方皓　冯海然　杨正德



·经验交流·

益生菌在轻微肝性脑病中的治疗价值

方皓冯海然杨正德

261000山东潍坊解放军第八九医院消化内科(方皓)；解放军71375部队卫生队(冯海然)

轻微肝性脑病(CHE)又称隐匿性肝性脑病，是指肝硬化患者出现神经心理学和(或)神经生理学异常，但无定向障碍及扑翼样震颤的一种临床综合征[1]。因其临床表现隐匿，难以及时发现，部分患者因延误治疗可进展为临床型肝性脑病，及时治疗可显著改善其临床进程[2，3]。本研究对我院收治的肝硬化合并CHE患者采用常规保肝治疗的同时，加用枯草杆菌二联活菌胶囊联合治疗，取得显著疗效，现报道如下：

资料和方法

一、一般资料

收集自2014年1月～2015年3月以来我院收治的肝硬化合并CHE患者，乙型肝炎肝硬化患者34例(89%)，酒精性肝硬化患者4例(11%)，按照入院顺序随机分为2组。美常安治疗组共19例，其中男性14例，女性5例，年龄32-78岁，平均(54.6±8.2)；对照组19例，男性10例，女性9例，年龄36～69岁，平均(55.4±11.7)岁。Child-Pudg分级采用2010年《慢性乙型肝炎防治指南》的分级标准[4]，治疗组：A级3人，B级10人，C级6人；对照组：A级2人，B级9人，C级8人。纳入标准：1.符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中肝炎肝硬化诊断标准[4]；2.经NCT-A检查为阳性。排除标准：1.有明确的定向障碍及扑翼样震颤阳性者；2.明确诊断为临床型肝性脑病者；3.因听力及视力原因不能完成NCT-A、视觉诱发电位患者；4.依从性差者及其他可能影响本研究观察者。共纳入42例患者，其中4例因听力及视力原因不能完成视觉诱发电位试验而排除。

二、治疗方法及疗效评估

入科后两组均以还原性谷胱甘肽1.8 g，静脉滴注，1次/d、异甘草酸镁200 mg静脉滴注1次/d保肝治疗，对于乙型肝炎肝硬化需抗病毒治疗者，均以恩替卡韦 0.5 mg，口服1/d抗病毒治疗，治疗组加用枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊2粒，4次/d，疗程4周。

评估指标：用药前1 d及用药结束后1 d分别检测血氨浓度，并行NCT-A、P100波潜伏期(VEP)的指标变化。血氨参考值：18～72 μmol/L；NCT-A正常值均采用王吉耀等[5]研究结果；使用丹麦DAN TEC CAN-TATA 1500型肌电诱发电位仪，选用全视野模式刺激，使用棋盘格模式，15°视角，刺激重复频率为1 Hz，VEP正常值采用何庆华等[6]的研究结果，结果见表1，两组具有统计学意义。

三、统计学处理

本实验中所有数据均采用 SPSS 13.0 进行统计；计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

表1　治疗前后患者血氨浓度、NCT-A、VEP结果

2组患者治疗前后相关指标对比：经美常安治疗后三组指标均较前明显改善，P<0.05，差异有统计学意义。

讨论

CHE是一种以心理学改变和(或)神经电生理检查异常为特点的临床综合征，患者在一定程度上表现为认知功能的障碍，如理解、反应、操作等能力上的下降[7]。国外相关研究显示30%～84%肝硬化患者并发了CHE，国内报道的肝硬化患者中CHE的发病率为29.2%～57.1%。若不能及时治疗，约40%的患者可进展为临床型肝性脑病，给患者家庭及社会带来巨大损失[8]。

