张茗茗，梁宇红，高学军

(北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，北京　100081)

·论著·

根尖X线片和锥形束CT评价根尖周骨病变的比较研究

张茗茗，梁宇红△，高学军

(北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，北京100081)

[摘要]目的：比较根尖X线片和锥形束CT(cone-beam computed tomograghy，CBCT)两种影像学手段在判断根管治疗后根尖病变的有无及揭示病变变化方面的差异。方法：收集术前诊断为慢性根尖周炎，于北京大学口腔医院牙体牙髓科接受根管治疗及复查患者的病案资料(包括根尖X线片和CBCT影像学资料)233例，由经过一致性检验的两名评价者，对复查时治疗后根尖病变有无做出诊断，并判断根尖病变的变化(病变消失、缩小、不变、增大)。经McNemar检验及Fisher确切概率检验分别比较根尖X线片及CBCT在判断病变有无、揭示病变变化方面是否存在差异。结果：在233份复查资料中，CBCT发现治疗后根尖病变178例，相较于根尖X线片发现的146例，差异有统计学意义(P<0.01)。在25%(57/233)的病例中，根尖X线片和CBCT揭示根尖病变变化趋势不同，统计学分析表明根尖X线片和CBCT这两种影像学手段在判断病变变化方面存在差异(P<0.01)。结论：根尖X线片和锥形束CT在判断治疗后根尖病变的有无、揭示根尖病变变化方面存在差异。

[关键词]根尖周疾病；锥束计算机体层摄影术；放射摄影术，牙科，数字

对于存在根尖病变的患牙，根管治疗的目的为通过对根管系统的机械清创、化学消毒以及严密充填，消除感染源，从而治愈已经发生的根尖病变[1-2]。影像学检查是判断根管治疗疗效非常重要的客观指标[3-5]，可以指导临床医生选择修复的时机以及判断是否需要再治疗。

目前，各种影像学检查手段中最常使用的是根尖X线片[6-7]。根尖X线片拍摄方便快捷，辐射剂量小，在临床检查和各项研究中被广泛应用，但根尖X线片只能提供二维图像。上世纪90年代末，一种三维的影像学手段——锥形束CT(cone-beamcomputedtomograghy，CBCT)开始应用于口腔医学领域[8-9]，为临床医生提供了更多的诊断和治疗的信息。

现有研究发现，CBCT相比于根尖X线片可以发现更多的治疗后根尖病变[10-14]。比较根尖X线片和CBCT这两种影像学手段在判断根尖病变变化方面的研究较少，动物研究发现，根尖X线片在揭示病变颊舌向变化时存在局限性，在判断病变缩小、不变或增大的变化方面与CBCT存在差异[15]。那么体内研究中，根尖X线片与CBCT在判断根尖病变的有无及揭示根尖病变变化方面是否存在差异？本研究将对此进行研究，为临床影像学检查手段的选择提供参考。

1资料与方法

1.1纳入标准

收集2010年至2011年间于北京大学口腔医院牙体牙髓科接受根管治疗并接受术后复查患者的病案资料，纳入标准：术前诊断为慢性根尖周炎的单根前牙或前磨牙；术前及复查资料完整，包括根尖X线片及CBCT；随访时间至少1年。所有患牙的治疗均由牙体牙髓专科医师按照标准治疗程序完成。

1.2影像学检查

所有病例在治疗术后即刻及复查时均拍摄了根尖X线片和CBCT。根尖X线片的拍摄采用DigoraOptime数字成像系统(Soredex，Helsinki，Finland)及平行投照技术，并使用该拍摄系统相配的软件进行扫描，扫描分辨率为400dpi。CBCT的拍摄使用3DX-AccuitomoCBCTscanner(J.MoritaMfgCorp.，Kyoto，Japan)，并使用该拍摄系统相配的软件进行CBCT数据的多平面重建。

1.3影像学评价

由没有参与治疗的一名牙体牙髓专科医生和一名放射科医生进行影像学评价，并对两名评价者进行一致性检验：随机抽取研究样本中25%的根尖X线片和CBCT，分别独立读片，间隔两周重复进行，判断病变有无及病变变化情况，根据判断结果检验评价者自身及之间的一致性。

由两名评价者独立地进行根尖X线片、CBCT中病变的有无以及病变变化情况的判断。读片在安静的暗室内进行，使用14英寸ThinkpadX1笔记本电脑，显示器分辨率为2 560×1 440。在判读CBCT中病变情况时，提供多平面重建后的CBCT图像，使用电脑中安装相匹配的读片软件(i-DixelOneDateViewer；J.MoritaMfgCorp.)，评价者可以看到颊舌向、近远中向以及冠根向3个方向上各个层面的重建图像。对于读片结果不一致的病例，经两名评价者讨论后达成一致结果。

判断有无病变的标准：根尖区骨硬板不连续，根尖区透射影宽度大于正常根周膜宽度的两倍[16-17]。通过比较前后两次根尖X线片和CBCT中根尖病变的变化，定性判断根尖病变的变化情况，将根尖病变的变化情况分为4级：(1)病变消失：治疗后无根尖病变；(2)病变缩小：与治疗时相比病变大小明显缩小；(3)病变增大：与治疗时相比病变大小明显增大；(4)病变不变：与治疗时相比病变大小无明显改变。

