于乐成　陈成伟



·热点论坛·

新版RUCAM：药物和草药诱导性肝损伤的重要评估工具

于乐成陈成伟

210002南京中医药大学附属八一医院全军肝病中心(于乐成)；上海解放军第八五医院肝病中心(陈成伟)

药物诱导性肝损伤(drug induced liver injury，DILI)和草药诱导性肝损伤(herb induced liver injury，HILI)病情复杂，临床特点多样，诊断和处理颇具挑战性[1]。目前的研究主要集中于对肝损伤病例的调查和处理，包括病例定义和表型的标准化等[2]。而基因组关联研究已发现,遗传易感因素是发生DILI和HILI的相对危险因素[3]，特别是人类白细胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)基因型，和/或经由细胞色素P450(cytochrome P450，CYP)的生物活化途径(I相代谢)、解毒反应(II相代谢)及排泌和运输(III相代谢)过程中相关功能分子的基因多态性。其他危险因素包括预先存在的基础肝病、同时服用多种药物、药物的亲脂性及较高的日剂量等[4]。

数十年来，DILI和HILI的发病机制已取得巨大进步，但临床诊断工具的改进则微乎其微,目前基本上仍用于排除其他各类肝病来获取诊断。在多数DILI和HILI病例，肝损伤实际上是在推荐剂量下发生的特异质性反应(idiosyncratic reaction)。在过量对乙酰氨基酚(acetaminophen，APAP)引起的急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)患者，体内可检测到APAP-半胱氨酸加合物；服用含有不饱和吡咯双烷生物碱(pyrrolizidine alkaloids，PAs)的植物，可引起肝窦阻塞综合征(sinusoidal obstruction syndrome，SOS)，体内可产生吡咯-蛋白加合物。血液中的这些加合物是一类有价值的、特异而敏感的DILI/HILI诊断标志物，但对绝大多数疑似DILI和HILI患者而言，这种情况很少出现。

对疑似DILI或HILI患者的因果关系评估，最令人困惑的是常存在备择诊断，容易引起对DILI或HILI的漏诊，这与初始即误诊为DILI和HILI有显著不同[5]。漏诊可出现于从一线医生、专家组直至管理机构的任何评估环节，加之病例数据采集不全、同时应用多种药物，以及对药物刺激(challenge)、去刺激(dechallenge)和再刺激(rechallenge)的条件描述不清等情况，使得建立和完善关于DILI和HILI的因果关系评估方法(causality assessment method，CAM)成为长期的必然追求。RUCAM(Roussel Uclaf Causality Assessment Method)因果关系评估法正是产生于这样的背景，并随着DILI和HILI研究的不断发展而需要加以改进和完善。

一、RUCAM产生的历史回顾

RUCAM因果关系评估标准最早可追溯到法国巴黎罗素优克福制药公司(Roussel Uclaf Pharmaceutical Company)药物警戒部门于1985年制定的一种定性CAM[6]。起初是用来判断不良反应与药物应用之间的因果关系，不具有器官特异性和量化特性，主要考察的参数是发病时间和临床特点。

自1985年以来，Roussel Uclaf制药公司多次组织大学专家、法国官方药监部门以及该公司国际药物安全部门的成员联合召开共识会议[7]。1989年在国际医学科学组织理事会Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS)的要求和倡导下，又组织召开了一次由6个欧美国家的8名专家参与的国际共识性会议，专门讨论如何诊断及处理急性DILI。以上述定性CAM为基础，通过将定性评估的部分内容改编为特别针对DILI的评估项目，从而初步形成了一种肝脏特异性的定性CAM，称为CIOMS量表[8]。

此后又以CIOMS量表为基础，耗时数年，对各项核心要素和相关细节等指标进行权重，赋予适当的分值，从而在国际上第一次建立了一种具有肝脏特异性和定量分析性的DILI因果关系评估量表，其详细内容于1993年正式发表[9, 10]，并正式命名为RUCAM[1, 11]。此后，RUCAM和CIOMS量表就成为同义词，其中美国文献常采用RUCAM称谓，而欧洲多使用CIOMS量表称谓，建议今后统一使用RUCAM量表称谓[1]。近年来虽然对RUCAM量表的版面形式有所改进，但其基本内容多年来一直保持不变。

