牟倩倩，余春华，李俊英

(四川大学华西医院肿瘤中心， 成都　610041)

·论著·

肺癌初治患者心理痛苦的现状调查及相关因素分析

牟倩倩，余春华，李俊英△

(四川大学华西医院肿瘤中心， 成都610041)

[摘要]目的：探讨肺癌初治患者心理痛苦相关因素，为肺癌患者心理康复提供科学依据。方法： 采用横断面调查的研究方法，对2013年6月至2015年3月期间住院治疗的肺癌初治患者进行问卷调查，调查问卷包括3部分：一般资料调查问卷、综合医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、心理痛苦管理筛查工具(distress management screening measure，DMSM),了解肺癌初治患者的心理痛苦现状，分析影响心理痛苦评分的相关因素。结果： 共调查了390位肺癌初治患者，其中男性291例(74.6%)、女性99例(25.4%)。焦虑阳性症状(HADS焦虑评分≥9分)患者占26.7%(104/390)，抑郁阳性症状(HADS抑郁评分≥9分)患者占27.7%(108/390)，心理痛苦的阳性率(痛苦温度计评分≥4分)为30%(117/390)，DMSM中的问题列表里排在前5位的分别是担忧、疾病治疗、呼吸、疼痛和睡眠。Spearman相关分析显示，患者的心理痛苦评分与焦虑评分、抑郁评分、焦虑抑郁总体评分均呈正相关(P<0.001)。多元线性回归分析得出，性别(β=-0.209，P=0.003)、年龄(β=-0.098，P=0.042)、是否合并慢性病(β=0.378，P<0.001)、疼痛评分(β=0.100，P=0.029)对心理痛苦评分有影响；吸烟(β=0.111，P=0.041)对患者的焦虑情绪有影响。结论： 肺癌初治患者的性别、年龄、是否合并慢性病、疼痛评分是心理痛苦评分的独立影响因素，而吸烟是患者焦虑情绪的预测因素。积极控制疼痛和慢性病的临床进展，解决睡眠和呼吸相关问题，帮助患者有计划、循序渐进的戒烟，都将有利于缓解患者的心理痛苦。

[关键词]肺肿瘤；心理学，医学；危险因素；问卷调查

据2015全球癌症统计数据显示，2012年全球肺癌发病约为180万，占癌症发病率的13%，是癌症中诊断率最高的病种，也是全球男性、发达国家女性癌症死亡率最高的病种[1]。鉴于肺癌的高发病率和高死亡率，一旦患者被诊断为肺癌，通常会产生巨大的心理痛苦。

心理痛苦是指由多种原因引起的情绪体验，包括心理的(认知、行为、情感)、社会的和(或)精神本质上的体验，这些体验可能影响患者的治疗依从性、躯体症状及治疗效果[2]。美国国立综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指出，心理痛苦已成为体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛状态之后的第6项生命体征[3]。有研究发现，只有不到10%的癌症患者被有效识别心理痛苦并提供心理干预[4]，而肺癌患者的心理痛苦明显高于其他癌症患者[5-6]。个体长期承受心理痛苦会导致机体抵抗力下降，严重影响患者的治疗和康复，进一步促进肿瘤的复发、恶化、转移等[7],因此，本研究探讨肺癌初治患者的心理痛苦及其影响因素，为临床制定心理干预措施、促进患者心理康复提供科学依据。

1资料与方法

1.1研究对象

四川大学华西医院肿瘤中心胸部肿瘤科2013年6月至2015年3月收治入院的肺癌初治患者共431例，符合纳入、排除标准的患者共390例。纳入标准：(1)肺癌初治患者，即经组织病理学诊断确诊为肺癌，且未接受过除手术以外的任何抗癌治疗(包括放疗、化疗、生物靶向治疗等)；(2)年龄在18～89岁之间且小学及小学以上文化程度；(3)预期寿命大于3个月；(4)患者及家属知情且同意参与本研究。排除标准：(1)病情危重不能完成调查的患者；(2)既往和目前有精神病史者(如：精神分裂症、焦虑症、抑郁症、失眠症、强迫症、恐怖症等)；(3)有颅内转移、意识模糊、失语、智障等原因导致沟通交流障碍，无法正常作答的患者。

