中西医结合卒中单元模式对ACI痰热腑实证患者神经缺损功能恢复及血液流变学的影响

2016-06-15顾平

重庆医学 2016年4期

关键词：日常生活活动能力血液流变学急性脑梗死

顾　平

(无锡市滨湖区中医院神经内科，江苏无锡 214121)

中西医结合卒中单元模式对ACI痰热腑实证患者神经缺损功能恢复及血液流变学的影响

顾平

(无锡市滨湖区中医院神经内科，江苏无锡 214121)

[摘要]目的探讨中西医结合卒中单元模式对急性脑梗死(ACI)痰热腑实证患者神经缺损功能恢复的作用及对血液流变学的影响。方法将符合条件的88例患者分为两组(n=44)。对照组采用常规卒中单元治疗；治疗组在对照组基础上，采取中西医结合卒中单元模式治疗，包括采取星蒌承气汤中药治疗，醒脑开窍针刺法和推拿疗法；两组疗程均为2周；比较两组神经功能缺损评分(CSS)、日常生活活动能力(ADL)评分、运动功能(FMMS)和肢体肌力；检测两组患者血液流变学变化。结果治疗组总有效率为90.91%，对照组为70.45%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后FMMS评分均明显高于对照组，而上、下肢肌力评分明显低于对照组(均P<0.01)；治疗组治疗后Barthel指数(BI)评分明显高于对照组(P<0.01)，CSS评分明显低于对照组(P<0.01)；治疗组治疗后全血黏度中低、低切和血浆黏度均明显低于对照组(P<0.05)；治疗组患者并发症发生率为13.64%，对照组为36.36%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论中西医结合卒中单元模式能有效提高ACI痰热腑实证患者上、下肢肌力和运动功能，改善CSS和ADL评分，降低血液流变学指标。

[关键词]卒中单元；急性脑梗死；痰热腑实证；日常生活活动能力；血液流变学

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)为临床常见病，具有致残率高、死亡率高和复发率高等特点，严重威胁了人类的健康。ACI发生后短时间内患者可出现神经功能恶化，因此对于ACI患者，超早期抢救治疗尤为重要[1]。然而，ACI 患者即使病情得到控制，常遗留有严重后遗症，如肢体瘫痪、失语等神经功能障碍，极大影响了患者的生活质量。目前临床治疗ACI的疗法较多，但提高其疗效仍然是临床亟待解决的重点课题。卒中单元(stroke unit)模式已被临床证实疗效确切[2]，中西医结合卒中单元是以西医卒中单元模式为基础，运用中医辨证施治法则，采取中药、针灸、推拿等中医手段与西医相结合的综合疗法，从而促进患者神经缺损功能康复[3]。本研究针对ACI痰热腑实证神经功能缺损的病证特点，采用中西医结合卒中单元模式进行随机、对照治疗研究，取得较好疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年9月至2014年11月本院脑病科及康复医学住院的ACI痰热腑实证患者88例，诊断标准：西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]拟定，(1)起病急；(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；(3)症状、体征持续数小时以上；(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。痰热腑实证诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]标准拟定，主症为半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失；次症为头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。纳入标准：(1)符合西医诊断标准；(2)符合痰热腑实证诊断标准；(3)年龄55～70岁；(4)首次发病者；(5)就诊距发病3 d以内者；(6)签署知情协议。排除标准：(1)伴有其他系统严重疾病或精神病；(2)治疗期间再发脑梗死；(3)依从性差或未按规定用药影响疗效判断；(4)死亡。采取随机并按数字表法将88例患者分为对照组和治疗组，各44例。对照组：男29例，女16例；年龄57～65岁，平均(63.90±8.60)岁；病程1～2 d，平均(1.10±0.25)d；梗死部位为基底节区27例，脑叶8例，丘脑7例，脑干2例。治疗组：男27例，女17例；年龄59～66岁；平均(64.20±8.30)岁；病程1～3 d，平均(1.90±0.29)d；梗死部位为基底节区28例，脑叶9例，丘脑6例，脑干1例。两组患者间一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组治疗方法采用常规卒中单元模式治疗，治疗2周。(1)参照《中国脑血管病防治指南》[6]给予ACI常规治疗：包括稳定血压、维持水电解质平衡、吸氧，同时进行营养神经、改善脑局部血液循环治疗，必要时给予脱水治疗减轻脑水肿，调控血脂、血糖等对症治疗。(2)床旁康复治疗：采取神经肌肉促进技术，肌牵张技术，早期肢体关节被动活动，躯干控制训练和感觉刺激，偏瘫近端大肌群和非受累侧肢体的肌力练习，诱发患侧肌群收缩，被动呼吸与排痰训练，面肌与吞咽训练；经过上述训练病情见好者进入下一步康复治疗，如行直立床，转移训练，坐站位平衡训练，抗阻肌力训练等。(3)物理治疗：运用神经肌肉电刺激、激光和空气压力泵等技术诱导肌肉产生收缩运动，促进患侧肢体血液循环。(4)心理康复：及时发现问题，早期进行心理疏导，稳定患者情绪，树立信心，给患者营造一个轻松愉快的治疗氛围。