二、初版量化RUCAM的贡献和不足

第一版量化RUCAM在阳性再暴露试验中得到了有效验证，已成为一种全球性标准。RUCAM采用的是对临床、生化学和血清学特点以及非药物因素的查证进行分类评分的方法。分值总和可反映肝损伤与特定药物的相关程度。其敏感性和特异性分别达86%和89%，阳性预测值和阴性预测值分别达93%和78%[10]。自1993年以来，临床医师、专家组、制药企业及管理部门已有20多年应用该版RUCAM的实践经验，大大改善了对DILI的诊断状况，改善了不同临床研究之间的可比性，促进了DILI临床研究的发展。

但在应用中也发现其存在一些缺点，例如：(1)对某些核心要素或结论用词的定义不够明确和全面，例如酒精应用和非药物因素的排除等，这导致不同的使用者对其理解不一，进而影响评估结果的可重复性和可比较性；(2)有关DILI和HILI临床特点的一些新细节未予考虑；(3)用户界面繁杂，不够友好，有待改进。

三、新版RUCAM量表

鉴于上述原因，初版RUCAM的主要制定者Danan等全面检索了1977—2015年的相关文献，尤其是近10年来的文献，深入分析了关于RUCAM的系列进展，提出了RUCAM诊断标准的更新方案[1]，对核心要素进行了更准确的定义，对相关条款的处理进行了简化，对操作界面进行了优化以使之更为友好，努力减少观察者之间和观察者内部的变异性。

(一)应当预先了解的信息

1. 病例分类——肝损伤的定义标准和模式

首先，应明确待评估病例是否符合新版RUCAM的肝损伤定义标准。即最初检测的血清ALT>5 倍正常值上限(ULN)或ALP>2 ULN(图1)。最好在就诊的第1天同时检测ALT和ALP，从而提高肝毒性因果评估的准确性，减少假阳性，保证评估结果具有较高的可能性。另一方面，若ALT在正常范围内而ALP升高时，应观察同期谷氨酰转肽酶(GGT)和5’核苷酸酶(5’ nucleotidase，5’NT)是否升高，以排除骨病或其他原因而确认是由肝胆疾病引起的单项ALP升高[1]。

其次，应评估病例的肝损伤模式。计算R值，R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN)。当ALT>5ULN且ALP≤ULN，或ALT和ALP均升高但R≥5，为肝细胞损伤型。当ALP>2 ULN且ALT≤ULN，或ALP和ALT均升高但R≤2，为胆汁淤积型。若ALT>5ULN、ALP>2 ULN且2

ALP：碱性磷酸酶(仅指肝脏来源)；ALT：丙氨酸氨基转移酶；DILI：药物诱导性肝损伤；HILI：草药诱导性肝损伤；ULN：正常值上限。

图1新版RUCAM对可疑DILI和HILI病例肝损伤的分类

2. 专用操作信息

(1)RUCAM供前瞻性分析，不太适用于回顾性分析，因后者信息不全而易致评估结果欠准。以往多有文献应用旧版RUCAM对病例进行回顾性分析，并不适当。

(2)对同时应用的每一种药物，均应进行独立评分。

(3)RUCAM主要用于评估特异质性肝损伤(idiosyncratic liver injury)，而非评估固有型反应(intrinsic reaction)。

(4)RUCAM不适用于评估肝损伤发生在用药之前的病例。

(5)RUCAM适用于评估急性肝损伤，不适用于评估已经存在的慢性肝损伤。

(6)如果ALP升高是由于肝外原因，则不能应用RUCAM进行准确评估。

3. 鉴别诊断问题

应用新版RUCAM评估病例时，应充分了解有关DILI和HILI的详细鉴别诊断(表3)

