李旭彤　吴宝音　李伟男　王浩　张涛



介入栓塞治疗不同体积肝血管瘤的临床疗效及血流动力学特征

李旭彤吴宝音李伟男王浩张涛

102401北京北京市房山区良乡医院普外科

【摘要】目的探讨平阳霉素碘油乳剂肝动脉栓塞治疗不同体积肝血管瘤的临床疗效。方法将30例肝血管瘤患者分为3组，分别为A组病灶< 5 cm者6例、B组病灶为5～8 cm 者15例、C组病灶> 8 cm者9例。采用世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效评价标准对经肝动脉平阳霉素碘油栓塞治疗12～24个月后的疗效进行分析。结果介入栓塞治疗后A组血管瘤平均缩小率82.7%，栓塞有效率为100% (6/6)。B组血管瘤平均缩小率70.5%，栓塞有效率为86.7% (13/15)。C组平均缩小率63.5%，栓塞有效率为77.8% (7/9)。A组血管瘤平均缩小率及总有效率显著优于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组血管瘤平均缩小率及总有效率高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论介入栓塞的疗效与肝血管瘤体积呈负相关。

【关键词】肝血管瘤；平阳霉素碘油乳剂；动脉栓塞术；血流动力学；疗效

肝血管瘤(HCH )是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床以海绵状血管瘤最常见，其发病率相当于肝脏占位性病变的 0.4%～7.3%，以中老年常见，女性多于男性[1-3]。多数病例无临床症状或症状轻微，较大肝血管瘤可伴有肝肿大、腹部不适、食欲不振等症状，若肿瘤增大，或位于肝包膜下，则有大出血可能，甚至危及生命，应尽早治疗[4-6]。肝血管瘤传统的治疗方式以外科手术为主，随着介入放射学的深入研究及临床广泛应用，介入肝动脉栓塞已被认为是肝血管瘤的首选治疗方法[7,8]。本研究回顾性分析接受经动脉介入栓塞治疗的30例不同体积肝血管瘤患者的临床和影像学资料，评价介入栓塞治疗不同体积肝血管瘤的疗效。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析自2013年3月至2014年8月共收集到HCH介入栓塞术后30例患者的临床资料，其中男10例，女20例；年龄46～67岁，平均53岁。HCH最大直径为2.5～15.0 cm，根据瘤体大小将患者分为3组：A组病灶<5 cm者6例，B组病灶为5～8 cm者15例，C组病灶>8 cm者9例。无症状19例，右上腹部胀疼、不适、弯腰活动受限等11例。所有病例均行超声、CT平扫及增强或MRI扫描确诊，肝功能均无异常，甲胎蛋白(AFP)均为阴性。

二、方法

(一)介入动脉栓塞采用Seldinger技术，在数字减影血管造影术(DSA)引导下，经一侧股动脉插入5F、Cobra或SP微导管。将导管插至肝动脉内造影，以了解瘤体血供、大小、多少及有无动静瘘等。根据血管造影表现将导管进一步插入瘤体供血动脉前一级血管远端，置管成功后在透视监视下，经导管缓慢加入平阳霉素碘油乳剂，密切观察其流向，避免返流，少量流向瘤体外分支，一般无不良反应，见前进缓慢及瘤体周围门静脉呈短毛刺状显影停止注射。乳剂与瘤体体积比为1∶2～1∶1，用量5～20 mL。

(二)彩色多普勒血流显像(CDFI)采用彩色超声诊断仪，应用宽频探头，探头频率2～5 MHz，常规观察血管瘤的部位及特征。应用CDFI对血管瘤的周边及内部血流分布情况及血流动力学参数进行测量和评估。根据血管瘤周围及内部血流分布情况及血流特点，将其分为3型：(1)富血供型；(2)少血供型；(3)乏血供型。