1.2.2治疗组治疗方法在对照组的基础上给予中药、针灸和推拿联合治疗，治疗2周。(1)依据辨证论治原则采取星蒌承气汤治疗，方药组成：胆南星10 g、全瓜萎15 g、大黄10 g、芒硝10 g；每天1剂，分2次煎煮。(2)针灸采取醒脑开窍针刺法[7]，选穴为：内关、三阴交、极泉、委中、尺泽、阳陵泉、血海、髀关、环跳、风市。先刺内关，再刺三阴交，直刺极泉、委中、尺泽，斜刺血海，直刺髀关，直刺环跳、风市；每天1次，每周休息1 d。(3)采取推拿疗法：以“治痿独取阳明”为治则，参照《推拿学》[8]中方法进行。手法以滚法、按揉、弹拨、点按为主，首先放松上肢肌肉，对阳明经采用弹拨和点按手法，约10遍；被动轻柔运动上肢各关节5遍；反复进行上述推拿疗法，每次30 min，每天1次，每周休息1 d。

1.2.3观察指标(1)肢体肌力评分：根据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[9]进行评分，上、下肢肌力按7级计分为，正常Ⅴ级0分；Ⅳ级1分；Ⅲ级(握空拳和能伸开或抬腿45°以上，踝或趾可动)2分；Ⅲ级(能屈指和不能伸或抬腿45°以上，踝或趾不能动)3分；Ⅱ级4分；Ⅰ级5分；0级6分；分别于治疗前后评分1次，分数越高，提示肌力越差。(2)肢体运动功能评分：参照傅格-梅尔(Fugl-Meyer)运动量表(FMMS)[10]进行评分，上肢计分为0～66分，下肢计分为0～34分，得分越高，提示运动功能越好。(3)神经功能缺损评价：参照脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(CSS)[9]进行评分，分值0～45分，得分越高，提示神经受损害越重。(4)日常生活活动能力(ADL)评分：参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》中Barthel指数(BI)[8]进行评定，总分100分，得分越高，提示恢复越好。(5)残障评价[11]：根据BI得分评定，患者BI得分小于75分为残疾，患者BI得分大于或等于75分为基本独立，比较治疗前、后两组的残疾率。(6)检测两组血液流变学：于晨空腹抽取患者静脉血约3 mL，在血液流变检测仪(型号SA-6000，中国赛科希德公司)测定高切、中切、低切血液黏度和血浆黏度。以上指标均于治疗前、后评定或检测1次。(7)记录和监测两组并发症情况。