4. 非故意再暴露试验

其判断方法和结果应基于重新定义的肝损伤标准进行分析(表4)。

(二)新版RUCAM量表的设计

分别设计了肝细胞损伤型DILI/HILI评估表(表1)及胆汁淤积型和混合型DILI/HILI评估表(表2)。

(三)评估要素说明

1. 从用药至发病的时间间隔

药物/草药首次刺激(challenge)的评估标准，从应用药物/草药的第1天起算，至首次出现肝酶水平异常或临床症状的天数。若病情发作之前已停用药物/草药，则还需采用另一种评分方法，即计算从停药当日起至出现肝酶水平异常或临床症状的天数，并应考虑到慢代谢药物可能会有更长的半减期(表1和表2)。

2. 停用药物/草药后ALT或ALP的动态变化过程

精确的去刺激(dechallenge)评估标准，通过停用可疑药物之日起ALT和ALP的自然变化过程来反映，这是新版RUCAM赖以方便评估的重要基础。在去刺激期间应用激素或熊去氧胆酸(UDCA)治疗，可掩盖其自然过程，导致仅能被认为“无信息”而计为0分。在肝细胞损伤型病例，应在停药后第8天和第30天复测ALT，以保证前瞻性数据的完整性；若停药时及停药后均未复测ALT，则视为“信息缺失”。对胆汁淤积型和混合型肝损伤病例，至少应在停药后180 d复测ALP，以供因果关系评估。

3. 危险因素

(1)酒精滥用加分标准：女性>20 g/d，男性>30 g/d。

(2)年龄基于对以往病例的分析，仍然将年龄≥55岁作为加分因素。

(3)妊娠仅作为胆汁淤积型和混合型肝损伤病例的危险因素，而在肝细胞损伤型病例则不作为危险因素。

4. 同时应用的药物/草药

对疑似DILI或HILI的病例，初诊时一定要仔细询问用药史，认真评估这些药物在用药过程中的可能暂时关联或潜在的肝毒性特点，并记录在案。对每一种同时应用的药物或草药均应采用新版RUCAM独立进行评估，以便于比较和保证透明性，评分最高的药物是最可能导致DILI或HILI的病因。

表1　新版RUCAM量表-1(肝细胞损伤型DILI/HILI专用)

续表

肝细胞损伤型评估项目分值结果•组Ⅰ的6或5种病因可排除0□•组Ⅰ可排除的病因不足5种-2□•备择病因高度可能-3□6.药物/草药的既往肝毒性•产品说明书上有肝毒性标注+2□•肝毒性有报道,但说明书上未标注+1□•未知0□7.非故意的再暴露反应•再用药前ALT低于5ULN,再次单用药物/草药后ALT加倍升高+3□•再次给予首次反应时应用的药物/草药,ALT加倍升高+1□•在与首次用药相同的条件下,ALT升高但低于ULN-2□•其他情况0□该病例的总评分

总评分与因果关系分级：≤0，可排除(excluded)；1～2，不可能(unlikely)；3～5，有可能(possible)；6～8，很可能(probable)；≥9，极可能(highly probable)。ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：门冬氨酸氨基转移酶；CMV：巨细胞病毒；CT：计算机断层扫描；DILI：药物诱导性肝损伤；EBV：EB病毒；HAV：甲型肝炎病毒；HBc：乙型肝炎病毒核心；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBV：乙型肝炎病毒； HCV：丙型肝炎病毒；HEV：戊型肝炎病毒；HILI：草药诱导性肝损伤；HSV：单纯疱疹病毒；MRC：磁共振胆管造影；ULN：正常上限值；VZV：水痘带状疱疹病毒。

表2　新版RUCAM量表-2(胆汁淤积型和混合型DILI/HILI专用)

