杨海波, 刘晓燕



论著-鼻整形专题

双平面分离法在鼻整形中的应用

杨海波, 刘晓燕

目的 探讨双平面分离法在鼻整形中的应用效果。方法 对于鼻尖肥大和鼻尖皮肤过薄者，采用皮下脂肪层分离和下外侧软骨表面分离；对于鼻部注射物取出、挛缩鼻、重度短鼻者，在鼻背采用皮下浅脂肪层分离和鼻背筋膜下分离。结果 本组共81例患者，术后随访1～6个月。除1例鼻部注射物取出者因操作不当导致皮肤穿孔，愈合后痕迹不明显外，其余患者均对术后效果满意。结论 应用双平面分离法处理鼻部注射物取出，释放皮肤张力，延长挛缩鼻，解决鼻尖肥大和鼻尖皮肤过薄等问题，方法简单实用，效果显著，值得临床推广应用。

鼻整形; 挛缩鼻; 短鼻; 鼻尖肥大; 鼻尖皮肤过薄; 鼻注射物

自2014年4月至2015年12月,金华华美美容医院美容外科采用鼻背、鼻尖双平面分离法处理鼻部注射物取出、挛缩鼻、重度短鼻、鼻尖肥大、鼻尖皮肤过薄者共81例，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共81例患者。均为女性；年龄21～55岁。其中，鼻部注射物取出40例，鼻尖肥大20例，鼻尖皮肤过薄12例，挛缩鼻、短鼻9例。

2 方法

采取全身麻醉或局部麻醉。开放入路作鼻小柱、下外侧软骨下缘切口，用鼻剪钝性分离皮肤与皮下组织，可见皮肤与皮下组织成细小纤维附着，分界清晰，保留皮下脂肪层于上下外侧软骨表面(图1)。对于鼻尖肥大者，贴软骨表面去除皮下脂肪层；对于鼻尖皮肤过薄者，将皮下脂肪层以鼻翼软骨穹窿处为蒂，于外侧游离，形成皮下纤维结缔组织瓣，反转包裹鼻尖软骨移植物表面加厚皮肤；对于鼻部注射物取出或挛缩鼻、短鼻者，继续沿这一分离层次分离整个鼻背(图2)，直达鼻根部(对于眉间也有注射物者，需分离至眉间)，充分取出广泛渗漏的注射物或充分剥离鼻背区，释放皮肤张力，实现鼻延长，然后分离鼻背筋膜下层面，如有注射物可再次清除，将鼻背假体置入这一层面；对于鼻严重挛缩者，将两平面间组织用弯圆剪于鼻头端剪断，进一步松懈上翘的鼻尖。术后常规放置引流管。

图1 鼻尖双平面分离法 图2 鼻背双平面分离法

Fig 1 Double planes separating method of nasal tip.

Fig 2 Double planes separating method of nasal dorsum.

3 结果

本组共81例患者，术后随访1～6个月。其中40例鼻部注射物取出者效果确切，清除彻底，1例因操作不当导致皮肤穿孔，但愈合后痕迹不明显；41例鼻尖肥大、鼻尖皮肤过薄及挛缩鼻、短鼻者对术后效果均满意(图3～7)。

4 讨论

隆乳术中有双平面隆乳术。在鼻整形中，笔者也常用双平面分离法处理鼻部的各种问题。鼻部皮肤与鼻骨、软骨之间的解剖分为4层：薄脂肪层、纤维肌肉层、深脂肪层、骨膜或软骨膜。纤维肌肉层将皮下脂肪层分为2部分：薄脂肪层和深脂肪层。这一层围绕着整个面部形成一个连续的肌肉腱膜系统(SMAS)，其与面部表浅的表情肌、额肌和颈阔肌相连续[1],分布于外鼻的主要血管和神经都经过纤维肌肉层和脂肪层，因此，初次鼻整形手术分离平面一般在纤维肌肉层和骨膜、软骨膜之间，层次清楚，出血较少。鼻尖皮肤与鼻背皮肤相比，鼻尖皮肤缺乏纤维肌肉层，鼻尖皮肤偏薄者往往深脂肪层较薄，而鼻尖肥大者深脂肪层较厚[2-3]。对于鼻尖肥大者第1分离层面应放在皮下浅层，第2分离层面应放在下外侧软骨表面，然后再去除2个分离平面之间的皮下软组织，就可将鼻尖皮肤修薄；对于鼻尖皮肤过薄者，将附着于下外侧软骨表面的皮下软组织层以鼻翼软骨穹窿部为蒂，从下外侧软骨外侧的软骨表面游离，形成皮下组织瓣，翻转、叠加、覆盖于鼻尖软骨移植表面，以增加鼻尖皮肤厚度，降低鼻尖软骨显形的风险；以往的常规处理方法是取颞深筋膜、臀部真皮垫或耳后筋膜增加皮肤厚度[4-5]，较常规方法，该方法简便有效。

