陈 辉， 金云波， 马 刚， 胡晓洁， 陈 达， 江成鸿， 林晓曦



论 著

球形细胞静脉畸形的临床表现、病理特征及治疗策略

陈 辉， 金云波， 马 刚， 胡晓洁， 陈 达， 江成鸿， 林晓曦

目的 研究球形细胞静脉畸形(glomuvenous malformation， GVM)的临床表现和病理特征，分析GVM与普通静脉畸形(venous malformation， VM)差异，并探索可行的治疗方法。方法 对病理确诊的7例GVM患者，分析其临床表现、影像学资料和病理特征。采用无水乙醇硬化、泡沫硬化剂(聚多卡醇)注射和长脉冲1064 nm Nd：YAG激光进行单一治疗或自身对照治疗，观察病灶消退情况及不良反应。结果 GVM为蓝紫色斑块或肿块，表面密集紫红色丘疹样“血疱”，无明显压缩感，体位试验阴性;MR示病灶仅累及皮肤及浅筋膜层；病理上，GVM血管壁环绕较多球形细胞；无水乙醇血管内治疗能缩小病灶(n=6)，但易出现组织坏死(n=2)，聚多卡醇可缩小病灶(n=4)，激光能有效清除表浅病灶(n=3)。结论 依据病灶表面丘疹样“血疱”及病理上球形细胞包绕于血管腔的特征，可与普通VM相鉴别。血管内和激光治疗对GVM有效，但较普通VM易发生组织坏死的不良反应。

球形细胞静脉畸形； 静脉畸形； 病理； 鉴别诊断

球形细胞静脉畸形(glomuvenous malformation， GVM)最早由Touraine在1936年描述[1]。在2016年国际脉管性疾病研究学会(the international society for the study of vascular anomalies， ISSVA)的分类中属于静脉畸形(venous malformation， VM)的一种特殊类型。GVM与普通VM在自然病史和病灶外观上较为相近[2]，但在病理特征上存在明显差异，准确鉴别十分重要。笔者对7例GVM患者的临床表现、病理特征和治疗策略总结如下，以进一步加深对此病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年10月至2011年4月，上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科血管瘤和血管畸形诊疗中心依据初诊时病灶外观相对于普通VM的特殊表现，对12例可疑GVM病例行病理活检，确诊为GVM共7例。其中男性6例，女性1例；年龄11个月至35岁。活检前均行MR检查明确病灶范围。

1.2 方法 分析7例GVM患者的临床表现、影像学资料和病理特征。依据病灶的厚度和大小，分别采取无水乙醇血管内治疗、聚多卡醇血管内治疗及长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗。患者的性别、年龄，病灶部位、大小、外观，治疗方法、治疗效果及不良反应等均被详细记录(表1)。

2 结果

2.1 临床表现 本组7例患者除1例病灶位于颏颈部外，其余病灶均位于躯干和四肢；病灶大小6 cm×9 cm～38 cm×65 cm；病灶外观差异较大：轻者表现为病灶部分位于皮肤表面，呈蓝紫色结节或鹅卵石样，其余部分位于皮下，呈淡蓝色，略微隆起，边界不清；严重者表现为明显增厚突起的深蓝肿块，表面大量密集紫红色丘疹样“血疱”，边界尚清(图1)。

2.2 体格检查 病灶柔韧、皮温不高、无明显的压缩感、无搏动、无明显压痛、体位试验阴性，经皮穿刺均可见缓慢流出的静脉血(图2)。

2.3 影像学检查 MR4病灶均位于皮肤或皮下，T1加权相为等信号影，T2加权相为均一、边界清晰的高信号影，可不均匀强化。1例行DSA造影，显示病灶血流缓慢，仅见细小引流静脉(图3)。2.4 病理特征 GVM由大量静脉样管腔构成，静脉样管腔周围包绕界限不清的平滑肌样球细胞(图4)。

2.5 治疗结果 本组7例患者中，单用激光治疗1例，单用无水乙醇血管内治疗2例，无水乙醇和聚多卡醇血管内对照治疗2例，3种方法对照治疗2例。其中无水乙醇血管内治疗能缩小病灶(n=6)，但易出现组织坏死(n=2)，聚多卡醇可缩小病灶(n=4)，激光能有效清除表浅病灶(n=3)。见图5。因病灶广泛，未累及头面部，且无功能影响，7例患者经2、3次治疗后，未再继续治疗。随访2～4年，病灶均无明显进展。

3 讨论

GVM是VM中的特殊类型，属低流量血管畸形。大多为散发，少数为遗传性，为常染色体显性遗传。位于1p21-22的基因突变，可能与GVM的发病相关[3]。Boon等[4]报道了1695例VM，GVM占比达5.1%。目前，尚未见黄种人GVM占VM比例的报道，而多种血管性疾病在白种人和黄种人中的发病率是有明显差异的，如婴幼儿血管瘤，白种人发病率显著高于黄种人。近7年来，我中心每年约500例初诊的VM患者中，具备典型GVM外观者十分少见，仅病理确诊7例，GVM的比例明显低于Boon等的报道。因VM和GVM手术易出血，大规模活检难以实现，故进行准确比例的研究较为困难。