续表

胆汁淤积型或混合型肝损伤型评估项目分值结果5.其他肝损伤病因的检查阴性:√未做:√组Ⅰ(7类病因)•HAV感染:抗-HAVIgM□□•HBV感染:HBsAg,抗-HBcIgM,HBVDNA□□•HCV感染:抗-HCV,HCVRNA□□•HEV感染:抗-HEVIgM,抗-HEVIgG,HEVRNA□□•肝胆超声波成像/肝血管彩色多普勒成像/腔内超声检查/CT/MRC□□•酒精中毒(AST/ALT≥2)□□•近期有急性低血压病史(尤其是在有潜在心脏疾病时)□□组Ⅱ(5类病因)•合并脓毒症、转移性恶性肿瘤、自身免疫性肝炎、慢性乙型或丙型肝炎、原发性胆汁性胆管炎或原发性硬化性胆管炎、遗传性肝病等□□•CMV感染:抗-CMVIgM,抗-CMVIgG,PCR□□•EBV感染:抗-EBVIgM,抗-EBVIgG,PCR□□•HSV感染:抗-HSVIgM,抗-HSVIgG,PCR□□•VZV感染:抗-VZVIgM,抗-VZVIgG,PCR□□组Ⅰ和组Ⅱ计分•所有组Ⅰ和组Ⅱ的病因均能合理地排除+2□•组Ⅰ的7种病因可排除+1□•组Ⅰ的6或5种病因可排除0□•组Ⅰ可排除的病因不足5种-2□•备择病因高度可能-3□6.药物/草药的既往肝毒性•产品说明书上有肝毒性标注+2□•肝毒性有报道,但说明书上未标注+1□•未知0□7.非故意的再暴露反应•再用药前ALP低于2ULN,再次单用药物/草药后ALP加倍升高+3□•再次给予首次反应时应用的药物/草药,ALP加倍升高+1□•在与首次用药相同的条件下,ALT升高但低于ULN-2□•其他情况0□该病例的总评分

注：总评分意义及缩写参见表1。

5. 其他病因的排查

此栏目列出了临床上最常见的肝损伤相关病因和基础疾病并发症，以便对药物/草药以外的肝损伤病因进行排查。抗体检测是重要手段，但需要得到管理机构的评估和批准。美国FDA未批准抗-HEV试验，因此HEV感染的诊断在该国是一大问题。在疑似肝炎病毒感染时，需要在后续的临床过程中进一步评估抗体水平的变化，以证实或否定现症病毒感染。

少见的肝损伤病因参见鉴别诊断列表(表3)。该表提示许多其他疾病都可成为需与DILI/HILI鉴别的病因，应根据临床资料、财政资源、患者利益等给予考虑、排除或证实。设置鉴别诊断栏目有助于提高新版RUCAM的准确性，并常常能够提供可能的特殊治疗线索。

6. 既往肝毒性史

检查产品信息清单中是否列有药物肝毒性信息，但需注意对肝损伤的表述方式可能存在不同，且通常并无特别的定义。若产品信息中提及药物肝毒性，提示该复合物的肝毒性已为人知。若未提及，则应在PubMed和国立卫生研究院(NIH)的LiverTox网站等数据库中进行检索，以了解是否有关于该产品的肝毒性文献报告。

表3　DILI和HILI鉴别诊断表*

*改编自文献[12]，可作为新版RUCAM两表的鉴别诊断指引。AAA：抗肌动蛋白抗体；AMA：抗线粒体抗体；ANA：抗核抗体；ASGPR：涎酸糖蛋白受体；CMV：巨细胞病毒；CT：计算机断层扫描；CYP：细胞色素P450；EBV：EB病毒；HAV：甲型肝炎病毒；HBc：乙型肝炎病毒核心；HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；HEV：戊型肝炎病毒；HILI：草药诱导性肝损伤；HIV：人类免疫缺陷病毒；HSV：单纯疱疹病毒；LKM：肝肾微粒体；LP：肝胰抗原；LSP：肝脏特异性蛋白；MRC：磁共振胆管造影；MRT：磁共振体层摄影；p-ANCA：核周抗中性粒细胞胞浆抗体；PCR：多聚酶链式反应；PDH：丙酮酸脱氢酶；SLA：可溶性肝抗原；SMA：平滑肌抗体；TSH：促甲状腺激素；TTG：组织谷氨酰转移酶；VZV：水痘带状疱疹病毒。