三、观察指标及疗效判断标准

观察术后12～24个月肝血管瘤直径及临床疗效的情况。瘤体缩小率=(术前瘤体最大径×最大垂直径-术后瘤体最大径×最大垂直径)/术前瘤体最大径×最大垂直径×100%。采用WHO实体瘤疗效评价标准，CR为瘤体完全消失；PR为最大直径与最大垂直径乘积缩小大于或等于50%，无新病灶出现；MR为瘤体最大两径乘积缩小大于或等于25%、无新病灶出现；NC为瘤体最大两径乘积缩小小于25%、无新病灶出现；将CR+PR定为有效。总有效率=(CR+PR)/(CR+PR+MR+NC)×100%。对30例患者瘤灶在随访中的变化进行比较分析。

四、统计学分析

结果

一、肝血管造影征象

动脉早期可见周边部位多发血窦与较大的血管湖影，类似“棉团状”或“烟花样”，随时间延长，染色逐渐加深并向内扩展，直至静脉后期。大部分病灶主要由肝动脉供血。肝动脉主干不增粗，巨大血管瘤可见轻微增粗。其中2例出现动静脉瘘，24例周边呈“棉团状”染色，3例周围呈环状染色，血窦不明显，1例出现“树上挂果征”。

二、疗效评价

栓塞前A组血管瘤最大径平均(3.93±0.83) cm，栓塞后血管瘤随时间延长逐渐缩小，术后第24个月，血管瘤保持稳定不再变化，血管瘤最大径平均为(0.68±0.35) cm，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。患者栓塞后24个月血管瘤平均缩小率82.7%，栓塞有效率为100%(6/6)。B组栓塞前血管瘤最大径平均(6.89±0.79) cm，术后24个月血管瘤最大径平均为(2.03±0.41) cm，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。患者栓塞后24个月血管瘤平均缩小率70.5%，栓塞有效率为86.7%(13/15)。栓塞前C组血管瘤最大径平均(12.38±2.38) cm，术后24个月血管瘤保持稳定不再变化，血管瘤最大径平均为(4.52±1.43) cm，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。患者栓塞后24个月血管瘤平均缩小率63.5%，栓塞有效率为77.8%(7/9)。统计结果显示：A组血管瘤平均缩小率及总有效率显著优于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组血管瘤平均缩小率及总有效率高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，介入栓塞治疗肝血管瘤的疗效与瘤体体积呈负相关，见表1。

三、CDFI血流动力学检查结果

术前A组富血供型1例，占16.7%(1/6);少血供型3例，占50%(3/6)；乏血供型3例，占33.3%(2/6)。栓塞后富血供型0例，占0%(0/6);少血供型0例，占0%(0/6)；乏血供型6例，占100%(6/6)。治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。栓塞前B组富血供型4例，占26.7%(4/15);少血供型4例，占26.7%(4/15)；乏血供型7例，占46.7%(7/15)。栓塞后富血供型0例，占0%(0/15)；少血供型3例，占20%(3/15)；乏血供型12例，占80%(12/15)。治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。C组栓塞前富血供型5例，占55.6%(5/9)；少血供型4例，占44.4%(4/9)；乏血供型0例，占0%(0/9)。栓塞后富血供型1例，占11.1%(1/9)；少血供型2例，占22.2%(2/9)；乏血供型6例，占66.7%(6/9)。治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示，栓塞后A组血流动力学表现显著优于B、C组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，B组血流动力学优于C组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，介入栓塞治疗的疗效不仅与瘤体体积相关，同时与瘤灶周围血供呈正相关。

表1　随访患者瘤灶变化及疗效评价结果

四、并发症情况

患者术后出现恶心、轻微呕吐及上腹不适、发热等，经对症处理，1～3 d基本消失，术后1周4例出现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无其他严重并发症发生。

讨论

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤之一，由许多扩张的、大小不等的血窦组成，为肝动脉分支畸形，血供来自肝动脉，与门静脉无关[4,5]。多数观点认为胚芽错构是肝血管瘤形态的主要原因，即中胚层的血管组织在胚胎发育过程中出现异常。多数患者无明显症状，瘤体生长缓慢。形态上，瘤体大小不一，外观呈红色或紫蓝色，质地柔软，外表有大血管，可有分叶。显微镜下肝血管瘤的组成为充满血液的血窦，内侧壁衬以扁平上皮，腔内可见血栓形成，血窦间有纤维间隔，其外周可有完整纤维包膜。

