于晓辉　任小龙　武承凤　王秀丽　王静舞　王维



·经验交流·

小肝癌28例微波消融治疗体会

于晓辉任小龙武承凤王秀丽王静舞王维

730500甘肃兰州军区兰州总医院消化科(于晓辉，武承凤，王静舞，王维)；兰州军区兰州总医院超声诊断科(任小龙，王秀丽)

肝癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，在我国肝癌年病死率占恶性肿瘤死因的第2位[1]。手术切除是一种传统及主要的治疗方法，但手术创伤大、对肝组织损伤明显，对病灶直径小于3cm的小肝癌(SHCC)患者选择手术切除反而得不偿失，此时非手术治疗显得尤为重要，微波消融、射频消融、肝动脉栓塞等微创技术应运而生，逐渐成为肝癌非手术治疗中的重要方法[2]。现就我科在2012年3月至2015年5月间收治28例初治小肝癌患者，采用微波消融治疗取得的疗效报道如下。

资料和方法

一、研究对象

(一)纳入标准

1. 超声造影、增强CT、磁共振及肿瘤标志物检查中至少2项诊断为恶性肿瘤；2. 未经手术治疗的首发原发性肝细胞癌；3. 小肝癌(SHCC)：单个肿瘤直径≤3 cm；多发肿瘤数目≤3个；无血管及周围脏器侵犯、无肝外转移；4. 凝血功能正常。

(二)一般资料

收集2012年3月至2015年5月我院有病毒性肝硬化基础的SHCC 28例，两项影像学检查(B超、CT、MRI、超声造影)或病理诊断为原发性肝癌(HCC)。男性16例，年龄34～86岁，平均(58.5±8.7)岁；女性12例，年龄50～72岁，平均(61.5±8.5)岁。乙型肝炎肝硬化22例，丙型肝炎肝硬化6例，肝功能分级：A级 20例，B级6例，C级2例。AFP<10 μg/L 10例，20～50 μg/L 5例，50～150 μg/L 9例，> 4 000 μg/L 4例。单发病灶24例，2个病灶的4例；肝右叶20例，左叶8例。病灶大小符合SHCC诊断标准[3],均在1.4～3.0 cm之间。

二、治疗方法

术前再次行彩超检查，明确病灶位置、数量、大小、距肝表面的距离以及与周围组织、血管的关系。超声造影确认肝脏造影剂“快进快出”病灶。调整患者体位，尽可能选择避开肝内大血管及胆管和临近脏器的穿刺径路和角度，尽量平行于重要脏器的长轴，同时还要保证微波电极发热点位于病灶中央。常规消毒、静脉复合麻醉后，再次超声引导确认，手术刀切开皮肤，超声引导下将微波电极按预期路径植入病灶内。判断微波电极位置正确后启动微波治疗仪，功率设为55W，微波辐射2 min，见病灶被强回声覆盖，随后凝固针道，拔针穿刺点纱布覆盖包扎。治疗后观察保证热凝范围超过瘤体边缘0.5 cm以上。对于≤3 cm的小肝癌病灶一般仅需在原位一点治疗即可，必要时可适当多点治疗保证疗效[4]。整个操作过程都要超声监测以确保微波电极位置无偏移且距邻近脏器至少1 cm。

三、疗效评定

治疗后1个月行增强CT或超声造影检查判断病灶的完全消融率，增强CT上无增强、超声造影示微波灶中造影剂未填充判定为完全消融，反之则消融不全；检测肝脏ALT、γ-GT变化。定期随访2～36个月，每个月行肿瘤标记物及常规超声、肝功检查，每3个月行增强CT或超声造影，微波灶或肝内出现新发病灶则为复发，肝外病灶认为转移。计算生存率和复发或肝外转移率。

四、统计学处理

结果

一、疗效

(一)完全消融：微波消融治疗1个月后行增强CT或超声造影检查，仅1个病灶(直径约3.0 cm)超声造影发现动脉相高增强，造影后期低增强，判断消融不全；其余38个病灶完全消融，完全消融率98.3%；ALT、γ-GT明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。②复发或转移率：在随后的随访过程中，有12例发生复发或转移，复发或转移率为42.8%(12/28)，再次行微波消融治疗，病情得到控制。③生存率：随访期间内有5例死亡，3例死于消化道出血、2例死于肝衰竭。1年、2年、3年生存率分别为96.4%、88.9%、83.5%。存活患者观察期间ALT、γ-GT基本正常。

表1　微波消融治疗前及治疗后1个月肝脏ALT、γ-GT比较

二、并发症

治疗后70%～90%患者出现腹痛、低热、乏力及一过性ALT、胆红素升高[5]，体温通常低于38.5℃，无其他伴随症状，考虑是坏死物吸收所致，予以对症治疗后体温降至正常；保肝、利胆和对症支持治疗后转氨酶及胆红素可恢复至治疗前水平。