挛缩鼻是鼻整形手术中较为棘手的鼻畸形[6]，表现为短鼻，鼻孔外露，鼻部皮肤弹性极差。因多次鼻整形或鼻整形术后感染，导致皮下广泛瘢痕并挛缩，处理的关键除了搭建有力的鼻延长支架外，还要对鼻部皮肤进行松解，释放皮肤张力。常规的分离层面还是在软骨或鼻骨表面，沿鼻背区梨状孔周围，甚至分离至眶下孔下方。尽管分离广泛，但该层次因多次反复手术或已发生感染，或已广泛瘢痕化，缺乏弹性，出血多，效果欠佳；加之假体置入也在这一层次，因分离广泛，术后容易出现假体晃动或移位。分离皮下浅脂肪层时因破坏较少，解剖层次清晰，出血少，能充分释放皮肤张力，效果较佳。对于先作皮下浅层分离者，假体置入层面应放在鼻背筋膜和鼻软骨与骨表面，使双平面分离既能充分松解并释放皮肤张力，又能保障假体轮廓不显，不晃动，不移位。

鼻部注射物往往在皮下疏松组织中，因重力作用而广泛渗漏，且局部被包裹。很多术者在常规的鼻背筋膜与软骨和骨表面的层次分离、探查[7]，皮下软组织层只是作隧道式的分离，这对于注射较集中的部位效果尚可，对于皮下广泛渗漏的部位效果不佳。笔者的体会是皮下浅层和鼻背筋膜分离平面与鼻背筋膜和软骨、骨表面的平面，采用双平面分离相结合，可以不留死角地破坏局部的包裹，能彻底地清除注射物，效果明显。

值得注意的是，在皮下浅层分离时，因为鼻部皮肤薄，在分离过程中要仔细、钝性加锐性相结合分离，以免损伤皮肤。

图3 重度短鼻延长术前后对比 a.术前 b.术后4个月 图4 挛缩鼻延长术前后对比 a.术前 b.术后6个月 图5 鼻尖肥大缩小术前后对比 a.术前(例1) b.术后20 d(例1) c.术前(例2) d.术后7 d(例2) 图6 鼻尖皮肤过薄修复术前后对比 a.术前 b.术后7 d 图7 鼻部注射物取出同期行隆鼻术前后对比 a.术前 b.术后40 d

Fig 3 Comparison between preview and postview of lengthen of serious brachyrhinia. a. preview. b. postview at 4 months. Fig 4 Comparison between preview and postview of lengthen of contractured nose. a. preview. b. postview at 6 months. Fig 5 Comparison between preview and postview of reduction of nasorostral hypertrophy. a. preview (Case 1). b. postview at 20 days (Case 1). c. preview (Case 2). d. postview at 7 days (Case 2). Fig 6 Comparison between preview and postview of overthin of nasal tip skin. a. preview. b. postview at 7 days. Fig 7 Comparison between preview and postview of injectant removal with nose augmentation at the same time. a. preview. b. postview at 40 days.

[1] 郑东学. 现代韩国鼻整形术[M]. 尹卫民, 译. 北京:辽宁科学技术出版社, 2005:6.

[2] 胡晓根, 马海欢, 曾 高, 等. 3种常见鼻头肥大畸形的整形[J]. 中日友好医院学报, 2009,23(3):146-148.

[3] 岳 伟,何晋龙, 冯胜之, 等. 鼻头端肥大的分型及其治疗策略[J]. 中华整形外科杂志, 2013,29(5):332-336.

[4] 赵煜楠, 陈振雨, 冷向锋, 等. 应用自体鼻中隔软骨与自体真皮组织修复假体隆鼻术后远期并发症的临床研究[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(6):339-341.

[5] 李 芸, 田 霞, 付冰川, 等. 隆鼻术后鼻尖部假体外露倾向的治疗[J]. 中华医学美学美容杂志, 2013,19(1):56-57.

[6] 齐向东, 马立敏, 李 勤, 等. 鼻亚单位整形修复的显微应用解剖[J]. 中华显微外科杂志, 2009,32(6):477-480.

[7] 方明松, 席庆春, 李 旋, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶取出后不同时期再次隆鼻的比较研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2012,33(10):1284-1286.

Application of the double planes separating method in rhinoplasty

YANGHai-bo,LIUXiao-yan.

(DepartmentofCosmeticSurgery,HuameiCosmeticHospitalofJinhua,Jinhua321009,China)

Objective To explore the effect of the double planes separating method for rhinoplasty. Methods The patients with nasorostral hypertrophy and over-thin skin of nasal tip were performed the separations of subcutaneous adipose layer and lower-lateral cartilage surface. The others with the nasal injectant, nasal contracture and serious brachyrhinia were adopted separation on superficial fatty layer and under aponeurosis of nasal dorsum. Results After 1 to 6 months follow-up on 81 cases, all were satisfied with the results except for one patient with skin perforation because of misoperation, but scar was concealed after heal. Conclusion The double planes separating method could be used in cleaning up the nasal injectant, releasing skin tension, lengthening the contractured nose and solving the problems of nasorostral hypertrophy and overthin of the nasaltip skin. This method is simple, reliable and worth spreading in clinical popularization.

Rhinoplasty; Contractured nose; Brachyrhinia; Nasorostral hypertrophy; Overthin of the nasaltip skin; Nasal injectant

321009 浙江 金华，金华华美美容医院 美容外科(杨海波);沈阳军区总医院 整形外科(刘晓燕)

杨海波(1978-),男，湖南人，主治医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.002

R622

A

1673-7040(2016)10-0581-03

2016-09-01)