GVM需要与普通的VM相鉴别(表2)。两者在外观上相似，因此可能常常被忽视，都被诊断成普通VM。虽然两者均为蓝紫色血管团块，但仔细观察，可见GVM病灶表面存在密集的、紫红色丘疹样“小血疱”，笔者认为这是一个较为明显的鉴别依据。在本组7例患者中，有4例具有此表现，这在以往的文献报道中，尚未见此描述。此外，两者在部位、压缩感、体位试验和是否出现静脉石等方面亦存在差异。值得注意的是，对于GVM的累及深度，以往认为仅累及皮肤黏膜及浅筋膜层，近年研究发现其也会累及肌肉和骨关节[5]。对于以结节表现为主的GVM，还需要与其他静脉畸形相关综合征进行鉴别，如蓝色橡皮样乳头状痣综合征(blue rubber bleb nevus syndrome)和马富奇综合征(Maffucci syndrome)等。

表1 7例GVM患者的临床资料

图1 右肩胸、腋部和上臂GVM(病例5)a.病灶呈广泛蓝紫色鹅卵石样斑块 b.斑块表面可见密集、紫红色、丘疹样“血疱”图2 普通VM和GVM(病例6)的体位试验a,b.右手普通VM，在手上举或下垂时，病灶分别出现瘪缩和充盈 c,d.左手GVM，手上举或下垂时，病灶体积无明显变化 图3 背部GVM(病例7) a.腰背、臀部巨大结节样GVM b.MR示病灶位于皮肤及皮下层 c.DSA示血液流速慢，仅见细小的回流静脉 d.右背部病灶无水乙醇血管内治疗后局部坏死 图4 GVM的病理特征：薄壁、扩张的静脉样管腔周围由平滑肌样球形细胞包绕 a.HE ×40 b.HE ×100 图5 长脉宽1064 nm Nd:YAG激光治疗左上臂GVM前后对比(病例4) a.治疗前 b.治疗2次后3个月

Fig 1 GVM on the right shoulder, chest, axillary fossa and upper arm (Case 5).a.the lesion with extensive and amethyst cobblestone-like plaque. b. the surface of the lesion with densely, purple papule-like blood blisters.Fig 2 Posture test of common VM and GVM (Case 6).a,b. collapse and filling of VM while held by the right hand or drooping. c,d. GVM unchanged while held by the left handor drooping, by elevation. Fig 3 GVM on the back (Case 7). a. the lesion of giant, nodular GVM on the waist and buttock.b. MR on the skin and stratum subcutaneum. c. slow flow with tiny draining vein on DSA. d. tissue necrosis of right back lesion caused by absolute ethanol intravascular embolization. Fig 4 Pathological features of GVM：glomus cells around dilated, thin-walled vascular channels.a. HE ×40. b. HE ×100. Fig 5 Comparison between preview and postview of GVM on left upper arm treated by long-pulse 1064 nm Nd:YAG laser (Case 4). a. preview. b. postview of twice treatment at 3 months.

表2 球形细胞静脉畸形与普通静脉畸形鉴别要点

GVM还可能合并其他组织器官的病变。Chen等[6]报道了1例GVM合并大血管转位的病例。Hill和Rademaker[7]报道了1例多发性手指GVM合并表皮痣、秃发、虹膜异色症和腹部脂肪母细胞瘤的病例。上述各种病症是十分罕见的，目前尚无法阐释其为什么会与GVM合并发生的机制。

GVM的确诊需依靠病理检查。普通VM由扁平内皮细胞组成的扩张的薄壁血管构成，周围血管外基质通常存在不同程度的平滑肌细胞缺失。而GVM则表现为静脉样管腔周围由界限不清的平滑肌样球形细胞包绕。因此球形细胞的出现是诊断GVM的特征性标志。过去这种病变类型被称为多发球细胞肿瘤或血管球瘤，但这种类型的病灶并不是肿瘤，因此之后人们更准确地称之为GVM。