使用Excel2010(MicrosoftCorporation，Richmond，WA，USA)软件录入读片结果。

1.4统计学分析

应用SPSS17.0(IBM，Chicago，USA)统计分析软件，计算Kappa值评价两位评价者之间及自身的一致性。采用McNemar检验分析根尖X线片与CBCT在判断病变有无方面的差异，使用Fisher确切概率检验比较两种影像学手段对病变变化情况判断的差异。

2结果

两名评价者评价根尖X线片和CBCT的自身一致性(Kappa值)分别为0.784、0.932，两名检查者之间的一致性分别为0.787、0.966。

本研究共纳入233份资料，CBCT诊断存在治疗后根尖病变的有178例(76%)，相比于根尖X线片发现的146例(63%)，多发现32例治疗后病变(图1)，统计分析显示，根尖X线片和CBCT在对治疗后根尖病变有无的诊断中存在差异(P<0.01，表1)。

在75%(176/233)的病例中，根尖X线片和CBCT判断根尖病变变化的结果一致。在两种影像学手段判断结果不一致的57例病例中，根尖X线片显示治疗后根尖病变消失的32例，在CBCT中存在治疗后根尖病变，其中31例表现为病变缩小，1例为不变。在根尖X线片判断为缩小的128例病变中，有110例(86%)得到了CBCT的证实，18例并未得到CBCT证实，在CBCT上表现为根尖病变无明显变化。在根尖X线片中表现为不变的18例病例，有11例(61%)得到了CBCT的证实，其余7例在CBCT中表现为病变缩小(图2)。统计学分析显示，根尖X线片和CBCT两种影像学手段，在揭示根管治疗后根尖病变变化趋势方面存在差异(P<0.01，表2)。

A-B, periapical radiography; C-H, multi-planar CBCT. There was no periapical lesion on periapical radiography at review, while periapical lesion was detected on CBCT (D, F).图1　11在治疗即刻和复查时的根尖X线片和CBCTFigure 1　Periapical radiography and CBCT images of 11 at first visit and review

A-B, periapical radiography; C-H, multi-planar CBCT. PA revealed that the change of periapical lesion was uncertain (A-B).CBCT scans showed significant reduction of periapical lesion, especially on labiolingual direction (C, D).图2　21在治疗即刻和复查时的根尖X线片和CBCTFigure 2　Periapical radiography and CBCT images of 21 at first visit and review

3讨论

本研究选择单根牙为研究对象，旨在减少检查手段本身局限性造成的偏倚以及检查者的偏倚。在根尖X线片中，多根牙的各牙根及其根尖病变会出现影像重叠，而且由于各牙根的方向不同，可能存在影像扭曲变形[18]。相比于三维的CBCT，二维的根尖X线片在反映多根牙根尖病变有无以及病变变化时存在明显的局限性。

表1　CBCT及根尖X线片诊断治疗后根尖病变有无

PA，periapicalradiography;CBCT,cone-beamcomputedtomography.

本研究对根尖周病变变化进行定性判断，并对两名检查者进行了一致性检验，未对增大或缩小的界限进行量的规定。定性判断方便、快速，在目前临床疗效判断中普遍采用。一些研究者认为定性判断具有局限性，尝试在研究中采用定量方法对病变变化进行判断[11, 14, 19]，但现有研究已经证实，定量判断病变体积有将近20%的测量误差[20-21]，这是因为定量测量时受到所使用软件的限制，病变边界仍是人为确定的[11, 14, 19]。

表2　CBCT及根尖X线片判断根尖病变变化趋势

AbbreviationsasinTable1.

根尖X线片是临床上应用广泛的影像学检查手段[22]，但其存在着将三维解剖结构压缩为二维图像、周围解剖结构干扰以及几何形态失真等局限性[4, 23],CBCT则可以提供检查部位的三维影像资料，为根尖病变的诊断提供了更为全面的信息[23]。

本研究中，根尖X线片发现的全部根尖病变均得到了CBCT的证实，但关于CBCT对根尖病变有无的判断是否存在假阳性这一问题，根据目前已发表的文献，暂时不能得出确定的结论。体外实验中，CBCT诊断离体人下颌骨的根尖区人造病变的特异性为1，即CBCT判断为根尖病变的病例100%存在根尖病变[21, 24-25]。以动物体内使用组织学检查结果作为金标准，CBCT发现的根尖病变其组织学检查的结果均表现为中到重度炎症[26]。根尖病变发生瘢痕愈合时，影像学上表现为密度减低区，判断病变有无时可能会出现假阳性结果，但非手术根管治疗后根尖病变发生瘢痕愈合的比例只有2%[27]。在根尖手术时对病变组织进行组织活检，CBCT检测出的根尖病变在根尖手术过程中被证实全部为真性的根尖周组织炎症[28]。因此,影像学方法，即根尖X线片或CBCT，判断根尖病变有无的特异性是很高的，可以认为影像学上存在根尖病变的病例，是确实存在根尖病变的。