1.2调查方法

采用横断面调查的方法，在调查对象知情同意后开展调查。由研究者本人分发调查问卷；针对填写问卷困难的患者，在旁协助。研究对象填写量表和问卷前，研究者采用统一的指导语说明其填写要求和保密原则以及研究的目的、意义、相关注意事项等；在填写过程中，患者对量表和问卷有疑问时，采用一致性语言进行解释。调查人员现场回收问卷，并对问卷进行逐一核查和整理，有缺失项且无法补全者视为无效问卷。

1.3调查工具

1.3.1一般资料调查问卷由研究者自行设计，主要包括：性别、年龄、文化程度、婚姻状态、吸烟状况、饮酒情况、手术情况、临床病理分期(2009年抗癌联盟TNM分期)、肺癌病理类型、疼痛情况、是否合并慢性病(主要为高血压、糖尿病、冠心病)、镇痛药使用情况等。

1.3.2医院焦虑抑郁量表(hospitalanxietyanddepressionscale，HADS)该量表为14个条目的自评量表，由焦虑(HADS-A)和抑郁(HADS-D)两个分量表组成，各包括7个条目，均采用Likert4级评分(0～3 分)， 将2个分量表各条目的分值相加，分数越高表明焦虑或抑郁症状越严重。Zigmond等[8]对分量表的分值做了如下划分：0～7分属正常状态，8～10分属可疑存在，11～21分属阳性状态。郑磊磊等[9]通过研究发现，国内以9分作为HADS筛选的临界值在住院患者中应用较为可靠，故本研究以9分为临界值，当两个分量表得分为9分以上，则判断为焦虑或抑郁阳性症状。整体HADS分值划分标准： 0～14分属正常状态，15～42分属心理痛苦症状。HADS已广泛应用于临床肿瘤患者心理痛苦的筛查，Bjelland等[10]报道HADS两个分量表的相关系数为0.40～0.74，平均为0.56，Cronbach’s系数分别为0.83和0.82，证明该量表具有良好的信度和效度。

1.3.3心理痛苦管理筛查工具(distressmanagementscreeningmeasure，DMSM)美国NCCN推荐使用该评估工具对癌症患者心理痛苦进行筛检和管理。DMSM问卷由心理痛苦温度计(distressthermometer，DT)和心理痛苦相关问题列表(problemlist，PL)两部分组成。DT是类似于视觉模拟评分尺的单一条目的心理痛苦自评工具，以0～10分刻度数字表示心理痛苦程度，0分表示无心理痛苦，10分表示极度心理痛苦，需指导患者圈出最符合其近1周所经历的平均痛苦水平的数字。国外文献中对DT在癌症患者中的效度研究有很多报道，Deng等[11]证实以HADS为参照，DT临界值取4分时敏感度和特异度分别为0.73和0.85；NCCN也建议DT阳性结果截断值为4分[12]，故本研究将DT≥4分作为患者心理痛苦的阳性症状。PL涵盖了癌症患者患病后遇到的各种问题，包括实际问题、家庭问题、情感问题、精神/宗教信仰问题、躯体症状问题5个方面。

1.4统计学分析

采用SPSS19.0软件包进行数据整理和统计分析，对DT评分、焦虑评分、抑郁评分分别在性别、婚姻、吸烟、饮酒、手术、疼痛、合并慢性病、镇痛药使用情况等两组间的比较采用t检验；在年龄、文化程度、临床病理分期、肺癌病理类型等多组间的比较采用方差分析；对患者心理痛苦、焦虑、抑郁、疼痛评分相关性采用Spearman相关分析；以心理痛苦为因变量(Y)，以其影响因素为自变量(X)，进行多元线性逐步回归。计量资料用均数表示，计数资料用例数(构成比)表示。检验水准取α=0.05。

