梁　云，王一斌，李晓琴

(1.川北医学院附属医院小儿外科，四川南充 637000；2.四川大学华西第二附属医院小儿心内科，成都 610000；3.川北医学院附属医院护理部，四川南充 637000)



经皮导管介入弹簧圈封堵治疗幼儿体肺动脉侧支血管的效果分析

梁云1，王一斌2△，李晓琴3

(1.川北医学院附属医院小儿外科，四川南充 637000；2.四川大学华西第二附属医院小儿心内科，成都 610000；3.川北医学院附属医院护理部，四川南充 637000)

[摘要]目的探讨经皮导管介入弹簧圈封堵治疗幼儿体肺动脉侧支血管的临床效果。方法选择2009年4月至2014年9月四川大学华西第二附属医院小儿心内科7例患儿，共10支血管经心血管造影诊断为体肺动脉侧支血管，拟行介入弹簧圈封堵手术。结果7例患儿中的8支侧支血管成功行介入治疗，另2支未能成功封堵的侧支血管为该异常血管管腔直径细，心导管无法通过，故未能成功封堵。每例患儿术后门诊随访3个月，患儿无不适感，胸片检查未见弹簧圈移位。结论经皮介入弹簧圈封堵治疗幼儿体肺动脉侧支血管技术成熟且安全有效，但远期是否会出现血管再通或新的侧支血管形成，需要结合其他儿童心血管治疗中心的临床随访病例进一步论证。

[关键词]经皮介入；体肺动脉侧支血管；幼儿

肺脏由2套血供系统，即肺循环和支气管循环。肺循环系统的肺动脉起于右心室，为高容量低压系统，提供着肺脏约95%的血供。支气管循环系统的支气管动脉起源于胸主动脉或肋间动脉，营养支气管和胸膜，为高压系统，向肺脏提供约5%的血液[1]。少部分患者伴有异常的肺血管来源，例如主动脉到肺动脉的侧支血管(体肺动脉侧支血管)参与肺部供血。体肺动脉侧支血管与毛细血管前肺动脉形成广泛的侧支吻合，易引起咯血。对于主肺动脉侧支血管的处理，幼儿因侧支血管细小且容易损伤，所以在处理方式上较成人困难[2]。四川大学华西第二附属医院小儿心血管科对于体肺动脉侧支血管采取弹簧圈封堵方式，自2009年4月至2014年9月，有7例患者共10支血管经心血管造影诊断体肺动脉侧支血管，其中8支血管经介入弹簧圈封堵成功，随访结果显示预后效果佳，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择四川大学华西第二附属医院小儿心血管科的住院先天性心脏病患儿7例，住院期间拟行心导管检查或者(和)先天性心脏病介入治疗，在手术中通过心血管造影中发现患有体肺动脉侧枝血管。尽管患者相应的临床症状并不明显，但考虑到其随着年龄增长也许会出现心脏负荷增加或者肺血管破裂而咯血等，与患者家长沟通交流后，均征得其同意为患者尝试行体肺侧枝血管封堵术。患儿就诊的主要疾病分别为：2例法洛四联征(男2例，分别为5个月21 d和7个月12 d，体质量分别为4.80、6.30 kg)；1例动脉导管未闭(女，6个月13 d，体质量为5.70 kg)；3例肺动脉闭锁合并室间隔缺损(男1例，女2例，分别为1个月11 d、3个月18 d、5个月24 d，体质量分别为2.30、3.90、4.80 kg)；1例右室双出口(女，3个月17 d，体质量为4.69 kg)。7例患儿均行主动脉或(和)选择性体肺侧支血管造影，明确了体肺侧支血管的起源、走行、供血范围及其有否与固有肺动脉交通。本组7例患儿共存在10支主肺侧支动脉，其中7支直接起源于降主动脉(典型病例，见图1)，2支起源于支气管动脉(图2)，1支起源于头臂干起始部，见图3。

1.2方法7例患儿均采取股动静脉穿刺插管，然后行主动脉或(和)选择性体肺侧支血管造影明确了体肺侧支血管的起源、走行、供血范围和血管管径。对于经造影证实的有血流动力学意义的体肺侧枝血管(直径一般大于1.50 mm)均可以进行封堵。主要采用Cook不可控弹簧钢圈，按直径大小可分为3.00 mm×3.00 mm、3.00 mm×5.00 mm、5.00 mm×3.00 mm、5.00 mm×5.00 mm、8.00 mm×5.00 mm等几个型号，一般弹簧圈直径选择是拟封堵血管的1.50倍左右。根据血管走行特点选择5F右冠状动脉造影导管，或者是Simons导管配合导丝进入拟封堵的血管近端，通过造影确定封堵部位，尽量做到能使用最少的弹簧圈达到完全封堵的效果。用导丝软头将弹簧圈沿导管推送到拟封堵部位，封堵后重复造影观察效果，有些血管需要以同样方法释放多个弹簧圈。

