季云海，王绍波△，佘　波，李　炜，王绘芬

(1.云南省第一人民医院PET/CT中心，昆明 650032；2.云南省宣威市第二人民医院放射科，云南宣威 655400)



十二指肠憩室CT表现及其胆胰疾患相关性分析

季云海1，王绍波1△，佘波1，李炜1，王绘芬2

(1.云南省第一人民医院PET/CT中心，昆明 650032；2.云南省宣威市第二人民医院放射科，云南宣威 655400)

[摘要]目的分析十二指肠憩室(DD)的多层螺旋CT(MSCT)表现，探讨其与胆胰疾患的相关性。 方法回顾性分析62例胃镜和(或)上消化道造影证实的DD患者腹部MSCT表现，比较十二指肠乳头旁憩室(JDD)及十二指肠其他部位憩室(NJDD)胆胰疾患的发病率。结果62例患者中，MSCT发现DD 67个，均表现为突出于十二指肠腔的囊袋状影，41个表现为含液气影，19个为单纯含气影，3个为单纯含液影，4个为含食物残渣影。63个憩室壁薄，4个合并感染壁增厚伴强化。46例诊断为JDD；16例为NJDD。JDD的胆管、胆囊及胰腺疾患发病率均高于NJDD，分别为47.83% 和18.75%(P<0.05)、43.48%和12.50%(P<0.05)及21.74%和12.50%(P>0.05)。 结论MSCT检查有助于DD及其并发症的检测；JDD比NJDD更易伴发胆胰疾患。

[关键词]十二指肠憩室；胆胰疾病；体层摄影术，螺旋计算机

十二指肠憩室(DD)占消化道憩室的第2位，上消化道造影发现率为6%，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)发现率为9%～23%，尸检发现率为22%；多数发生于十二指肠乳头周围，称为十二指肠乳头旁憩室(JDD)[1-2]。CT在多种腹部疾病的检查中具有重要的价值，但CT诊断中对DD重视不够、认识不足、诊断率不高，且其与胆胰并发症的关系易被忽视。作者拟对DD多层螺旋CT(MSCT)表现进行归纳、总结，并比较JDD及十二指肠其他部位憩室(NJDD)伴发胆胰疾病的差别。

1资料与方法

1.1一般资料选择云南省第一人民医院2011年2月至2013年12月腹部MSCT检查发现、并经胃镜和(或)上消化道造影证实的DD患者62例，对其临床资料进行回顾性分析，62例患者的诊断均接受6个月以上临床随访证实。其中，男34例，女28例；年龄25～83岁，平均(60.00±12.00)岁。49例患者有消化系统临床症状，表现为上腹部不适37例，反复上腹部疼痛23例，发热9例，腹胀5例，恶心6例，黄疸2例；13例无消化系统症状，因肿瘤或体检偶然发现。

1.2方法

1.2.1检查设备及检查参数设备：(1)德国Siemens双源64层螺旋CT(Dual Source CT，DSCT)--SOMATOM Definition系统；(2)德国Siemens 16排螺旋CT--Emotion系统。双源CT检查参数：管电压140 kV，CARE DOSE 4D自动检测受检者使用的管电流(mA)，准直0.6，螺距0.7，摄片重建层厚5.0 mm，阅片重建层厚1.0 mm。16排CT检查参数：管电压130 kV， CARE DOSE 4D自动检测受检者使用的管电流(mA)，准直1.2，螺距0.8，摄片重建层厚5.0 mm，阅片重建层厚1.5 mm。

1.2.2检查方法所有患者均进行腹部CT平扫及增强扫描检查。首先对患者进行腹部CT平扫，然后经右上肢静脉留置针以3.0 mL/s静脉注射非离子型对比剂(优维显，370 mgI/mL)70～100 mL，应用人工智能触发扫描系统，当感兴趣区达到预设值100 Hu后延时3 s自动进行动脉期扫描，静脉期55～70 s，必要时于150 s延时扫描。

1.2.3影像分析由2名经验丰富的影像学医师共同阅片，记录DD的位置、大小及胆胰疾病(不明原因胆管扩张、胆管结石、胆管狭窄、胆管癌、胆囊结石、胆囊炎、胆囊癌、不明原因胰管扩张、胰腺炎、胰管结石及胰腺癌)的发病情况。

1.3统计学处理采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1DD检出情况62例患者中，MSCT共检出DD 67个，58例检出单发憩室，3例检出双憩室，1例检出3个憩室。憩室直径为0.40～5.20 cm，平均(1.50±0.90)cm。所有DD均表现为突出于肠壁的囊袋状影，63个憩室壁薄、囊壁增强后无明显强化；4个憩室合并感染表现为壁增厚伴强化，未见黏膜及肌层分层强化的表现。41个CT表现为囊袋状含气液影，19个为单纯含气影，3个为单纯含液影，4个为含食物残渣影。典型DD患者的MSCT表现，见图1。