2结果

2.1一般资料

390例患者中男性291例(74.6%)，女性99例(25.4%)，男女比例约为2.9 ∶1，患者年龄(56.3±10.5)岁(20～81岁)。吸烟或有吸烟史的患者有257例(65.9%)，已婚患者比例较高(95.9%)。合并一种及以上慢性病的患者82例(21.0%)；发生癌性疼痛的患者290例(74.4%)，其平均疼痛评分主要集中在轻至中度，只有1例患者的疼痛为重度疼痛，其中服用止痛药的患者有75例(19.2%，表1)。

2.2心理痛苦发生情况和问题列表

390例肺癌初治患者中出现心理痛苦阳性症状者117例，检出率为30%，0～10分每个得分出现的肺癌初治患者的人数分布情况如图1所示。本研究中引起患者心理痛苦的各种因素中排在前10位的分别为(根据描述频率由高到低)：担忧、疾病治疗、呼吸、疼痛、睡眠、疲乏、经济、紧张、发热和恶心，其中担忧、紧张属于问题列表中的情绪问题(图2)。

2.3肺癌初治患者HADS得分

所有患者焦虑得分为6.21±3.42，抑郁得分为6.39±3.37；焦虑阳性症状患者占26.7%(104/390)，得分为10.59±2.16；抑郁阳性症状患者占27.7%(108/390)，得分为10.36±1.95；总分提示心理痛苦阳性症状的患者占36.2%(141/390)，得分为19.30±3.89，与DT心理痛苦阳性检出率接近。

Spearman相关分析显示，患者心理痛苦程度(DT得分)分别与焦虑、抑郁、总体焦虑抑郁得分存在正相关(r分别为0.757、0.730、0.774，P<0.001)。

表1　肺癌初治患者一般资料(n=390)

*Includingdivorcedandwidowed; #Includingquitsmokingcases.

图1　肺癌初治患者心理痛苦温度计评分分布情况Figure 1　DT score distribution of patients with first diagnosed lung cancer

图2　肺癌初治患者心理痛苦问题列表相关问题出现频率Figure 2　Frequency of the problem list description of patients ith first diagnosed lung cancer

2.4肺癌初治患者心理痛苦的相关因素

单因素分析结果显示，性别、年龄、婚姻状态、吸烟情况、饮酒情况、疼痛强度、合并慢性病情况和镇痛药使用情况对DT评分和HADS-A评分差异均有统计学意义(P<0.05)；性别、婚姻状态、吸烟及饮酒情况、临床病理分期、疼痛强度、合并慢性病情况和镇痛药使用情况对HADS-D差异均有统计学意义(P<0.05)。与DT评分、焦虑评分、抑郁评分均有关系的因素为性别、婚姻状态、吸烟及饮酒情况、疼痛强度、合并慢性病情况、镇痛药使用情况，而文化程度、手术情况与任一评分均无关(表2)。

2.5DT评分及焦虑抑郁情绪评分的多因素回归分析

将单因素分析里P<0.05的变量纳入回归方程中，进行多因素回归分析，具体变量及赋值情况见表3。

以DT评分为因变量，性别、年龄、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况、疼痛评分、合并慢性病情况、镇痛药使用情况为自变量进行多元线性回归分析，最终性别、年龄、疼痛评分、合并慢性病情况进入回归方程且差异有统计学意义，女性、低龄、疼痛评分高、合并慢性病者的心理痛苦评分高(表4)。

以HADS-A评分为因变量，性别、年龄、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况、疼痛评分、合并慢性病情况、镇痛药使用情况为自变量进行多元线性逐步回归分析，最终性别、年龄、吸烟情况、合并慢性病情况、镇痛药使用情况影响肺癌初治患者的焦虑评分，女性、低龄、吸烟或有吸烟史者、合并慢性病、服用镇痛药者焦虑情绪更严重(表5)。

以HADS-D评分为因变量，性别、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况、临床病理分期、疼痛评分、合并慢性病情况、镇痛药使用情况为自变量进行多元线性逐步回归分析，最终性别、合并慢性病情况、镇痛药使用情况进入回归方程，且差异有统计学意义，女性、合并慢性病、服用镇痛药者抑郁情绪严重(表6)。