近年来，操作简单、创伤小、风险小及术后并发症少的介入栓塞治疗受到临床的青睐[9]。该疗法能有效地使供血动脉末梢小分支闭塞，血管瘤纤维化，瘤体缩小，症状改善，消除潜在的大出血风险。目前治疗肝血管瘤首选介入栓塞疗法[10]。肝血管瘤介入操作方法与肝癌介入治疗基本相同，但亦有其不同之处，主要因二者瘤体血供差异所致。肝癌多数为富血供，供血动脉增粗，血流速度快，注射栓塞剂时虹吸作用强，采用漂流法栓塞剂能很好进入病灶内；肝血管瘤肝动脉不增粗或增粗不明显，造影时多见瘤体较大、染色较少，且绝大多数位于瘤体周边，病灶中心较难填充，甚至出现充盈缺损，导致瘤体内血管虹吸作用不强，栓塞剂极易漂流到肿瘤以外的正常肝组织[11-13]。基于二者血流动力学差异，介入栓塞治疗时应尽量运用微导管进行选择性插管，选择接近瘤体边缘血管。对于瘤体过大者，应根据情况多次栓塞[14，15]。

CDFI能显示血管瘤周围及内部的血流分布情况，且能测量血流信号的血流动力学参数，具有无创、操作简便、廉价、重复性好等优点，其所提供的血流动力学特点与病理解剖及DSA特点一致，可作为评估肝血管瘤血流动力学特点常规检查手段，同时可作为肝血管瘤介入栓塞治疗后随访评估疗效及血流动力学改变的手段之一[16-18]。

本研究显示，瘤体大小影响栓塞疗效，分析原因如下：(1)直径较大的血管瘤多数为多支动脉供血，部分供血动脉在造影时不易被发现，且栓塞供血动脉后易形成侧枝血管[19]；(2)瘤体内可能会有纤维间隔存在，会影响栓塞后栓塞剂在瘤体内的沉积[20、21]；(3)累及范围较广，过度栓塞可能会导致肝功能异常或严重并发症，因此多采用多次栓塞，先栓塞其主要供血动脉后，再栓塞其他供血动脉，此法可避免损伤肝功能及严重并发症的发生，但又可能使供血动脉栓塞不完全，栓塞剂使用不足，栓塞剂不能在瘤灶内充分沉积。体积较小的血管瘤供血较单一，供血丰富，栓塞后不易形成侧枝供血，病变累及范围小，瘤体内无纤维间隔，充分栓塞后一般不会引起肝功能障碍和严重并发症，栓塞剂可在病灶内均匀沉积[22-23]。

综上所述，运用平阳霉素碘化油乳剂经动脉栓塞治疗肝血管瘤是一种疗效肯定，相对安全，并发症较少的方法。介入栓塞的疗效与瘤体大小呈负相关。

参考文献

[ 1 ]Bajenaru N, Balaban V, Săvulescu F, et al. Hepatic hemangioma-review. J Med Life,2015,8 Spec Issue: 4-11.

[ 2 ]Sabeti S, Zahedifard S, Soleimantabar H, et al. Coexistence of Pericardialand Hepatic Hemangiomas. Iran J Pathol, 2015, 10:169-172.

[ 3 ]Li M, Zhang C, Zhang T, et al. Outcome using selective hemihepatic vascular occlusion and Pringle maneuver for hepatic resection of liver cavernous hemangioma. World J Surg Oncol, 2015, 13: 267.

[ 4 ]Sun JH, Nie CH, Zhang YL, et al. Transcatheter Arterial Embolization Alone for Giant Hepatic Hemangioma. PLoS One, 2015, 10: e0135158.

[ 5 ]Kueht M, Masand P, Rana A, et al. Concurrent hepatic hemangioma and solitary fibrous tumor: diagnosis and management. J Surg Case Rep, 2015, 2015: rjv089.