目前国内外大量研究表明CHE与HE有着相似的发病机制[9]，多认为是机体代谢紊乱和体内有毒物质积聚共同作用所致。其病理生理基础目前认为是由于肝细胞功能衰竭，造成肠道产生的许多影响神经活性的毒性物质不能被清除，改变血脑屏障而引起大脑功能紊乱。目前经典的学说主要为氨中毒学说[10]，大脑内氨浓度的升高可以降低大脑血流量并干扰其能量代谢。大量研究表明，肠道微生物与肝性脑病的发生密切相关。Riordan等[11]研究发现人类肠道中氨主要是克雷伯杆菌及其变形杆菌等产氨细菌代谢而来，Pande等[12]研究认为，慢性肝病患者可出现胃肠道局部免疫力下降、肠道微环境失衡、小肠绒毛破坏等使肠道菌群失调，发生SIBO(小肠细菌过度生长)，从而使产氨细菌过度繁殖，诱发肝性脑病。Bass等[13]研究了121例肝硬化合并轻微肝性脑病的患者，他认为SIBO是引起肝硬化患者血氨及内毒素升高的危险因素，而降低肠道pH不利于变形杆菌及克雷伯杆菌等产氨细菌的生存，可以降低肠道内氨浓度，从而达到控制肝性脑病的目的。

枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊主要成分为肠道益生菌枯草杆菌和屎肠球菌，目前认为它治疗肝性脑病有以下几个方面[14]：(1)它能够与上皮细胞紧密结合，形成天然屏障，抑制致病菌生长；(2)其代谢产物降低肠内pH值；(3)能促进肠蠕动，加快氨代谢。本文通过对美常安治疗CHE的对照研究，证实在常规综合治疗的基础上加用益生菌对降低血氨水平、改善智力心理测验结果、改善视觉诱发电位有显著疗效，并且与国内外专家研究结果相符，提高了患者生活质量，达到治疗CHE的目的，值得临床推广。

参考文献

[ 1 ]Khor B, Gardet A, Xavier RJ. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature,2011,474:307-317.

[ 2 ]翟慧勤，范红，寻琳婷.轻微肝性脑病的研究进展.胃肠病学和肝病学杂志，2012,21，1158-1159.

[ 3 ]Dhiman RK，Saraswat VA，Sharma BK， et al.Minimal hepatic encephalopathy：consensus statement of a working part of the lndian National Association for Study of the Liver. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25:1029-1041.

[ 4 ]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).肝脏，2011,16：4-6.

[ 5 ]Wang JY, Zhang NP, Chi BR, et al. Prevalence of minimal hepatic encephalopathy and quality of life evaluations in hospitalized cirrhotic patients in China. World J Gastroenterol, 2013, 19:4984-4991.

[ 6 ]何庆华，彭承琳，吴宝明，王禾.基于视觉诱发电位的脑机接口实验研究.生物医学工程学杂志，2004，21：93-96.

[ 7 ]刘厚钎，石虹.肝性脑病发病机制的新进展.现代消化及介入治疗，2009, 14:92-94.

[ 8 ]石秀红，王月，希尔娜依·阿不都黑力力，等.肝硬化患者轻微肝性脑病临床相关危险因素分析.实用肝脏病杂志，2012,15：542.

[ 9 ]Dhiman RK, Cliawla YK. Minimal liepatic enceplialopatliy. Indian J Gastroentero1,2009,28:5-16.

[10]Shawcross DL, Shabbir SS, Taylor NJ, et al. Ammonia and the neutrophil in the pathogenesis of hepatic encephalopathy in cirrhosis. Hepatology,2010,51:1062-1069.

[11]Riordan SM, Williams R. Cut flora and hepatic encephalopathy in pabents with cirrhosis. N Engl Med, 2010,362:1140-1142.

[12]Pande C, Kumar A, Sarin SK. Small-intestinal bacterial overgrowth in cirrhosis is related to the severity of liver disease. Aliment Pharmacol Ther,2009, 29:1273-1281.

[13]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic enceplialopatliy. N Engl Med，2010,362:1071-1081.

[14]肝性脑病诊断治疗专家委员会.肝性脑病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2009,3：449-473.

(本文编辑：茹素娟)

通信作者：杨正德，Email：zhdeyang@163.com

(收稿日期：2015-12-14)