叶文宏　汪苍　方佃刚　干芸根



CT及MRI诊断小儿肝脏肿瘤的临床应用价值

叶文宏汪苍方佃刚干芸根

518026广东深圳市儿童医院放射科

【摘要】目的评价CT及MRI在诊断小儿肝脏肿瘤方面的临床价值。方法对2014年4月-2015年5月就诊于我院并通过术中病理确诊为肝脏肿瘤的26例患儿进行回顾性分析，并收集患者术前CT及MRI检查资料，与病理诊断结果进行对比。结果26例患儿行CT及MRI检查，共发现34个病灶，排在两组前三位的影像学变化是：动脉期明显强化，门静脉期低密度，延迟期等密度。26例患儿共68个影像学检查结果(CT：34个；MRI：34个)、34个术中病理切片结果。其中与“金标准”结果一致的CT报告为28个(准确度为82.4%)，MRI报告中29个结果与之一致(准确度为85.3%)。结论CT及MRI在诊断小儿肝脏肿瘤方面的价值无法取代，对怀疑肝脏肿瘤的小儿应尽早完善肝脏增强CT或MRI，以免延误治疗。

【关键词】CT；MRI；小儿肝脏肿瘤；诊断

据统计，肝脏肿瘤患者中3%为小儿(年龄多在2～5岁之间)，尽管所占比例很少，但由于小儿很难描述症状，体征也不典型，因此辅助检查在小儿肝脏肿瘤的诊断中显得很重要，对小儿肝脏肿瘤患者早期确诊可以明显改善患者预后[1]。近些年随着影像学的发展，高分辨率CT和MRI在临床上越来越多应用于小儿肝脏肿瘤的检测和筛查，其多方位的清晰成像技术也是临床医生观察小儿肝脏肿瘤变化的重要手段[2]。本文就临床上用于肝脏肿瘤辅助诊断的两项检查，肝脏增强CT及MRI的临床诊断价值进行比较，研究结果报道如下。

资料和方法

一、一般资料

选择2014年4月— 2015年5月就诊于我院的26例患儿作为研究对象，该26例患儿肝脏的34个占位性病变行术中病理证实为肝脏肿瘤。患儿年龄3～6岁，平均年龄(3.5±1.6)岁；其中肝母细胞瘤8个，神经母细胞瘤7个(来自于1例患儿)，原发性肝细胞癌6个、肝胆管细胞癌4个、错构瘤5个、海绵状血管瘤4个(来自于2例患儿)。其中6例患儿为体检时行肝脏超声发现，12例患儿以右上腹包块为首发症状，其余患儿存在不同程度的临床表现，如哭闹、厌食、呕吐、上腹部疼痛、皮肤巩膜黄染等。所有患儿除常规临床生化检查外，均行肝脏增强CT及MRI联合检查。

二、研究方法

采用美国通用电器64排螺旋CT(型号：GE Optima 660)对受检部位进行大范围常规容积薄层扫描。参数为层厚5 mm，层距2.5 mm。CT增强造影剂使用碘普罗胺注射剂，按1～2 mL/kg计算，最大用量不超过100 mL，将扫描后的原始图像进行重建，对病灶动脉早期、晚期的CT值进行分析，与正常肝实质的CT值进行比较，从而明确肿瘤血供情况[3]。利用德国西门子公司核磁共振(型号：Siemens 3.0T skyra MRI)对受检部位再次进行扫描，参数为层厚6～8 mm，层数30，层距3 mm。MRI增强造影剂采用钆喷酸葡胺，用法为2岁以上0.2 mL/kg ，最大用到0.4 mL/kg[4]。得到的平扫、增强图像再进行重建。最后将CT及MRI影像学图像资料进行整理并对比各个病灶特点。患儿在检查前6～12 h禁食、水，分别于注射造影剂后25 s，60 s，180 s对靶区进行动脉期、静脉期、延迟期的动态扫描[5]。增强CT和MRI与“金标准”结果比较，评价分别用准确度(与“金标准”一致结果例数/总例数×100%)，敏感度(影像学异常例数/总例数×100%)、漏诊率(未发现影像学异常例数/例人数×100%)、误诊率(诊断结果与“金标准”结果不同例数/总例数×100%)进行表示[6]。

三、统计学方法

将所得数据结果用EXCEL 2007软件进行整理和计算。

结果

一、CT及MRI平扫及增强后不同时期病灶表现

26例患儿行CT及MRI检查，共发现34个病灶，排在两组前三位的影像学变化均是动脉期明显强化，门静脉期低密度，延迟期等密度。现将检查所见汇总，详见表1。

表1　CT及MRI平扫及增强后不同时期病灶表现[(例)%]

