柯宗明



TEG联合D-D评估骨科术后深静脉血栓的应用价值

柯宗明

目的分析血栓弹力图（TEG）联合D-二聚体（D-D）在动态监测骨科患者术后深静脉血栓形成（DVT）中的应用价值。方法将80例择期行手术治疗骨折患者作为研究对象，分别于术前（T0）、术后1 d（T1）、术后3 d（T2）、术后7 d（T3）采集静脉血液样本，监测D-D浓度与TEG指标变化，评估两者对术后DVT形成的监测效果。结果术后患者D-D水平升高（P＜0.05），T2时D-D达到最高水平，T3时开始下降，但仍高于T0时（P＜0.05）。术后TEG各指标中，T1～T2时，K、R均较T0缩短，α角、MA和CI增大，且随时间呈进行性加重表现；T3时，K、R继续升高，α角、MA和CI开始下降。本组80例中，术后发生DVT者24例，D-D检出20例（83.33%），TEG检出19例（79.17%），两者联合检出23例（95.83%），D-D联合TEG检测准确率均高于TEG或D-D单项检测。结论下肢骨折患者术后1～3 d血液高凝状态，且呈持续加重趋势，DVT发生率较高，采用TEG及D-D联合动态监测患者围手术期血液变化，对患者凝血功能评估有重要参考价值，对术后早期防治DVT有其重要指导价值，值得推广。

术后；下肢；深静脉血栓；D-二聚体；血栓弹力图

[Abstract]Objective To analyze the application value of dynamic monitoring by thrombelastogram(TEG)combined with D-dimer(D-D)in the assessmentof deep venous thrombosis(DVT)after orthopedic operations.Methods 80 patientswith fractureswho underwent selective operation were chosen as the research objects.Before the operation(T0),1 day(T1),3 days(T2),and 7 days(T3) after the operation,the venous blood samp les of the patients were collected.The D-D concentration and the changes of TEG indexes were monitored.The predictive effects of the two in DVT were assessed.Results A fter the operation,the patients'D-D levels increased(P＜0.05),reached to the top at T2,and began to decrease at T3,which were stillhigher than those at T0(P＜0.05).As to the postoperative TEG indexes,during T1 to T2,K and R both were shortened compared with those at T0.Angleα,MA,and CI increased and presented progressive aggravated performance along with the time.At T3,K and R continued to increase,while angleα,MA,and CIbegan to decrease.Among the 80 cases,there were 24 onesof DVT after the operation.20 caseswere detected by D-D(83.33%);19 oneswere detected by TEG(79.17%);and 23 oneswere detected by the combination of the two(95.83%).The detection accuracy of the combination was higher than that of TEG or D-D.Conclusion The blood presents hypercoagulabale state in patients with lower limb fractures 1 day to 3 days after the operation and has the tendency of continuous aggravation.The incidence of DVT is high.The combination dynamic monitoring by TEG and D-D for the perioperative blood changes is an important reference in the evaluation of patients'blood coagulation function and hasgreatguiding value in the early prevention and treatmentofDVTafter the operation.

[Key words]postoperative;lower limb;deep venous thrombosis;D-dimer;thrombelastogram

患者发生严重骨折时，骨结构遭受破坏性挤压，血管内膜损伤，大量炎性介质释放，激活凝血系统，血液长期处于高凝状态，易诱发深静脉血栓（DVT）与肺栓塞[1]。有统计资料显示，未作预防干预的骨折大手术后患者DVT发生率高达50%，尤其以髋关节置换术后DVT发生率更高，约占40%～70%[2]。血栓弹力图（TEG）是反映患者血液高凝动态变化的相关指标，其在骨科术后DVT监测中有重要的价值[3]。D-二聚体（D-D）则为凝血过程中交联纤维蛋白的纤溶酶降解产生的特异性产物，血浆内D-D水平的异常变化，是反映凝血及纤溶活性异常的标志[4-5]。为分析TEG联合D-D动态监测骨科术后患者DVT形成中的应用价值，本研究对80例患者展开了研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1病例资料选择我院2013年1月～2015年1月收治的80例下肢骨折患者作为研究对象。均在骨折创伤后当日入院，接受骨科手术治疗；术前患者心肝肾肺功能基本正常，可耐受手术；术前未合并凝血功能障碍，术前2 w内未使用影响纤溶及凝血系统药物。其中男37例，女43例；年龄52～79（65.2±2.1）岁；体重47～78（60.1±2.6）kg。

1.2治疗所有患者均接受骨折手术治疗，术前均接受影像学检查，确定骨折部位与手术入路。均采用全麻，术后以弹力绷带对患侧下肢作减压包扎，术后1～2 d后拔出引流管，2 d后作膝关节被动锻炼。

2　结果

2.1术后不同时间D-D和TEG动态监测结果T0时，患者D-D水平均正常，但T1点后，患者D-D水平均显著较T0上升（P＜0.05）；T2时D-D水平达到最高水平，T3时开始下降，但仍高于T0时（P＜0.05）。T0时，患者TEG各指标均基本正常；T1～T2时，K、R均较T0缩短，α角、MA和CI增大，且随时间呈进行性加重表现；T3时，K、R继续升高，α角、MA和CI开始下降。各时点各指标比较结果见表1。

