王　媛，张明娟，黄晓梅



运用品管圈降低静脉留置针非计划拔管率的实践

王媛，张明娟，黄晓梅

品管圈；静脉留置针；非计划拔管

品管圈是指由同一个工作场所的人，为了要解决问题，提高工作效率，自动自发组成一个小团体，然后团队人员分工合作，应用品质管理的理论方法，进行各种分析，解决工作场所的问题，以达到改善业绩的目标[1]。目前，品管圈已广泛应用于临床护理质量管理。针对我科以往静脉留置针非计划拔管率较高的问题，自发组建品管圈，探索减少静脉留置非计划拔管的对策，取得了良好的效果，部分对策可改善全院共性的问题，具有推广价值，现报告如下。

1　方法

1.1成立品管圈品管圈于2014年5月1日组建，共有9名成员，通过2次投票确定圈名及圈徽，圈名为甜甜圈，其寓意为我们带着美好的愿望，团结一心将我们的甜蜜传递给每一位患者。

1.2主题选定通过头脑风暴拟定了4个需要改善的主题，根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面进行投票，确定了本期的活动主题是降低静脉留置针非计划拔管率。根据参考文献静脉留置针留置时间可以保留3～4 d[2]，本圈设定＜3 d为非计划拔管。

1.3拟定活动计划书运用5W1H分析法制定活动计划，并绘制成时间甘特图。活动周期为2014年5月～2015年2月，主要运用头脑风暴法、柏拉图、鱼骨图、雷达图等品管工具[3]，拟定活动计划书。

1.4现状把握科室建立《静脉留置针使用登记本》，对2014年6月1日～8月31日使用和拔除静脉留置针的患者进行登记。统计结果显示，静脉留置针穿刺总数为655例，其中非计划拔管数为179例，非计划拔管率为27.32%，发生8.91例/（千人.日）。对此179例进行非计划拔管原因分析，发现导管堵塞63例，患者意愿46例，液体外渗31例，躁动24例，静脉炎10例，导管脱出3例，其他原因2例。根据二八定律，最主要的原因是“导管堵塞”、“患者意愿”和“液体外渗”，累计百分比为78.21%（图1）。

根据《静脉留置针使用登记本》，对穿刺人员进行了统计。由表1可见：低年资护理人员较多，其留置针穿刺后非计划拔管率较高，将其作为改善重点。

1.5目标设定明确了静脉留置针非计划拔管率的主要原因及改善重点以后，依选题过程中圈能力的得分情况，本题的圈能力得分应为80%。但考虑到本圈为第一圈，如果目标值设定的太高，完成困难，会打击圈员的积极性。故结合实际情况，将圈能力设定为70%。根据目标值设定公式[4]：目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=8.91-(8.91×78.21%×70%）=8.91-4.88= 4.03。

1.6解析原因全体圈员通过头脑风暴法，应用鱼骨图对导管堵塞、患者意愿及液体外渗这3个主要原因进行讨论分析，找出其中的特性要因。导致导管堵塞的要因有低年资护士较多、患者躁动不合作、药物浓度高、敷贴固定不正确、小夹子使用不正确、冲封管不规范以及未及时加取液体；导致患者意愿拔管的要因有患者活动不方便、感觉疼痛、敷贴过敏、药物刺激性强、健康宣教不到位；导致液体外渗的要因有护士操作不规范、患者活动过度、留置针型号选择不正确、封管液推注过快、处理不及时等。

在真因查理的步骤中，针对找到的要因，根据现场、现物、现实的“三现原则”，将要因进行重新检查，得出63例导管堵塞的真因为“未及时加取液体”、“冲封管不规范”和“小夹子使用不正确”，累计百分比为79.37%；46例因患者意愿导致静脉留置针非计划拔管的真因是“健康宣教不到位”、“带管疼痛”和“药物刺激性强”，累计百分比为78.26%；24例导致液体外渗的真因是“输液时间过长”、“封管液推注过快”和“患者活动过度”，累计百分比为79.17%。

1.7对策拟定并实施2014年9月23日～12月31日开始对策拟定并实施。全体圈员依据5W 1H原则对解析后的主要因素进行讨论[5]，根据可行性、圈能力作综合评价，因有些对策具有共性，合并以后，确定改善对策及实施方案，采用PDCA循环管理法进行实施。

1.7.1改进排班方式，加强巡视改善因护士巡视不及时，未及时加取液体，导管内回血，未作及时处理，导致患者静脉留置针管道堵塞。护士长改进排班方式，合理弹性排班，在加取液体高峰期增加人手，加强巡视；专项培训护士估算输液时间及速度的相关知识，提高护士预判能力；建立二级护士站，缩短护士工作半径。

1.7.2进行冲封管操作流程培训，改进封管方式改善护士在输液前普遍未进行脉冲式冲管及输液后正压封管，护士抽吸封管液剂量不统一。对护士进行专项培训冲、封管正确方式，根据患者病情选择合适的封管液。普通患者选用预冲式导管冲洗器，凝血功能障碍患者采用5m l生理盐水冲封管。

1.7.3合理安排输液计划改善因患者疾病原因，补液量较大，高浓度电解质及营养液较多，患者感觉疼痛不适，不能耐受。要求护理人员在输入刺激性药物时，将浓度高、刺激性强的安排交替输入，输注高浓度药物的前、中、后进行冲管，根据患者输液计划选择合适的血管及留置针型号。

1.7.4静脉留置针小夹子使用专项培训改善护士关闭小夹子手法不正确或未及时关闭，个别患者不慎打开。培训护士正确关闭小夹子的手法；加强患者健康知识宣教，教会患者正确保护穿刺部位，出现异常及时报告护士；将留置针管理列为交班内容，护士班班查看。

