肖　进，马　琴，王　琼

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科，重庆 400042)



子宫平滑肌瘤和内在性子宫内膜异位症行HIFU治疗的护理研究

肖进，马琴，王琼△

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科，重庆 400042)

子宫平滑肌瘤是一种临床上最常见的女性生殖系统疾病，病理上属于良性肿瘤，以育龄期妇女多见，平均发病率为30%左右；而内在性子宫内膜异位症，也是临床中一种常见的疾病，病理基础为子宫肌层中存在子宫内膜腺体或间质，30～50岁经产妇多见，平均发病率为20%～30%[1-3]。在治疗方案中，手术治疗及内分泌药物治疗是子宫平滑肌瘤和内在性子宫内膜异位症的主要方法，但手术治疗创伤大、风险高，多数采取子宫全切或次全切，无论是从生理上还是心理上都给女性(特别是育龄期女性)造成重大影响，而单纯内分泌治疗也难以从根本上治疗该类患者。如何探寻出一种既能避免切除子宫而又非常安全、疗效肯定的全新治疗子宫平滑肌瘤及内在性子宫内膜异位症的临床方法成为了近年的研究热点[4-5]。高强度聚焦超声(high-intensive focused ultrasound，HIFU)治疗，是在影像技术监控及指导下，以超声波为治疗源用于局部治疗实体肿瘤的一种安全、创伤小、不良反应少、术后恢复快的新技术[6-7]。2014年1～9月本院采用HIFU消融治疗子宫平滑肌瘤及内在性子宫内膜异位症185例，作者旨在探讨HIFU消融治疗子宫平滑肌瘤的临床疗效及相应的临床护理策略。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1～9月本院妇科行HIFU消融的子宫平滑肌瘤和内在性子宫内膜异位症住院患者共185例。入选标准：(1)年龄大于18岁至绝经前；(2)经妇科超声或核磁共振检查确诊子宫平滑肌瘤或内在性子宫内膜异位症；(3)患者均接受HIFU消融；(4)患者均具备与医护人员良好的沟通能力。排除标准：(1)处于妊娠期的女性；(2)明确或怀疑子宫恶性肿瘤者；(3)合并急性感染疾病未控制，或慢性盆腔感染至盆腔器官严重粘连者；(4)超声通道有异物植入；(5)合并严重的心、脑、肝、肾等器官器质性病变；(6)不能平卧1 h者；(7)严重心律失常、恶性高血压。将185例入选患者根据临床诊断，分为子宫平滑肌瘤组(A组，n=137)和内在性子宫内膜异位症组(B组，n=48)。

1.2方法

1.2.1HIFU消融术前护理(1)心理护理：结合HIFU消融治疗的宣传手册以及相关影像资料向患者讲解HIFU治疗手术有非侵入性治疗、创伤小、副作用少等特点，可以消除患者紧张、焦虑情绪，以放松的心态配合手术顺利。(2)肠道准备：由于HIFU治疗时的超声波在空气中穿透力差，所以肠道准备非常重要，能有效减少肠道产气，提高治疗效果。术前2～3 d进食无渣易消化的软食，术前1 d可进食少量流食，术前6～8 h禁食禁饮。术前1 d傍晚予以导泻药物(常规用复方聚乙二醇电解质散口服)，如患者口服导泻药物仍未解大便或少许排便，则需要术前晚21:00和术晨6:00给予清洁灌肠。此外，肠道的无菌准备需在术前3 d开始口服肠道不易吸收、主要针对肠道菌群的抗生素，如庆大霉素。(3)皮肤准备：术前1 d常规备皮(肚脐水平以下、耻骨联合两侧、会阴)，注意动作轻柔，避免损伤皮肤，并用浴液、温水彻底清洗皮肤。术晨用75%乙醇脱脂，对于乙醇过敏者可用0.05%氯已定，再用电动吸引器脱脂脱气。

1.2.2HIFU消融治疗采用重庆海扶(HIFU)技术有限公司生产的JC/JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统治疗。治疗头焦距为145 mm，频率为0.8 MHz；焦域长径8 mm，焦域横径3 mm。治疗在镇痛镇静方式下进行，采用芬太尼、咪哒唑仑镇痛镇静。患者取俯卧位，双下肢自然屈曲，操作者戴手套将声窗适配球放置在患者皮肤和治疗头之间，推挤肠道，然后在超声实时监控下预扫描、确定治疗范围、扫描方式、治疗顺序，调节治疗剂量进行消融，最后整个治疗。