2结果

7例患儿共10支血管，行介入弹簧圈成功封堵8支(图4、5)；另2支未能成功栓塞，均为体肺侧支血管近心端管径细小，导管前端无法进入。典型主肺动脉侧枝血管封堵前、后图像，见图6。整个手术过程平稳，患儿住院期间无异常不适；出院后，门诊随访3个月，未发现弹簧圈移位、脱落、侧枝血管穿孔、肺梗死等不良表现。

A：术前造影①②号均为异常的主肺动脉侧支血管；B：②号血管已经成功封堵；C：已经释放了的弹簧圈；D：①号血管因管径细小，导管无法通过，未封堵成功。

图6典型主肺动脉侧枝血管封堵前后图像

3讨论

因先天性或者后天性因素使体循环动脉和肺动脉之间形成了侧支分流血管，导致肺循环血流量增加[3-4]，一方面加重了心肺负荷；另一方面体肺动脉侧支与肺动脉结合部发生梗阻或狭窄，容易血管破裂，引起大咯血。因此尽早处理体肺动脉侧支是十分必要的。

体肺动脉侧支血管按其起源及与肺动脉连接方式分为以下3种[5-7]：(1)支气管动脉型，是支气管-肺的营养动脉，分布于肺实质，向肺动脉细小分支供血；(2)直接体肺侧支，多发自降主动脉上-中段，直接与肺动脉相连向其供血；(3)常起源于主动脉的分支，包括头臂动脉，冠状动脉，腹主动脉。因此，体肺动脉侧支血管处理的难点在于其血管来源广泛且解剖走行变异较大。想通过外科手术辨认出所有的异常血管并全部彻底结扎有较大困难。而体肺动脉侧枝封堵术作为一项成熟的介入技术[8-9]，有着20余年的临床应用史，其主要通过造影明确体肺侧支血管并行介入栓塞术。该术式可简化手术过程，提高治疗成功率。

既往因考虑到年幼儿血管管径细小且管壁韧性差，容易在操作过程中造成血管损伤，所以该技术主要应用于年长儿或者成人。作者收集病例的医院是儿童专科医院，在介入治疗儿童心血管疾病方面有较丰富经验，现将其操作经验与治疗体会分享如下：(1)适应证的选择[9-10]。一般有血流动力学改变的都应该处理；而在实际临床治疗过程中，对于小年龄患者来说，很难通过常规影像学检查(CT或者CTA)确诊或者将患者所表现出来的临床症状与该病联系起来，大多数是在行血管造影时意外发现，所以在经得患者家长同意的前提下也应该及时处理。从介入器械的角度来说，只有能通过5F导管的血管才有可能成功封堵，所以血管直径至少应该大于1.50 mm。另一方面要确定所封堵的侧支血管供血范围，必须是侧支血管和固有肺动脉都同时存在，否则封堵了侧支血管将会造成肺缺血坏死。另还需要明确侧支血管开口到拟封堵部位应该大于弹簧圈释放后的长度，否则容易滑脱。(2)封堵材料的选择[3,11]。因幼儿的侧支血管往往管径较细，用血管塞或者封堵器等难以放入，而明胶海绵或者氰丙烯酸异丁酯等材料受血液冲刷有再通的风险，所以较为理想的封堵材料是不可控弹簧钢圈，按直径大小可分为3.00 mm×3.00 mm、3.00 mm×5.00 mm、5.00 mm×3.00 mm、5.00 mm×5.00 mm、8.00 mm×5.00 mm等几个型号，一般弹簧圈直径选择是拟封堵血管的1.50倍左右。(3)操作技巧[3,12]。①先行主动脉或(和)选择性体肺侧支血管造影明确了体肺侧支血管的起源、走行、供血范围和血管管径。根据血管走行特点选择5F的右冠状动脉造影导管，或者是Simons导管配合普通或Guide wire M(黑泥鳅导丝)进入拟封堵的血管近端，通过造影确定封堵部位，尽量做到能使用最少的弹簧圈数量达到完全封堵的效果[9]。②为了避免损伤血管，用导丝软头将弹簧圈沿导管推送到拟封堵部位，导丝导管后撤时一定要轻柔，避免弹簧圈钩挂移位，封堵后需要重复造影观察效果。③当导管遇到阻力，或造影观察侧支血管管径大于导管直径时，往往说明该处是血管的转折点，如果强行送导管容易将血管损伤。本文经验是遇到该情况，可以手持导管末端，边顺时针旋转边轻微用手指抖动导管，让导管以非常细微的幅度通过阻力处。④对于开口狭窄、走形迂曲致导管封堵不成功的侧支血管，建议保留导丝于侧支血管内，方便后续作为外科结扎的标记。(4)并发症的处理[2,13-14]。目前该组临床病例的患者未出现并发症，但通过查询其他文献，有同行报道常见的并发症及处理经验如下，①弹簧钢圈移位或脱落，常见于肺动脉和主动脉大血管的分支，可采用圈套器将其介入取出，若已发生异位封堵，如发生肾动脉、腹腔动脉等部位封堵将会引起严重缺血坏死的，必须手术取出；②肺梗死，多与适应证选择不当有关，目前很少发生，如果发生且范围较小，保守治疗就可；③血管破裂，如果发生血管破裂，需要立即在血流方向的近段紧急追加弹簧栓子，必要时紧急手术止血。