3讨论

目前对癌症的治疗主要集中在肿瘤本身和躯体症状的控制方面，而对患者心理状态的关注远远不够，对患者心理痛苦的研究相对较少。由于肺癌发病隐匿，出现症状被确诊后往往已是癌症晚期，对于肺癌患者，更应该关注其心理状态，及时提供心理干预，进而提高患者的生存质量。本研究是针对肺癌初治患者进行的单病种的横断面调查，其心理痛苦的阳性检出率(DT≥4)为30%，张叶宁等[13]对我国4 815例癌症患者的调查发现，心理痛苦的阳性检出率为24.2%，与本研究结果相似。Zabora等[5]的研究发现，癌症患者总的心理痛苦检出率为35.1%，而肺癌患者的心理痛苦检出率为43.4%，高于其他癌症患者。本研究中肺癌初治患者的心理痛苦检出率较Zabora等[5](43.4%)及Carlson等[6](37.8%)的研究结果低。各个国家不同人群心理痛苦检出率的不同可能与样本的选择、筛查和评估工具及文化差异等有关。目前，国人对“心理”、“心理问题”等字眼仍然存在抵触情绪，尤其癌症患者不想在被诊断为癌症后还要负担另一种疾病，称之为“病耻感(stigma)[14]”；心理痛苦虽然比之前的词汇更委婉、含蓄，但仍有不少患者选择低分甚至是零分来掩饰自己真实的内心感受，这样的现象不利于医护人员有效识别患者的心理问题，进而不能及时给予干预措施，最终影响了患者的疾病治疗和康复。所以，在癌症患者的心理痛苦管理过程中，首先医护人员要与患者建立相互信任的关系，通过有效的沟通让患者意识到心理痛苦对抗癌治疗的不良影响，让患者敞开心扉，倾诉自己内心的真实感受，进而使医护人员快速识别患者的心理痛苦，给予相应的心理干预，降低心理痛苦对患者的不良影响。

表2　肺癌初治患者心理痛苦水平的单因素分析(n=390)

DT,distressthermometer;HADS,hospitalanxiety(A)anddepression(D)scale. *Thereisonlyonepatientwithseverepain.

表3　变量及其赋值表

本研究对心理痛苦PL的分析显示，患者描述频率最高的5类问题分别是：担忧88.7%(346/390)、疾病治疗78.2%(305/390)、呼吸70.5%(275/390)、疼痛61.5%(240/390)、睡眠57.2%(223/390)。Lynch等[15]对34例肺癌患者心理痛苦的研究结果发现，被描述频率最高的5类问题分别是：呼吸、进食、疼痛、疲乏、睡眠。担忧在我国癌症患者中最常见，尤其对于初次被确诊的患者，由于对癌症缺乏科学的认识和了解，加之疾病引起的躯体问题和实际生活中的各种问题都会使患者担忧。疾病治疗方面的问题在初治患者中表现较为明显，Harrison等[16]在520例初治癌症患者的描述性研究中发现，65%的患者关心疾病本身，疾病的治疗、预后都是患者担心的问题。呼吸、疼痛、睡眠在本研究和Lynch等[15]的研究中描述频率都很高，且均属于躯体症状，呼吸和疼痛是肺癌患者常见的躯体症状，睡眠问题在任何疾病类型的住院患者中均很常见，进一步的访谈发现，大多数患者的睡眠问题是由于环境适应障碍和紧张焦虑情绪引起。由此可见，躯体症状、情绪会影响患者的心理痛苦，因此需要对患者的躯体症状和情绪进行有效的管理。PL在日常工作中能指导临床医生针对患者出现的不同问题进行有效处理，并在需要的时候将患者及时转诊到合适的部门(如心理卫生中心)。

表4　心理痛苦评分的多元线性回归分析结果(n=390)

B,unstandardizedcoefficient; SE,standarderror; β,standardizedcoefficient; R2,coefficientdetermination. R2=0.228;adjustedR2=0.214; F=16.127; P<0.001.

B,unstandardizedcoefficient; SE,standarderror; β,standardizedcoefficient; R2,coefficientdetermination.R2=0.243;adjustedR2=0.227; F=15.302; P<0.001.