1.2.3观察指标观察患者HIFU消融治疗前病灶的基本情况，如病灶数量、病灶位置、主要病灶范围；观察HIFU消融治疗后病灶消融情况，并记录HIFU治疗总时间、HIFU治疗辐照时间、HIFU治疗总能量以及患者HIFU治疗过程中有无不良反应及并发症的发生。

2结果

2.1两组患者的临床基本情况A组137例患者有280个病灶，B组48例患者有53个病灶进行HIFU治疗，两组患者基本情况，见表1。

表1　两组患者临床基本情况

-：此项无数据。

2.2两组患者的HIFU治疗情况A组患者280个病灶中，消融病灶227个，消融成功率为81.07%(227/280)；B组患者53个病灶中，消融病灶42个，消融成功率79.25%(42/53)；两组患者治疗总时间、平均辐照时间及治疗总能量，见表2。

表2　两组患者的HIFU治疗情况

2.3超声造影表现子宫平滑肌瘤患者HIFU治疗前超声造影，病灶区造影剂充盈好，呈均匀低回声，且血供丰富；治疗后即刻超声造影检查，病灶消融区造影剂充盈缺损，呈无回声，血供明显减少，见图1。

A：HIFU治疗前；B：HIFU治疗后。

图1典型病灶凝固性坏死区域的实时超声影像显影

2.4MRI表现子宫平滑肌瘤患者HIFU治疗前MRI示，病灶区强化明显，强化程度与肌壁相近；治疗后MRI示，病灶区域无强化，边界清楚，见图2。

A：HIFU治疗前；B：HIFU治疗后。

图2典型病灶凝固性坏死区域的MRI图像

2.5两组患者的不良反应情况A组患者发生不良反应34例(24.82%)；B组患者发生不良反应14例(29.17%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无排尿困难及皮肤烫伤、烧伤情况，两组患者的不良反应，见表3。

表3　两组患者的不良反应情况[n(%)]

3讨论

HIFU治疗是在医学影像引导下，将外界的低强度超声定位会聚于靶病变内，形成高能量的焦点，致病变组织很短时间发生凝固性坏死，而超声波通过的组织及周围正常组织则无损伤，凝固性坏死逐渐被机体溶解吸收或纤维化[8-10]。本文对接受HIFU治疗的137例子宫平滑肌瘤和48例内在性子宫内膜异位症患者，通过采用超声造影来观察病灶消融情况，以及判断消融后肿瘤靶区的血流灌注，以便有效评价术中消融效果，及时引导补充治疗，避免了因重复治疗而造成的不良反应，进而提高了治疗的安全性及有效性。在A组137例患者(280个病灶)，治疗总时间为(129.57±61.72)min，平均辐照时间为(20.11±12.34)min，治疗总能量为(490 398.98±3.00)J，消融率为81.07%；B组48例患者(53个病灶)，治疗总时间为(129.57±61.72)min，平均辐照时间为(18.97±12.32)min，治疗总能量为(715 373.33±1.49)J，消融率79.26%。此外，A组13例(9.49%)、B组3例(6.25%)患者伴有臀部酸胀痛；A组18例(13.14%)、B组9例(18.75%)患者诉感治疗区皮肤发热感；有个别患者因术中时间长而出现情绪焦虑伴有血压、心率变化。需要注意的是，这些术中不适感均可耐受、经心理指导后全部顺利完成治疗。因此，对于子宫平滑肌瘤及内在性子宫内膜异位症，HIFU治疗的疗效较好且无明显不良反应发生。这与既往的研究结果一致[11-13]。