综上所述，如果积累了丰富的儿童心血管疾病的心导管检查技巧，对年幼儿行体肺动脉侧支血管的介入封堵术是成熟可行的。但因患者年龄和侧支血管管径的限制，往往是选用弹簧圈封堵。弹簧圈不同于心内缺损封堵器，有文献报道动脉导管未闭使用弹簧圈有再通的风险，那么对于主肺动脉侧支血管，尤其是发自降主动脉这类粗大的侧支血管，是否也有再通的风险[15-16]，还需要结合其他儿童心血管治疗中心的临床随访病例进一步论证。

参考文献

[1]郭健.肺血减少型先天性心脏病肺血来源及肺动脉发育的相关研究[D].北京：中国协和医科大学,2005.[2]Watanabe N,Mainwaring RD,Reddy VM,et al.Early complete repair of pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collaterals[J].Annu Thorac Surg,2014,97(3):909-915.

[3]张刚成,沈群山,姚艺,等.复杂紫绀型先天性心脏病并发体肺侧支的内外科镶嵌治疗[J].心脏杂志，2012,24(4):480-482.

[4]杨向太,崔燕海,王绍荣,等.法洛四联症主要体-肺侧支分布及特征探讨[J].岭南心血管病杂志,2010,16(3):195-198.

[5]Sheikh AM,Kazmi U,Syed NH.Variations of pulmonary arteries and other associated defects in tetralogy of Fallot[J].Springer Plus,2014,3(1):467.

[6]李晓锋,王强,刘迎龙,等.肺血减少型复杂先天性心脏病合并的主要体肺动脉侧枝分布规律的临床研究[J].中国分子心脏病学杂志,2009,9(2):104-106.

[7]Gupta A,Odim J,Levi D,et al.Staged repair of pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collateral arteries:experience with 104 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(6):1746-1752.

[8]李世国.介入心脏病学在复杂先天性心脏病治疗中的临床应用研究[D].北京：中国协和医科大学,2008.

[9]张继倬,刘福全,韩露,等.介入栓塞联合外科矫治治疗体肺侧支丰富的法洛氏四联症临床价值[J].山东医药,2011,51(4):50-51.

[10]Tang L,Zhou SH.Transcatheter occlusion of multiple aortopulmonary collateral arteries for post-operative heart failure in a patient with tetralogy of Fallot using the Amplatzer vascular plug and a detachable coil[J].Chin Med J,2011,124(6):951-953.

[11]刘愉,郑宝石,雷宾峰,等.Hybrid手术治疗法洛四联症合并巨大体肺侧支循环的临床应用价值[J].微创医学,2014,9(3):267-269,277.

[12]Sreeram N,Emmel M,Ben-Mime L,et al.Transcatheter recanalization of acutely occluded modified systemic to pulmonary artery shunts in infancy[J].Clin Res Cardiol,2008,97(3):181-186.

[13]Sato Y,Ogino H,Hara M,et al.Embolization of collateral vessels using mechanically detachable coils in young children with congenital heart disease[J].Cardiovasc Interv Radiol,2003,26(6):528-533.

[14]Seltzer S,Aboulhosn J,Levi DS.Use of interlock fibered detachable coils for occlusion of collaterals,coronary artery fistulae,and patent ductus arteriosus[J].Catheter Cardiovasc Interv,2009,74(5):770-776.

[15]迟照,张正生,李志鸿,等.动脉导管未闭术后再通的预防[J].山东医药,1989,29(2):14-15.

[16]蒋世良.动脉导管未闭介入治疗[J].中国介入心脏病学杂志,2009(6):352-355.

作者简介：梁云(1982-)，主治医师，硕士研究生，主要从事儿童心血管疾病的外科及介入镶嵌治疗研究。△通讯作者，Tel：13880795566；E-mail：178399881 @qq.com。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.036

[中图分类号]R654.3

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)04-0535-04

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-16)