Spearman相关分析显示，肺癌初治患者心理痛苦与焦虑、抑郁及总的焦虑抑郁得分存在明显的正相关(P<0.01)，HADS两个分量表焦虑、抑郁与DMSM的问题列表里关于“担忧”这一情绪问题具有相似的含义，因此有较大的相关性，这与多数研究结果一致[17-18]，提示在临床护理工作中需要对肿瘤患者常规进行心理状态评估，对存在焦虑、抑郁情绪的患者进行心理干预和提供心理支持，与患者建立良好的护患关系，通过有效沟通减轻患者的焦虑、抑郁情绪，进而帮助患者缓解心理痛苦。

表6　抑郁情绪多元线性回归分析结果(n=390)

B,unstandardizedcoefficient; SE,standarderror; β,standardizedcoefficient; R2,coefficientdetermination.R2=0.267;adjustedR2=0.251; F=17.314; P<0.001.

性别、年龄、疼痛评分、合并慢性病情况是心理痛苦的相关因素。本研究中，女性患者的心理痛苦程度较男性患者更严重(β=-0.209)，且焦虑、抑郁情绪反应也比男性患者更大。国外有学者认为女性癌症患者的情感更加脆弱，在强应激源刺激下女性更容易产生心理痛苦，但同时女性较男性更倾向于寻求社会支持[19]。面对癌症这一负性生活事件，女性的心理反应较男性更为剧烈。根据现有的研究结合本次研究结果分析认为，性别因素对心理痛苦具有重要影响，临床上更需要关注女性患者。

本研究中年轻患者的心理痛苦程度较年老者更严重(β=-2.036)，且患者的焦虑情绪反应也更大，这与Chambers等[20]的研究结果一致。被诊断为肺癌时的年龄越小，其心理应激反应越大，这与疾病的严重性跟年轻患者的“生命发展阶段”不协调有关，有的患者甚至还没有经历过诸如结婚、生育等重大人生事件，他们会认为自己的人生不完整，因而会产生巨大的心理痛苦。因此，需要医护人员给予年轻患者更多的关心和帮助，通过适当的心理干预，缓解患者的心理痛苦。

本研究认为，肺癌初治患者中合并有一种及以上慢性病者，其心理痛苦及焦虑、抑郁情绪比没有合并慢性病者更严重。慢性病一般很难治愈且需终身治疗，给患者带来了巨大的经济负担，到疾病后期还会因严重的并发症给患者带来身体上的痛苦。国内关于癌症患者心理痛苦的研究并没有纳入是否合并慢性病这一因素，Whitney等[21]的研究发现，在美国，癌症合并慢性病的患者其心理服务需求大于单纯的未合并慢性病的癌症患者，由此可以看出，前者存在的心理问题较后者更严重。因此，对合并有慢性病的患者，医护人员要给予心理支持和健康指导，积极控制临床症状，减缓慢性病的进展。

疼痛评分是肺癌初治患者心理痛苦的相关因素，疼痛评分越高，心理痛苦越严重，这与大多数研究结果一致[6, 22-23]。同时，本研究还发现有疼痛的患者服用镇痛药较未服用镇痛药者，其焦虑、抑郁情绪更严重，这可能跟服用镇痛药的患者其疼痛强度较大，担心疼痛控制效果，服药后担心药物的成瘾性及副作用有关，通过与患者深入交流，发现有的患者甚至认为疼痛越厉害，病情越严重,这一系列的负性心理导致了患者的焦虑、抑郁。因此，在临床工作中应高度关注患者的躯体疼痛，根据NCCN指南，合理控制癌症患者的疼痛，且要向患者普及镇痛药物的药理机制及副作用，消除患者用药的顾虑，进而减轻用药患者的焦虑、抑郁情绪。