表4　疑似DILI/HILI病例非故意再暴露试验的条件和判断标准

*改编自文献[13]。再暴露试验所需条件是了解再暴露前的ALT(ALTb)或ALP(ALPb)，即基线ALT和ALP水平，以及再暴露后的ALT(ALTr)和ALP(ALPr)水平。再暴露试验阳性标准：肝细胞损伤型同时符合ALTb<5 ULN 和ALTr≥ 2 ALTb ，胆汁淤积型或混合型肝损伤同时符合ALPb<2 ULN和ALPr≥ 2 ALPb。

7. 非故意再暴露反应

阳性再暴露试验是DILI/HILI的重要标志和诊断金标准。判断再暴露试验阳性需要符合几个标准(见表4)。对肝细胞型损伤而言，再暴露试验阳性是指基线ALT(ALTb)<5 ULN时再暴露ALT(ALTr)≥2 ALTb；若其中1或2项条件不能满足，则判断为阴性；若缺乏全部或部分数据，则判断为无法解释。对胆汁淤积型或混合型肝损伤而言，再暴露试验阳性是指基线ALP(ALPb)<2 ULN时再暴露ALP(ALPr)≥2 ALPb。

8. 总评分

新版RUCAM每项要素独立评分相加获得总评分，范围在+14至-9之间。总评分与因果分级的关系与旧版RUCAM完全一致：≤0，可排除(excluded)；1～2，不可能(unlikely)；3～5，有可能(possible)；6～8，很可能(probable)；≥9，极可能(highly probable)。

(四)新版RUCAM的有效性

旧版RUCAM的有效性已通过肝毒性药物的阳性再刺激试验(金标准)和非肝毒性药物的排除而得到了广泛验证。新版RUCAM的基本结构和各要素的权重与旧版RUCAM完全相同，因此没有必要对新版RUCAM再进行有效性验证。

新版RUCAM(见表1和表2)及其配套的鉴别诊断列表(见表3)几乎包含了所有的临床诊断参数，并对相关要素有进一步明确规定，使得临床医师能够相对快速而准确地判断肝损伤的病因是由药物/草药引起，还是由其他病因引起，从而尽早做出正确的治疗选择。

目前尚无证据能够证明肝活检可进一步显著提高对DILI和HILI的诊断，因为DILI/HILI的病理改变可模拟几乎所有的原发性肝胆疾病，因而缺乏特异性病理组织学特征[1]。因此，新版RUCAM仍未将肝脏组织学改变作为诊断要素的一部分。但需注意，通过肝活检可以排除某种特定的其他病因，但不能作为证实DILI/HILI的依据。

(五)新版RUCAM的优势和挑战

新版RUCAM是一种结构化的、肝脏和肝毒性特异性的、量化评分的、强制性系统收集数据以保证评估过程具有良好透明度的DILI和HILI因果关系评估体系。其采用特异而客观的、各自独立评分的诊断要素，秉承了旧版RUCAM七类评估要素的优点，吸收了最新的研究进展，部分要素得到了更明确的定义。新版RUCAM允许早期制定计划以收集相关资料，特别是在患者仍处于治疗期间时即能快速前瞻性收集所需诊断资料，确保数据链的完整性和专业无偏倚的最佳评估结果；而初步评估结果可用于进一步指导诊断和调整治疗措施，并允许进一步完善数据链。新版RUCAM可更有效地避免评估者之间对数据质量较低的病例的无果讨论，减少观察者内部和观察者之间的评估差异。此外，操作界面变得更加友好，在床边即可操作，大部分病例在临床上都可得到顺利评估而不需要依赖专家支持。从“极可能”到“可排除”，各级评估结果都具有较好的可重复性。

新版RUCAM不适用于评估慢性DILI和HILI，也不适用于评估已有肝病患者的疑似DILI和HILI的评估。在这两种情况下，需要依赖肝病专家组进行更准确的讨论和评估，特别是在起病时间和其他肝损伤病因的排除方面。