A：JDD含气液型；B：JDD单纯含气型；C：JDD含食物残渣型；D：NJDD水平段，单纯含液型。

图1典型DD患者的MSCT表现(白色长箭示病灶)

2.2JDD与NJDD组胆胰疾患发病率比较62例DD患者中46例(74.19%)DD位于距乳头3.00 cm以内的范围诊断为JDD，其余16例诊断为NJDD。两组胆胰疾患发病情况，见表1。JDD组患者胆管疾病的发病率为47.83%(22/46)，高于NJDD组的18.75%(3/16)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；JDD组患者胆囊疾病的发病率为43.48%(20/46)，显著高于NJDD组的12.50%(2/16)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；JDD组患者胰腺疾病的发病率为21.74%(10/46)，稍高于NJDD组的12.50%(2/16)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。典型JDD病例MSCT图像显示，十二指肠降段内侧壁见一大小约0.40 cm×0.80 cm含气囊带影(白色长箭)，胆总管扩张(白色短箭)及胆囊结石(黑色短箭)，见图2。

表1　JDD组及NJDD组胆胰疾病的发生情况比较[n(%)]

续表1　JDD组及NJDD组胆胰疾病的

不明原因胆总管扩张指除外胆管结石、胆管狭窄及肿瘤等所致的胆总管扩张；胆管结石包括肝内胆管结石3例，胆总管结石2例；胆管癌1例，为肝门区胆管癌；不明原因胰管扩张指除外胰腺炎症、结石及肿瘤等所致的胰管扩张。

A：横断面；B：MPR成像。

图2典型JDD MSCT图像

3讨论

3.1CT在DD诊断中的价值DD的确诊主要依赖胃镜、ERCP及术中所见，上消化道造影检查典型表现也可以作为诊断依据，少数疑诊恶性病变难于鉴别时需病理诊断[3-5]。螺旋CT虽然不能作为DD首选的检查手段，但其具有无创、高敏感地检出DD的优点，典型表现者CT诊断率高，CT诊断中不典型表现者有助于提示临床进一步诊断。与其他检查手段相比，CT的优势还包括能够同时评估憩室本身及憩室周围组织脏器的异常改变。沈亚芝等[3]研究发现，尽管CT对JDD开口的显示不及内镜，但对乳头开口位置的显示与内镜大致相似，而且CT在判断JDD与胆总管下段的关系、憩室全貌的显示、胆胰疾病的检出方面优于内镜。阚宏等[6]研究显示，不同医生应用MSCT多平面重建技术对判断JDD的分型具有较好的一致性，可有效显示乳头、憩室及胆胰管间的解剖关系。此外，少数DD可能首先在CT检查中被偶然发现[4]。因此，应重视CT在评估DD中的应用价值。

DD包括腔外型和腔内型，以前者多见，表现为突出于十二指肠壁囊袋状阴影；后者罕见，位于十二指肠腔内[1]。DD囊壁多菲薄；囊内可见含液和(或)含气影，少数见食物残渣影[7]，本组中41个为含气液影，19个为单纯含气影，3个为单纯含液影，4个为含食物残渣影。DD可表现为多发憩室，可合并感染，本研究中检出4例多发憩室，4例憩室合并感染表现为囊壁增厚伴强化。本研究中DD均为腔外型而未见腔内型，主要原因是十二指肠腔内型憩室发病率低；此外，CT对该型憩室的检出率低。

3.2JDD的分型十二指肠乳头周围3.00 cm以内的憩室被称为JDD，若合并肝胆胰疾病则称为乳头综合征或Lemmel症候群[5,8]；乳头周围3.00 cm以外的憩室称为NJDD[9]。JDD占所有DD的60%～70%，该处好发憩室的原因包括：(1)十二指肠乳头部是发育过程中胚胎前肠和中肠的愈合部,又有胰胆管及血管通过，缺乏结缔组织支持,为一菱形薄弱区；(2)Oddi括约肌收缩牵拉十二指肠壁对憩室的形成有一定作用；(3)肠腔内压力增高使该薄弱区膨出，久之形成憩室[5,10]；(4)十二指肠下曲较细、胆总管-胰管汇合部较粗大及十二指肠乳头毗邻区胰腺组织较少，与JDD形成有关[11]。本研究中JDD占所有DD的74.19%。