2.2TEG、D-D单项及联合检测评估DVT准确率对比以术后3 d肢体血管彩超检查结果作为金标准，本组80中，术后证实发生DVT者共24例，其中D-D检出20例（83.33%），TEG检出19例（79.17%），两者联合检出23例（95.83%），D-D联合TEG检测准确率虽高于TEG或D-D单项检测，但无显著差异（P＞0.05）。

表1　术后不同时间D-D和TEG动态监测结果（n＝80）

3　讨论

骨折后，患者骨结构遭受破坏性挤压，血管内膜损伤，大部分炎性介质释放，凝血系统激活，血液处于高凝、高聚集、高黏状态[6]。且骨折后通常采取手术治疗，加重其血管内皮、组织损伤，活跃凝血功能，容易诱发DVT[7]。为预防骨折术后DVT形成，必须对患者术后围术期凝血功能作动态监测，以往多采用TEG方案与常规凝血项目检查[8]。但有观点表明，仅当患者凝血因子减少至正常值的30%～50%左右时，常规凝血检查其活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间才有其显著性变化[9]。

TEG为凝血过程动态监护仪器，其与常规凝血实验原理不同，主要通过监测凝血块形成速率、稳定性、强度及其与纤溶的平衡，来评估血栓的形成，可准确反映血凝块形成、纤维蛋白溶解发生的过程，是公认较早识别血液高凝状态的有效指标，目前已在创伤手术、体外循环手术中凝血功能变化的监测中广泛应用[10]。

本组TEG监测结果显示，患者术后R时间显著缩短，CI延长，MA及α角增大，均提示其处于不同程度的高凝状态。手术开始2 h，患者各参数与麻醉前相比无显著差异，可能与输液导致患者血小板与凝血因子稀释相关。而随着手术进展，患者凝血状态激活，术后1～3 d，其凝血功能持续处于亢进状态，提示高凝状态加剧，证实TEG参数中，α角、R值、CI及MA与术后高凝状态密切相关，需警惕DVT的形成，同时作预防处理。

D-D为胶联纤维蛋白特异降解产物，在正常生理或病理条件下，凝血系统激活，凝血酶激活，作用于纤维蛋白，促使胶联纤维蛋白形成，此时患者纤溶系统激活，并降解胶联纤维蛋白，交联形成D-D。D-D为体内高凝状态的有效分子标志物，一般正常健康人体内D-D含量低或基本检测不到，仅在机体出现高凝或继发性纤维蛋白溶解时，血浆内D-D水平增高，因此，动态监测血浆内D-D含量对监测血栓形成有重要的价值。本研究中，患者T0时间点，D-D水平正常，但T1点后，其D-D水平均处于较高水平，且于T2时点到达峰值。当血清D-D水平超过500μg/L时，有DVT形成风险，需严格警惕DVT产生。在DVT诊断的准备率方面，本组D-D检出率为83.33%，TEG为79.17%，两者联合则升高到95.83%，明显高于D-D或TEG单项监测。虽然检出率差异无统计学意义（P＞0.05），但可能与本研究样本数量较少有关。

综上所述，下肢骨折患者术后1～3 d血液高凝状态，且呈持续加重趋势，DVT发生率较高，采用TEG及D-D联合动态监测患者围手术期血液变化，对患者凝血功能评估有重要参考价值，对术后早期防治DVT有其重要指导价值，值得推广。

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Application value of TEG combined with D-dimer in the assessment of deep venous thrombosis after orthopedic operation

Ke Zongming Departmentof Laboratory,People's Hospital of Yunxian County,Yunxian County,Hubei,442500,China

R 543.6/687

A

1004-0188（2016）03-0270-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.014

442500湖北郧县，郧县人民医院检验科

1.3检测指标

1.3.1血清D-D及评价标准分别于术前（T0）、术后1 d（T1）、术后3 d（T2）、术后7 d（T3）时间点采集患者肘静脉血液样本，采用全自动血凝分析仪测定血清D-D浓度。若D-D浓度＞500μg/L，则提示DVT形成。

1.3.2TEG及评价标准分别于T0、T1、T2、T3时间点，采用血栓弹力图仪（美国Haemoscope公司，型号：TEG5000）检测患者TEG。（1）R（反应时间）：正常值5～10min，缩短则为高凝；（2）K（凝固时间）：正常值1～3min，缩短则为高凝；（3）α角（凝固角）：正常值53～72°，上升则为高凝；（4）MA（最大振幅）：正常值50～70mm，上升则为高凝；（5）CI（凝血指数）：正常值-3.0～3.0，＞3.0为高凝，＜-3.0则为低凝。

1.3.3彩色多普勒超声检查术后3 d所有患者均作彩色多普勒超声检查，检测血液流变学指标，观察下肢深静脉管径、血流速度、深静脉瓣膜功能及管腔加压情况，统计DVT发生率。并以彩超诊断作为金标准，判定D-D、TEG指标及两者联合检测准确率。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料以表示，行重复测量资料的方差分析；计数资料采用构成比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

（2015-08-31)