(六)RUCAM与其他诊断工具的比较

M&V(Maria and Victorino)、TKK(Takikawa, Takamori and Kumagi)以及药物性肝损伤网(DILIN)评估法虽然是针对肝脏设计的评估法，但由于各自的主要不足，这三种方法目前主要限于各自的设计者应用。而Naranjo、WHO以及特别(ad hoc)评估法均不具有肝脏特异性。

相比之下，新旧版RUCAM均具有良好的肝脏和肝毒性特异性，其中旧版RUCAM已在各类国际临床试验注册机构和文献中广泛使用。新版RUCAM是旧版RUCAM的进一步完善，因此推荐其作为国际共用的DILI和HILI因果关系评估工具。

四、结论与展望

总之，新版RUCAM力求评估数据链的完整性，是一种具有肝毒性特异性的即时评估DILI和/HILI因果关系的诊断方法，具有结构化、标准化、透明化、实用化、精准化、精炼化等特点，操作界面友好，甚至可在床边方便地进行。随着新版RUCAM的推出，强烈推荐其作为国际共用的DILI和HILI因果关系评估的标准量表。

对疑似DILI和HILI病例可由科学家进一步进行及时而明确的因果关系再评估，并在专家之间进行富有成效的讨论，有助于为患者提供适当的治疗导向，使患者的健康避免灾难性结果。当前，肝毒性已成为某种产品需要被识别的一大风险，因此将RUCAM整合到科学的效益-风险评估方法列单中，必将有助于提升风险评估的可信度，将风险管控在最小程度。

参考文献

[ 1 ]Danan G, Teschke R. RUCAM in drug and herb induced liver injury: The update. Int J Mol Sci, 2016, 17: 14-46.

[ 2 ]Aithal GP, Watkins PB, Andrade RJ, et al. Case definition and phenotype standardization in drug-induced liver injury. Clin Pharmacol Ther, 2011, 89: 806-815.

[ 3 ]Urban TJ, Daly AK, Aithal GP, et al. Genetic basis of drug-induced liver injury: present and future. Semin Liver Dis, 2014, 34: 123-133.

[ 4 ]Chen M, Borlak J, Tong W. High lipophilicity and high daily dose of oral medications are associated with significant risk for drug-induced liver injury. Hepatology,2013, 58: 388-396.

[ 5 ]Teschke R, Frenzel C, Wolff A, et al. Drug induced liver injury: accuracy of diagnosis in published reports. Ann Hepatol, 2014, 13: 248-255.

[ 6 ]Bégaud B, Evreux JC, Jouglard J, et al. [Imputation of the unexpected or toxic effects of drug. Actualization of the method used in France]. Therapie, 1985, 40: 111-118.

[ 7 ]Danan G. Causality assessment of drug-induced liver injury. Hepatology Working Group. J Hepatol, 1988, 7: 132-136.

[ 8 ]Bénichou C. Criteria of drug-induced liver disorders. Report of an international consensus meeting. J Hepatol, 1990, 11: 272-276.

[ 9 ]Danan G, Bénichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs-Ⅰ. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: Application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol, 1993, 46: 1323-1330.

[10]Bénichou C, Danan G, Flahault A. Causality assessment of adverse reactions to drugs-Ⅱ. An original model for validation of drug causality assessment methods: Case reports with positive rechallenge. J Clin Epidemiol, 1993, 46: 1331-1336.

[11]Teschke R, Wolff A, Frenzel C, et al. Drug and herb induced liver injury: Council for International Organizations of Medical Sciences scale for causality assessment. World J Hepatol, 2014, 6:17-32.

[12]Teschke R, Schwarzenboeck A, Eickhoff A, et al. Clinical and causality assessment in herbal hepatotoxicity. Expert Opin Drug Saf, 2013, 12: 330-366.

[13]Teschke R, Eickhoff A. Herbal hepatotoxicity in traditional and modern medicine: Actual key issues and new encouraging steps. Front Pharmacol, 2015, 6: 72.

(本文编辑：张苗)

(收稿日期：2016-05-03)