讨论

随着社会发展，人民对自身健康关注程度的不断提高以及相关疾病筛查手段的不断发展进步，早期肝癌的诊断率不断提高，SHCC也越来越早被发现。SHCC是指直径≤3 cm的肝癌，具有起病隐匿、病程发展快、早期转移及病死率高等特点。因此唯有在疾病早期即SHCC时采取积极治疗措施方能控制病情进展、改善预后，根治性手术切除为基本治疗方法，但由于HCC的分子生物学特性、患者全身状态及肝病背景、肝功能分级等因素在一定程度上影响了肝癌切除手术的实施、术中及术后并发症的发生、预后及生存时间等，因此限制了其应用。

微创疗法具有创伤小、并发症少、疗效确切、住院时间短等优点，逐渐成为重要的替代治疗方法[6]。微波消融技术就是微创治疗常见的方法之一，微波是一种频率300 MHz～300 GHz之间，波长在1 mm～1 m 范围内的高频电磁波，微波消融主要采用了450、915、2450 mHZ 的微波频率。肿瘤组织受到辐射后，其中的带电离子和水分子充分震荡产生高温，中心温度可达145℃，向外逐步递减，肿瘤组织发生凝固坏死，从而灭活肿瘤细胞，由于此过程不可逆，可达到局部根治肿瘤的目的[7]。由于正常细胞较肿瘤细胞热敏感性较低，不易发生损伤，有助于保全尽量多的健康肝组织。并且微波消融技术本身与其他微创技术相比较也有较多的优点，如升温高、热效率高、组织凝固稳定、操作简单等。

本次研究结果显示，39个SHCC病灶均成功实施超声引导下微波消融治疗，操作顺利，术后出现低热、腹痛、疲乏等消融综合征，对症处理后缓解，未见严重近期及远期并发症。术后1个月超声造影或增强CT检查发现仅1个病灶存在消融不全，余38个病灶消融完全，完全消融率达98.3%。转氨酶ALT、γ-GT明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访期间共有12例发生复发或转移、其中5例死亡，复发或转移率为42.8%(12/28)，以治疗前肝脏多发病灶、转氨酶ALT、γ-GT显著升高及肝功能分级较差者为主，再次行微波消融治疗，病情得到控制。1年、2年、3年生存率分别为96.4%、88.9%、83.5%。

远期复发及治疗前肝功能分级是影响本组总存活率的显著性因素。原发病灶多寡、肿瘤的病理学和分子生物学特征、肝病背景、肝功能分级等均为小肝癌复发的独立影响因素[8]。因此，综合考虑上述因素了解小肝癌治疗后复发的危险性，做好定期有针对性的随访，采取特异性的检查手段，争取早期发现复发病灶并积极采取个体化的治疗方案，进而改善预后、延长存活时间显得尤为重要。

综上所述，微波消融治疗小肝癌疗效确切，尤其是对于最大径≤3.0 cm肝癌可以一次性完全消融，复发后可再次选择，重复性较好。还能够显著改善患者肝功能，提高存活率，因而在临床治疗中具有更为广阔的应用前景，但于此同时也要严格掌握其适应证，确保患者获得最佳临床疗效。本研究病例较少，随访时间有限，微波消融相关问题尚未完全明确，需进一步行大样本观察，以期为临床治疗提供更多证据。

参考文献

[1]韩玥.肝脏肿瘤热消融治疗的并发症病因及防治策略.肝癌电子杂志,2014,1：13-16.

[2]陆伟,张宁宁.较大肝癌局部消融的关键问题.实用肝脏病杂志,2014,17：234-236.

[3]陈敏华,严昆,杨薇.肝癌消融治疗现状及前景.中国医学前沿杂志(电子版),2014,6：3-16.

[4]张宁宁,程晓静,刘建勇,等.大功率微波消融治疗肝癌临床疗效及其复发危险因素分析.实用肝脏病杂志,2015,18：249-253.

[5]Liu QY, Lai DM, Liu C,et al.A special recurrent pattern in small hepatocellular carcinoma after treatment: Bile duct tumorthrombus formation.World J Gastroenterol,2011,43：4817-4824.

[6]Sienko TS, Buckon CE, Nicorici A,et al.Classification of the Gait Patterns of Boys With Duchenne Muscular Dystrophy and Their Relationship to Function.J Child Neurol. 2010,9：1103-1109.

[7]Du M,Chen L,Zhao J,et al.Microvascular invasion (MVI) is a poorer prognostic predictor for small hepatocellular carcinoma.BMC Cancer,2014,14：38.

[8]Christou N.Laparoscopic bariatric surgery can be performed safely in secondary health care centres with a dedicated servicecorridor to an affiliated tertiary health care centre.Can J Surg,2013,4：E68-74.

(本文编辑：茹素娟)

(收稿日期：2015-12-09)