2　效果确认

2.1有形成果

2.1.1降低了静脉留置针非计划拔管率根据《静脉留置针使用登记本》，对2014年10月1日～12月31日的登记情况进行统计，结果静脉留置针非计划拔管数由改善前的179例、发生8.91例/（千人.日），降至改善后的71例、发生3.57例/（千人.日）。将改善后静脉留置针非计划拔管的原因进行再次查检，结果导管堵塞由63例下降至29例，患者意愿由46例下降至16例，液体外渗由24例下降至10例（图2）。对穿刺人员也进行再次统计，由表2可看出：低年资护理人员穿刺技术明显提高，非计划拔管率显著降低，由改善前的32.52%降至改善后的11.98%。按照公式计算出目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（3.57-8.91）/（4.03－8.91）×100%=5.34/4.88= 109.42%。表明此次品管圈活动的措施有效，静脉留置针非计划拔管率降到了目标值以下，进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=（8.91-3.57）/8.91×100%=59.93%。

2.1.2制定了新入科护士岗前培训及静脉留置针操作及维护流程标准作业书对新分、轮转至科室的护士进行岗前静脉留置针操作流程培训，减少不规范操作引起的非计划拔管。指定教学护士对新入科人员一对一带教，带教后对新入科护士进行考核，考核不合格者根据考核情况继续专项培训，直至合格为止。针对静脉留置针的穿刺、维护等流程进行规范，提高护士操作技能，降低非计划拔管的概率，保证患者用药安全。

2.2无形成果通过本次品管圈活动，每位圈员对解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、成就感、积极性、品管手法、团队凝聚力8个项目进行自评[6-7]，均有不同程度的提高。

3　体会

静脉留置针已在临床上广泛使用，可避免每日反复静脉穿刺给患者带来痛苦，而且保护了患者的血管，减轻护士工作量，提高工作效率及护理质量[8]。将品管圈工具运用到护理质量改进活动中，通过圈员们的相互协作，采用PDCA循环法促进护理质量不断地持续改进[9]，形成了规范化、标准化的静脉留置针操作及维护流程。通过此次品管圈活动的开展，极大地激发了圈员的工作积极性，综合能力得到了明显提高。科室的护理人员能够正确对静脉留置针进行操作及维护，非计划拔管率持续降低，取得了良好的效果。部分对策可改善全院共性的问题，具有推广性。

[1]郑树森，张幸国，王临润,等.医院品管圈辅导手册[M].北京:人民卫生出版社,2012:2.

[2]吴玉芬，彭文涛，罗斌.静脉输液治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2012:259-263.

[3]周丽萌，徐建平.品管圈活动在检验标本分析前质量控制中的应用[J].中国护理管理，2013,13(4):73-76.

[4]洪花，苏梅榕，吴倩倩，等.开展品管圈活动降低消毒供应中心器械反洗率的效果观察[J].中国护理管理，2015,2:215-218.

[5]魏华，赵庆华.运用品管圈提高PICC带管出院患者导管维护知信行水平的实践[J].中国护理管理，2015,1:68-71.

[6]张波，程海丹，段志英，等.应用品管圈降低产后尿潴留发生率的实践[J].中国护理管理，2015,6:753-756.

[7]蒋凯，陈玲玲，宋樱桃.应用品管圈降低ICU出凝血功能检验非计划性复检率的实践[J].中国护理管理，2015,5:571-574.

[8]吴玉芬，温贤秀，罗斌.静脉输液实用手册[M].北京:人民卫生出版社,2011:45.

[9]石岚，徐卫英，董赟，等.运用品管圈提高乳腺癌患者PICC维护质量的实践[J].中国护理管理，2013,5:69-71.

R 472

A

1004-0188（2016）03-0313-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.031

628000四川广元，广元市中心医院肝胆胰外科

图1静脉留置针非计划拔管原因累积曲线

表12014年6月1日～8月31日静脉留置针穿刺人员调查

护士年资(年)护理人员数穿刺例数非计划拔管次数非计划拔管率(%) 1～21341213432.52 3～541243225.81 6～103961111.46＞1022328.69合计2265517927.32

图2改善后静脉留置针非计划拔管原因累积曲线

表22014年10月1日～12月31日静脉留置针穿刺人员调查

护士年资(年）护理人员数穿刺例数非计划拔管次数非计划拔管率(%） 1～2134094911.98 3～541251310.4 6～1039288.69＞1022114.76合计226477110.97

1.7.5制作宣传手册，加强宣教改善患者对留置针的使用及维护了解不够，主动参与意识差。采用多渠道、多方式对患者进行健康教育，并制作相关健康宣传手册，建立留置针使用告知同意书；责任护士对所管患者及时沟通，提高患者参与度；指导患者输液期间活动方法。

1.7.6改善护士穿刺手法，开展舒缓沟通改善护士穿刺手法操作不规范，穿刺时患者疼痛感明显，输液过程中疼痛感长时间不消除，自动要求拔除导管。建立留置针穿刺规范化流程；护士站张贴浅静脉血管解剖位置图，提高护士对血管解剖的了解程度；培训护士穿刺时进针角度、力度、送管方法；护士在穿刺过程中开展有效的舒缓沟通。

1.7.7开展专项培训针对科室低年资护士人员较多，穿刺水平较低，其穿刺后非计划拔管率较高，将留置针操作流程列入新入科护士岗前培训内容；定期组织科室护理人员操作培训，护士长加强督查；组织静脉留置针操作比赛，提高护士参与操作训练的积极性，每季度评选低年资护士操作明星。

（2015-10-31）