GVM的治疗原则与普通VM相同，因不造成功能障碍，所以，以改善外观为主。国外文献未见有关多例GVM治疗的系统性报道。GVM病灶通常累及范围较大，完全手术切除是极为困难的。因此，仍以血管内治疗和激光治疗为首选。硬化剂可选择无水乙醇或聚多卡醇，但需要注意的是，与普通VM相比，GVM通常血流更为缓慢，皮肤更为菲薄，使用无水乙醇治疗时，如在浅层积聚过量或时间过长，易出现组织坏死，因此需要更深层次和更少剂量的注射。聚多卡醇不易造成坏死，但硬化效果弱于无水乙醇。对于大面积的病灶，血管内治疗需要相当多次数的治疗，才能显著减少病灶，因此患者难以坚持。长脉宽1064 nm Nd:YAG激光对于表浅VM效果良好，对于GVM同样如此，但浅表病灶治疗后，出现色素沉着是难以避免的。也有报道采用595 nm脉冲染料激光和Nd：YAG双波长激光治疗GVM，获得了较好的改善[8]。腔内激光治疗有可能改变大面积GVM治疗的窘境。GVM多位于四肢躯干，且仅累及皮肤和皮下组织，只要具有适当的厚度，使用腔内激光进行较大范围治疗就有可能显著减少治疗次数。而硬化剂因受限于单次剂量，不能一次性大面积治疗。

综上所述，GVM在临床上并不常见，虽然临床表现与普通VM有差异，但仍需病理确诊。其治疗方法与普通VM相似，血管内或激光治疗均能使病灶体积缩小，但因其缓慢的血流和菲薄的皮肤，出现色素沉着和组织坏死的风险相对较高，需要特别注意。从普通VM中鉴别出GVM，有助于更准确的研究VM发生的分子机制和治疗药物。

[1] Brauer JA, Anolik R, Tzu J, et al. Glomuvenous malformations (familial generalized multiple glomangiomas)[J]. Dermatol Online J, 2011,17(10):9.

[2] Vercellino N, Nozza P, Oddone M, et al. Large plaque-like glomuvenous malformation (glomangioma) simulating venous malformation[J]. Clin Exp Dermatol, 2006,31(4):538-541.

[3] Amyere M, Aerts M, Brouillard P, et al. Somatic uniparental isodisomy explains multifocality of glomuvenous malformations[J]. Am J Hum Genet, 2013,92(2):188-196.

[4] Boon LM, Mulliken JB, Enjolras O, et al. Glomuvenous malformation (glomangioma) and venous malformation:distinct clinicopathologic and genetic entities[J]. Arch Dermatol, 2004,140(8):971-976.

[5] Shaikh R, Alomari AI, Mulliken JB, et al. Subfascial involvement in glomuvenous malformation[J]. Skeletal Radiol, 2014,43(7):895.

[6] Chen AY, Eide M, Shwayder T. Glomuvenous malformation in a boy with transposition of the great vessels: a case report and review of literature[J]. Pediatr Dermatol, 2009,26(1):70-74.

[7] Hill S, Rademaker M. A collection of rare anomalies: multiple digital glomuvenous malformations, epidermal naevus, temporal alopecia, heterochromia and abdominal lipoblastoma[J]. Clin Exp Dermatol, 2009,34(8):862-864.

[8] Moreno-Arrones OM, Jimenez N, Grillo E, et al. Glomuvenous malformations: dual PDL-Nd:YAG laser approach[J]. Lasers Surg Med, 2016,48(4):443-444.

Clinical presentations, pathological features and therapy of the glomuvenous malformation

CHENHui,JINYun-bo,MAGang,HUXiao-jie,CHENDa,JIANGCheng-hong,LINXiao-xi.

(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,ShanghaiNinthPeople′sHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China)Correspondingauthor:LINXiao-xi，E-mail:linxiaoxi@126.com

Objective To study the clinical presentations and pathological features of glomuvenous malformation (GVM), clarify the differences between GVM and common venous malformation (VM) and explore the appropriate therapy for GVM. Methods Seven cases were diagnosed as GVM by biopsy. Their clinical data, radiologicaland pathological features were analyzed retrospectively. Three therapies, intravascular embolization with absolute ethanol, foam sclerosing agent (polidocanol) injection, and long-pulse 1064 nm Nd:YAG laser, were performed independently or simultaneously. Results GVMs were nodular and scattered, or plaque-like with blue or dark blue coloration. Densely distributed purple papule-like blood blisters were noted on the surface of lesions. GVMs were mainly located on the trunk or extremities and only involved skin and subcutaneous tissues revealed by MR. GVMs could not be completely emptiedby compression and posture tests were negative. Cords and clusters of glomus cells were seen around dilated, thin-walled vascular channels pathologically. Both absolute ethanol (n=6) and polidocanol (n=4) were effective, however tissue necrosis (n=2) occurred when absolute ethanol was used. Laser had an efficient removal of superficial lesions (n=3). Conclusion GVM can be distinguished from common VM by purple popular-like blood blisters on lesions combined with pathological glomus cells. Absolute ethanol or polidocanol embolization and long-pulse 1064 nm Nd:YAG laser therapy were effective, while tissue necrosis should be avoided.

Glomuvenous malformation; Venous malformation; Pathology; Differential diagnosis

200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院 整复外科

陈 辉(1979-)，男，湖北人，主治医师，博士.

林晓曦，200011，上海交通大学医学院附属第九人民医院 整复外科，电子信箱：linxiaoxi@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.006

R732.2

A

1673-7040(2016)10-0596-04

2016-06-30)