JDD的分型迥异，但总体上均根据憩室与壶腹部结构的位置关系进行分类。何之彦等[9]将乳头开口于憩室内的分为中央型，憩室开口于十二指肠降段乳头一侧的分为周围型，憩室开口于十二指肠升段近侧上壁的分为毗邻型。陈穹等[7]将JDD分为乳头上性、乳头缘型、乳头下型及乳头水平外侧型，其中乳头缘型是指乳头开口于憩室内或其周围1.00 cm内的十二指肠憩室，乳头水平外侧型是指发生于乳头水平的十二指肠外侧壁憩室。有研究将JDD分为4型[5,12]，Ⅰ型：位于壶腹括约肌复合体腹侧，或多或少伸至胰腺；Ⅱ型：位于括约肌复合体背侧；Ⅲ型：即二叶型，伸至括约肌复合体背侧及腹侧；Ⅳ型：位于小乳头腹侧的小憩室。

3.3DD与胆胰疾病的关系JDD与胆胰疾病的相关性研究屡见报道，文献报道了JDD各分型间以及JDD组与无憩室组(对照组)间胆胰疾患发生的差异，但少有文献比较JDD组及NJDD组间胆胰疾患发病率的不同。因此，作者进行了本次研究。JDD与胆胰疾病的发生关系密切，庞尔君等[13]报道在ERCP诊治的患者中，JDD组患者胆道结石及胰头癌的患病率显著高于对照组。Uomo等[14]报道JDD组胆系结石及不明原因急性胰腺炎的发病率明显高于对照组，并指出JDD可能与急性胰腺炎有关，建议在不明原因急性胰腺炎诊断中需要排除JDD的病因。柏文辉等[15]研究表明JDD与胆总管结石形成、ERCP插管失败及术后胰腺炎、结石复发均有关。本研究结果显示，JDD组胆管及胆囊疾病的发生率显著高于NJDD组(P<0.05)，而胰腺病变的发生率稍高于NJDD组(P>0.05)。

无症状及无并发症的DD无需治疗，但在临床工作中应重视密切随访，发现反复发作的上腹不适、隐痛、胆胰系统炎症、结石等应考虑DD病变所致的可能性，特别是对于JDD患者。复杂性憩室或症状明显者首先考虑非手术治疗，憩室出现大出血、穿孔、疑诊癌变或非手术治疗无效时才考虑手术治疗[16-17]。症状反复或易造成胆管、胰管梗阻，形成结石、胰腺炎的JDD也可考虑手术治疗。JDD及NJDD在术式的选择、手术难度及术后并发症等有明显的差异[18]。因此，影像学诊断中重视识别DD并区分JDD及NJDD有助于临床监测和制订治疗方案。

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MSCT manifestations of duodenal diverticula and their relationship with pancreaticobiliary diseases

JiYunhai1,WangShaobo1△,SheBo1,LiWei1,WangHuifen2

(PET/CTCenter,FirstPeople′sHospitalofYunnanProvince,Kunming,Yunnan650032,China;2.DepartmentofRadiology,SecondPeople′sHospitalofXuanweiCity,Xuanwei,Yunnan655400,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the MSCT manifestations of duodenal diverticula(DD) and to investigate their relationship with pancreaticobiliary diseases.MethodsThe abdominal MSCT manifestations in 62 patients with DD verified by the gastroscopy and/or upper gastroenterography were retrospectively reviewed and the morbidity rates of pancreaticobiliary diseases were compared between the juxtapapillary duodenal diverticula (JDD) and non-juxtapapillary duodenal diverticula (NJDD).ResultsAmong 62 cases,67 duodenal diverticula were found out by MSCT,which were manifested by the saccular shadow protruding into duodenal cavity,Forty-one diverticula were manifested by the shadow containing liquid and air,19 diverticula were simple air-containing shadow,3 diverticula were simple liquid-containing shadow and 4 diverticula were the shadow containing food debris.Sixty-three diverticula showed thin wall,and 4 infection diverticula showed thick wall with contrast enhancement.Forty-six cases were diagnosed as JDD and 16 cases as NJDD.The occurrence rates of bile duct,gall bladder and pancreas diseases in JDD were higher than those in NJDD,which were 47.83% vs.18.75%(P<0.05),43.48% vs. 12.50%(P>0.05) and 21.74% vs. 12.50%(P>0.05) respectively.ConclusionMSCT conduces to detect the duodenal diverticulum and its complications,and JDD is easier to be accompanied by the pancreaticobiliary disease than NJDD.

[Key words]duodenal diverticulum;pancreaticobiliary disease;tomography,spiral computed

作者简介：季云海(1963-)，副主任医师，大学本科，主要从事胸腹部影像学研究。△通讯作者，Tel：15812082912；Email：wshbo_98@126.com。

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.023

[中图分类号]R814.42

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)04-0498-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-29)