果，现报道如下。

（2015-09-17）