本研究中吸烟是焦虑情绪(β=0.111)的预测因素，而吸烟也是焦虑等负性情绪的结果。吸烟或有吸烟史者焦虑情绪比不吸烟者更严重，这与Badr等[24]的研究结果相符合。被诊断为肺癌的患者如果还在吸烟或者短期内戒烟，其内心会经历后悔、自责、矛盾等负性的心理体验，其心理痛苦和焦虑情绪较不吸烟者高。因此，医护人员应该多关心吸烟和有吸烟史的患者，通过有效的健康教育，让患者了解吸烟与肺癌的关系，进而缓解内心的后悔与自责，并帮助患者有计划地、循序渐进地戒烟，最终降低患者的心理痛苦水平，促进疾病的康复。

本研究仍存在一些不足之处：首先，NCCN指南推荐应多次重复评估DT以了解患者的心理状况，但本研究只在患者入院时评估了1次，可能会影响结果的真实性；其次，本研究中还有一些因素没有考虑到，比如患者对病情的知晓情况，有研究发现，患者对病情的知晓是心理痛苦的重要影响因素[25]；再次，心理痛苦属于主观感受，影响其状态的因素较多，无法通过单次研究分析出大部分影响因素，希望能在以后类似的研究中进一步探讨心理痛苦的其他影响因素，加强对心理痛苦的认识；最后，希望在以后的研究中将癌症患者的心理痛苦与抗癌治疗效果，甚至患者的生存因素联系起来，找到安全、有效的干预方法，以期解决临床问题。

综上所述，肺癌作为众多癌症中发病率和死亡率都较高的癌症之一，一旦被确诊会对患者产生强烈的心理应激，而肿瘤本身引起的躯体症状及抗肿瘤治疗带来的副反应更加重了患者的不良情绪体验和心理痛苦。肺癌初治患者的心理痛苦与性别、年龄、是否合并慢性病、疼痛评分相关，所以在心理干预过程中要根据患者的具体情况实施个体化的心理康复和支持治疗。此外，积极控制患者疼痛，解决睡眠和呼吸相关问题，可以减轻其心理痛苦，提高其生存质量。

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(2015-05-26收稿)

(本文编辑：赵波)

Investigation and analysis for impact factors of distress in patients with first diagnosed lung can-cer

MOU Qian-qian, YU Chun-hua, LI Jun-ying△

(CancerCenter,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China)

ABSTRACTObjective：To study the impact factors of psychological distress in patients with first diagnosed lung cancer. Methods: The cross-sectional study was applied to newly diagnosed lung cancer patients who received treatments in Cancer Center of West China Hospital of Sichuan University in Chengdu from June 2013 to March 2015 by distributed questionnaires. The general information of the patients, the hospital anxiety and depression scale (HADS) and distress management screening measure (DMSM) were included in the questionnaire to evaluate the states of distress, pain and the factors related to the distress of the patients. Results: The survey investigated a total of 390 patients with first diagnosed lung cancer, including 291 male patients and 99 female patients. The proportion of the patients with positive anxiety symptom was 26.7% (104/390), with positive depression symptom was 27.7% (108/390), and with positive distress symptom was 30.0% (117/390). On the top five problem list of DMSM were worry, disease treatment, breathing, pain and sleep. The Spearman correlation analysis showed that an-xiety score, depression score, and the pain intensity were positively correlated with the distress. Multiple linear regression analysis showed that gender (β=-0.209, P=0.003), age (β=-0.098, P=0.042), chronic disease (β=0.378, P<0.001), and pain score (β=0.100, P=0.029) could affect the distress of the patients. Smoking (β=0.111, P=0.041) could affect the anxiety of newly diagnosed lung cancer patients. Conclusion: The gender, age, chronic disease and pain score of the patients are the independent factors of the psychological distress of first diagnosed lung cancer patients. Smoking is the predictive factors of the patients with anxiety. Controlling the pain intensity and the clinical process of chronic disease of the patients actively, solving the sleep and breathing problem and helping the patients to quit smoking progressively could alleviate the psychological distress of the patients.

KEY WORDSLung neoplasms; Psychology, medical; Risk factors; Questionaires

Corresponding author△’s e-mail, lijunying2005@sina.com

[中图分类号]R734.2

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)03-0507-08

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.023

网络出版时间：2016-5-2710：36：48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160527.1036.014.html