[ 6 ]Stankiewicz R, Kobryń K, Patkowski W, et al. Management of Giant Hepatic Hemangioma in Atypical Localization; Report of a Case and Literature Review. Pol Przegl Chir, 2015, 87:139-142.

[ 7 ]Zhou JX, Huang JW, Wu H, et al. Successful liver resection in a giant hemangioma with intestinal obstruction after embolization. World J Gastroenterol, 2013, 19:2974-2978.

[ 8 ]Seo HI, Jo HJ, Sim MS, et al. Right trisegmentectomy with thoracoabdominal approach after transarterial embolization for giant hepatic hemangioma. World J Gastroenterol, 2009, 15: 3437-3439.

[ 9 ]Malagari K, Alexopoulou E, Dourakis S, et al. Transarterial embolization of giant liver hemangiomas associated with Kasabach-Merritt syndrome: a case report. Acta Radiol, 2007, 48: 608-612.

[10]Vassiou K, Rountas H, Liakou P, et al. Embolization of a giant hepatic hemangioma prior to urgent liver resection. Case report and review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol, 2007, 30: 800-802.

[11]Zhang X,Yan L,Li B, et al. Comparison of laparoscopic radiofrequency ablation versus open resection in the treatment of symptomatic-enlarging hepatic hemangiomas: a prospective study. Surg Endosc，2016, 30: 756-763.

[12]Gálvez Saldaa A,Vila M, LIadó L, et al. Right hepatectomy for giant hepatic hemangioma with progressive growth in a case of relative hyperestrogenism. Cir Esp, 2015 May 15(Epub ahead of print).

[13]Adhikari DR, Thakur V,Telavane PP, et al. Hypergiant hepatic hemangiomas: case series. Indian J Surg, 2015, 77(Suppl 1): 40-42.

[14]Fang L, Zhu Z, Huang B, et al. A comparative study of contrast enhanced ultrasound and contrast enhanced magnetic resonance imaging for the detection and characterization of hepatic hemangiomas. Biosci Trends, 2015, 9: 104-110.

[15]Atman ED, Erden A, Uzun Ç, et al. Additional Diagnostic Value of Inversion Recovery Single-Shot Fast-Spin Echo Sequence in Differentiation Between Hepatic Hemangiomas and Cysts. J Comput Assist Tomogr, 2015, 39: 483-488.

[16]Hardie AD,Egbert RE,Rissing MS. Improved differentiation between hepatic hemangioma and metastases on diffusion-weighted MRI by measurement of standard deviation of apparent diffusion coefficient. Clin Imaging, 2015, 39:654-658.

[17]Kim B,Byun JH,Kim HJ, et al. Enhancement patterns and pseudo-washout of hepatic haemangiomas on gadoxetate disodium-enhanced liver MRI. Eur Radiol, 2015, 26: 191-198.

[18]Lewis S,Aljarallah B,Trivedi A, et al. Magnetic resonance imaging of a small vessel hepatic hemangioma in a cirrhotic patient with histopathologic correlation. Clin Imaging, 2015, 39: 702-706.

[19]王宝堂, 刘芝艳, 张建明. 介入栓塞治疗肝血管瘤. 中国医学影像技术, 2014, 30: 549-551.

[20]杜佩玉, 郑如林, 宁毅，等. 肝血管瘤介入栓塞后 CT 表现及疗效分析. 中国临床研究, 2015,28:240-242.

[21]杨光远. 肝血管瘤介入动脉栓塞治疗136个瘤灶的长期观察研究. 检验医学与临床, 2015,12:1759-1761.

[22]王维奇, 荣阳, 刘冰. 肝血管瘤介入性栓塞治疗与临床研究. 中国实用医药,2012,7:70-71.

[23]李洪波, 张学功,牟玉华,等.肝血管瘤血流动力学特征与个性化介入治疗的临床研究. 中国微创外科杂志, 2011, 11: 944-946，952.

(本文编辑：易玲)

(收稿日期：2015-09-25)

·临床与基础研究·