本研究中CBCT比根尖X线片发现了更多的治疗后根尖病变(图1)，与其他研究结果一致[10-14]。由于致密皮质骨以及周围解剖结构的重叠，当病变局限于松质骨而未引起皮质骨破坏时，这些病变可能无法显示在根尖X线片上[4, 29]；同样大小的病变，当皮质骨薄时可以表现在根尖X线片中，当皮质骨厚时可能就不会在根尖X线片中检出[30]，因此根尖X线片可能会漏诊根尖病变的存在。由于根尖X线片常常低估根管治疗后根尖病变存在的发生率，当以病变消失作为疗效评价的标准时，使用根尖X线片进行疗效评价可能会导致成功率的高估[31]。

本研究中使用根尖X线片和CBCT判断根尖病变变化，25%的病例得到不同的结果。18例在根尖X线片中根尖病变缩小的病例在CBCT中表现为病变无明显变化。根尖的位置、皮质骨的厚度以及投照的角度都可能会对根尖X线片中显示的病变大小产生影响[4]。一项动物研究观察到，治疗后根尖X线片中病变的近远中径较CBCT中相应的近远中径小，提示根尖X线片可能会低估病变的大小[15]。另外7例判断结果不一致的病例在根尖X线片中表现为病变无变化而在CBCT中表现为病变缩小(图2)，导致不一致的原因可能是病变缩小发生在颊舌向，而近远中向变化不明显[15]，根尖X线片不能充分反映出这种颊舌向的病变变化[4]。

Liang等[14]将病变消失和病变缩小均算作治疗成功，此时，根尖X线片和CBCT在诊断疗效方面没有差异，但分析该研究的数据发现，在判断病变变化趋势及病变有无方面，两种影像学检查方法存在差异，与本研究结果一致。

同时这一研究结果也支持一项由瑞典国家健康研究院主持的关于临床应用检查手段的诊断效力的调查结论[22]，该调查检索了1950年至2011年发表的文献，纳入26篇进行系统回顾，发现根尖X线片在判读根尖病变的有无以及根尖病变的变化趋势等方面存在不足[22]。

虽然根尖X线片存在着局限性，但CBCT较高的检查费用及辐射剂量使其在临床应用中必须经过仔细的评估[22-23]。在根尖X线片判断为缩小的128例病变中，86%得到了CBCT的证实，说明根尖X线片在判断病变缩小方面的准确性是比较高的，对于临床中根尖X线片表现为病变缩小的病例，可考虑不再行CBCT检查。而在根尖X线片中表现为不变的18例病例，仅有61%得到了CBCT的证实，提示对于根尖X线片显示病变不变，疗效判断为治疗失败，可能需要进行再治疗的病例，可以考虑行CBCT检查以准确判断病变情况。

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(2014-10-15收稿)

(本文编辑：赵波)

Comparison of periapical radiography and cone-beam computed tomography in endodontic treated teeth for assessment of periapical lesions

ZHANG Ming-ming, LIANG Yu-hong△, GAO Xue-jun

(DepartmentofCariologyandEndodontology,NationalEngineeringLaboratoryforDigitalandMaterialTechnologyofStomatology,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology,Beijing100081,China)

ABSTRACTObjective： To compare the assessments of the presence or absence and the changes of post-treatment periapical lesions using periapical radiographs versus cone-beam computed tomography (CBCT). Methods: Imaging records were selected from a sample of 233 radiographic examinations (including periapical radiographs and CBCT) of patients with chronic apical periododontitis who received treatment and review in Department of Cariology and Endodontology of Peking University School of Stomatology. After testing the inter-observer and intra-observer agreement, two observers determined the pre-sence or absence of a periapical lesion and classified the changes of lesions in 4 categories: absence, reduction or enlargement of lesion, or uncertain. The differences between CBCT and periapical radiographs in detecting the presence or absence and the changes of periapical lesions were compared using McNemar test and Fisher’s exact test respectively. Results: In the study, 233 teeth were assessed with both periapical radiographs and CBCT images. Periapical lesions were detected in 178 teeth on CBCT scans and in 146 teeth on periapical radiographs. CBCT images revealed a significantly larger number of lesions than were revealed by periapical radiographs (P<0.01). There was disagreement on the changes of lesions between the two radiological technologies in 25% teeth, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion: Significant differences were observed between periapical radiographs and CBCT in detection of post-treatment periapical lesions and assessment of the changes of periapical lesions.

KEY WORDSPeriapical diseases; Cone-beam computed tomography; Radiography, dental, digital

基金项目:首都临床特色应用研究(Z131107002231045)资助Supported by Clinical Characteristics and Application Research of Capital (Z131107002231045)

[中图分类号]R781.34

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)03-0539-05

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.028

△Correspondingauthor’se-mail,leungyuhong@sina.com

网络出版时间：2015-11-1213：29：56网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20151112.1329.004.html