在对子宫平滑肌瘤及内在性子宫内膜异位症患者的HIFU消融治疗，还应辅以相关的术前术后护理，以提高手术的疗效[14]。(1)术前护理：①心理护理。由于HIFU治疗作为国际上超声治疗的一项新技术，目前在中国尚未全面普及，因此大多数患者对这项新治疗手段的技术特点、治疗效果、远期预后不是很了解，有些患者甚至持有怀疑看法。因此，患者术前的心理护理和治疗前宣教是非常必要的。通过结合HIFU消融治疗宣传手册或相关影像资料，能够更直观、形象地让患者及家属了解、明白HIFU治疗的原理、治疗经过及安全性、疗效等情况，能够更加有效地消除患者的紧张、焦虑情绪，以便患者以放松的心态顺利地完成整个治疗过程。②肠道准备。由于HIFU治疗时的超声波在空气中穿透力差，所以肠道准备非常重要，能有效减少肠道产气，提高治疗效果。术前2～3 d进食无渣易消化的软食，术前1 d可进食少量流食，术前6～8 h禁食禁饮。术前1 d傍晚予以导泻药物(常规用复方聚乙二醇电解质散口服)，如患者口服导泻药物仍未解大便或少许排便，则需要术前晚21:00和术晨6:00给予清洁灌肠。此外，肠道的无菌准备需在术前3 d开始口服肠道不易吸收、主要针对肠道菌群的抗生素，如庆大霉素。③皮肤准备。术前1 d常规备皮，备皮范围包括脐以下、耻骨联合及会阴部皮肤，并用浴液、温水彻底清洗皮肤。术晨治疗区皮肤先用75%乙醇棉球擦拭2遍(对于乙醇过敏者可用0.05%氯已定)，后用脱气水棉球擦拭2遍，再用电动吸引器接脱气盘脱气。④膀胱准备。安置尿管，尿管球囊注水不宜过多，10～15 mL为宜，切勿注入气体。如膀胱内进入空气，需将抽出球囊内或者膀胱内的生理盐水，进行重新灌注。(2)术中护理。①术中患者将采取俯卧位，头胸脚皆用海绵垫垫高固定，使患者的治疗区域浸没在治疗床的脱气水中，治疗头可对准治疗区的体表投影，封水衣不宜固定太紧以加压到3～5 kpa即可，并使肢体处于功能位。②术中观察肢体皮肤颜色和温度，特别是肢端毛细血管的充溢时间，判断有无肢体循环障碍，如治疗时间较长时，在不影响治疗的前提下可进行肢体关节的被动活动与肌肉放松按摩，最大限度地保证患者的舒适与安全。③术中护士应始终陪伴患者身边，对患者进行术中心理疏导，消除患者紧张、焦虑等不安情绪。④治疗过程中要严密监测患者的生命体征，观察患者有无治疗区或下肢疼痛麻木感，观察治疗区皮肤有无划痕、水泡、硬节或桔皮样改变，观察尿液的性状确保无膀胱烧伤，如发现异常或患者体力不支要及时报告医生，及时处理，并暂时停止操作。(3)术后护理。①术后24 h内予以氧气吸入、生命监护等措施，严密观察并记录患者的生命体征、神志变化情况，麻醉清醒后患者会出现治疗区疼痛，应观察疼痛的部位、性质、持续时间。②检查治疗区无局部红肿、划痕、水泡、橘皮样改变，有无棕褐色、焦黑或者碳化，如有以上情况立即通知医生对症处理。皮肤温度高于正常皮温且皮肤完整时，只需给予间断冰敷。需要注意的是，治疗区皮肤因水肿而变薄，应提醒患者及家属注意，防止将皮肤擦破。③观察大小便排出情况，有无腹痛、腹胀、反跳痛，评估有无肠管损伤；观察有无血尿，评估有无膀胱损伤；观察阴道有无流血，评估有无子宫黏膜的损伤，黏膜下肌瘤术后可出现短期的阴道分泌物增加，甚至为血性分泌物，属于正常现象，应对患者做好宣教，嘱其不必惊慌。④观察有无下肢痛、麻木感，评估有无神经损伤。如有上诉情况的发生，及时通知医生对症处理。患者术后禁食禁饮4 h，然后可进流食，24 h后无腹痛则可进食普通饮食。(4)健康指导。指导患者术后定期(术后 1、3、6、12个月)复查妇科彩色多普勒超声检查或妇科MRI检查。通过超声或MRI检查，可观察比较肿瘤大小的变化，进而判断HIFU超声治疗的情况。

综上所述 ，HIFU消融治疗是一种安全、创伤小、不良反应少、术后恢复快的非传统治疗子宫平滑肌瘤的新技术。它不仅避免了子宫切除，而且还能够非常安全、疗效肯定地治疗疾病。此外，专业、全面的HIFU消融相关护理措施是非常重要的，能使该手术方法的安全性及疗效性明显提高。

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作者简介：肖进(1985-)，护师，大学本科，主要从事妇科护理工作。△通讯作者，Tel:13896071506；E-mail:dpyywangqq@163.com。

doi:·临床护理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.049

[中图分类号]R711.7

[文献标识码]C

[文章编号]1671-8348(2016)04-0567-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-16)