二、CT、MRI平扫和二者加强后检出率对比情况

CT平扫检出病灶13个，检出率为38.2%；MRI平扫检出14个病灶，检出率为41.2%；CT及MRI增强后检出率分别为79.4%和82.4%；23个病灶在动脉期表现为强化，门静脉期及延迟期为等密度或低密度，即“快进快出”(如图1)；4个病灶表现为动脉期周围片状或“C”形强化，门静脉期强化向中央扩展，延迟期表现为等密度或稍高密度，即“早出晚归”(如图2)。

三、CT与MRI检测结果与“金标准”结果对比情况

CT与“金标准”均诊断为肿瘤的25个，均排除肿瘤的3个，CT误诊的2个，CT漏诊的4个；MRI与“金标准”均诊断肿瘤的26个，均排除肿瘤的3个，MRI误诊的2个，漏诊的3个。将CT与MRI临床诊断价值的评价内容总结如表2。

图2　CT平扫小儿肝脏肿瘤图(早出晚归)

项目CT平扫+增强MRI平扫+增强准确度82.4%85.3%敏感度86.2%89.7%漏诊率13.8%10.3%误诊率4.4%5.4%

讨论

一、肝脏占位性病变在CT及MRI平扫上的表现

大量研究表明，单纯的CT或MRI平扫在肝脏肿瘤诊断方面贡献不大，假阴性率高，超过一半以上CT或MRI平扫阴性的患者，术中病理回报确诊为各型肿瘤[7]。在本项研究的34个病灶中，经CT或MRI平扫发现的病灶占38%～41%，检出率较低，且病灶形态及密度无特异性。因此，增强CT及MRI得到广泛研究并应用于临床。

二、肝脏恶性肿瘤在增强CT及MRI三期扫描上的表现及机制

正常肝脏有两套供血系统，其中门静脉供应其75%～80%的血液，其余20%～25%血液由肝动脉供应[8]。而肝脏肿瘤的血供大部分来自于肝动脉，因而大部分肝脏恶性肿瘤在增强CT及MRI动脉期表现为明显强化。而在门静脉期呈现出与正常肝组织等密度或稍低密度表现[9]。在本项研究中，34个病灶中的25个在动脉期明显强化，2个轻度强化，说明该肿瘤组织的血供大部分来自肝动脉，高度提示为肝脏恶性肿瘤。然而，并非所有肝癌在动脉期均表现为强化病灶，一些不典型的肿瘤系统其血供情况复杂，在增强CT或MRI动脉期表现也可能不典型[10]。在本项研究中，6～7个病灶在动脉期不强化，然而其中3个病灶在门静脉期甚至延迟期有强化表现。因此在行增强CT或MRI时，三期的扫描均很重要，一些不典型肿瘤可能在门静脉期出现强化，小肝癌的包膜在延迟期出现强化[11]。完整的增强扫描有助于不典型肝脏肿瘤及小肝癌的诊断。

三、肝海绵状血管瘤在增强CT及MRI三期扫描上的表现及机制

肝海绵状血管瘤为小儿常见的肝脏良性肿瘤，多为单发，也可多发。本项研究中的两例均为多发。镜下可见，海绵状血管瘤由大量含血液的血管腔组成，管腔间隙富含胶原纤维和基质。大多数海绵状血管瘤无症状，常在体检时发现。当瘤体较大压迫正常肝脏组织时，可出现肝功能损害的表现，增强扫描表现为动脉期瘤体周围强化，门静脉期强化逐渐向病灶中央扩展，延迟期病灶完全强化、与周围肝组织密度相近或密度稍高于周围肝组织[12]。大量研究证实，上述增强CT及MRI表现在肝血管瘤诊断方面具有重要价值。2002年，美国阿什达教授在以上标准基础上增加了平扫病灶呈低密度，延迟期强化的密度逐渐减退，等密度时间超过3 min[5,13]。根据以上标准，肝海绵状血管瘤的检出率大大提高。

四、CT及MRI在小儿肝脏肿瘤诊断方面的临床应用价值

由表2可见，在诊断小儿肝脏肿瘤方面，CT和MRI无论是敏感度或是特异度均较高，误诊率及漏诊率均较低。对于小儿肝脏肿瘤这种发病率较低，漏诊可能造成严重后果的疾病来说有助于疾病的早期筛查。同时，若CT或MRI结果为阴性时，有利于排除诊断；若CT或MRI结果均为阳性时，亦有很大的患病可能性。在预测值方面，当CT或MRI结果为阳性时，患肝脏肿瘤的概率>90%；而CT或MRI结果阴性时，不患病的概率>60%。综上所述，在小儿肝脏肿瘤的诊断上，CT与MRI具有敏感度和特异度高，漏诊和误诊情况少等优点，可用于小儿肝脏肿瘤的早期筛查。当结果为阳性时，高度提示肝脏肿瘤，应行手术病理等进一步确定诊断并分型，以指导下一步治疗。CT和MRI在诊断小儿肝脏肿瘤方面具有其他无创检查不可替代的地位[14-15]。

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(本文编辑：易玲)

(收稿日期：2015-11-19)