1.2.4疗效评定标准参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[9]。基本痊愈：功能缺损评分标准减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～<91%，病残程度为1～3级；进步：神经功能缺损评分标准减少18%～<46%；无变化：神经功能缺损评分减少或增加小于18%；恶化：神经功能缺损评分增加大于18%(包括死亡)。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较治疗组总有效率为90.91%，对照组为70.45%，治疗组优于对照组(P=0.031)，见表1。

表1　两组患者临床疗效比较[n(%)，n=44]

a：P<0.05，与对照组比较。

2.2两组患者FMMS和上、下肢肌力评分比较两组治疗后FMMS评分均显著升高(P<0.01)，治疗组治疗后FMMS评分高于对照组(P<0.01)；两组治疗后上、下肢肌力评分均显著下降(P<0.01)，治疗组治疗后上、下肢肌力评分低于对照组(P<0.01)，见表2。

2.3两组患者BI和CSS评分比较两组患者治疗后BI评分明显升高，CSS评分明显下降(P<0.01)；治疗组治疗后BI评分高于对照组，CSS评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表2　两组患者FMMS和上、下肌力评分

a：P<0.01，与本组治疗前比较；b：P<0.01，与对照组同期比较。

表3　两组患者BI和CSS评分比较，分)

a：P<0.01，与本组治疗前比较；b：P<0.01，与对照组同期比较。

2.4两组患者血液流变学指标检测比较与治疗前比较，两组患者治疗后全血黏度高切、中低、低切和血浆黏度均明显下降(P<0.01)；治疗组治疗后全血黏度中低、低切和血浆黏度均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4　两组血液流变学指标比较

a：P<0.01，与本组治疗前比较；b：P<0.01，与对照组同期比较。

2.5两组患者并发症发生率比较治疗组患者并发症发生率为13.64%(6/44)，对照组为36.36%(16/44)，治疗组明显低于对照组(P=0.027)，见表5。

表5　两组患者并发症发生情况比较[n(%)，n=44]

a：P<0.01，与对照组比较。

3讨论

ACI发病急，病情复杂，现代医学一般认为常由脑局部血液循环突然中断，导致缺血区脑组织坏死，出现相应神经功能缺损，从而引起系列病症。结合以往的临床治疗显示，采用单一方法治疗ACI取效甚微[12]。卒中单元模式疗法2000年传入中国，具有多学科、多层面和多靶点治疗特点，是目前临床治疗ACI常用有效方法[13]。近年研究显示，中医药治疗ACI疗效显著，同时中医辨证论治法则能够针对个体化治疗，几乎无不良反应发生[14]。此外，循证医学提供的证据也表明，中西医结合卒中单元模式是当前治疗ACI的最有效的方法[15]。因此，本研究在西医卒中单元模式基础上，加入中医的个体化治疗，相对于西医卒中单元，使ACI患者从中西医结合卒中单元模式治疗中获得更好治疗效果。因此，本组研究采取床旁康复治疗、物理治疗和心理康复等疗法，取得积极效果。

ACI在中医学为“中风”范畴，认为ACI病位在脑髓血脉，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑，其病因多端，总以因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒为诱因。《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵人则高梁之疾也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”因此，“病在上，取之下”，上病下治，从恣食肥甘，偏嗜醇烟，脾胃受损，调理脾胃入手进行治疗。星蒌承气汤为王永炎院士依《内经》理论所创，方中瓜蒌味甘微苦、性寒，具有清热涤痰、宽胸散结、润燥滑肠之功效；胆南星苦微辛凉，功能清热化痰、熄风定惊；大黄苦寒，功能泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经；芒硝咸苦寒，功能泻热通便、润燥软坚、清火消肿。诸药共用，承顺失降胃气，以恢复其主降的功能；清化热痰浊毒，防止痰热化风，风痰上扰，窍闭神昏诸证。其泻下作用虽然猛烈，但由于方证相应，善其应用，标本相得，邪气乃伏。该方适用于中风病痰热腑实证，对于改善患者意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度，具有显著效果。现代研究发现，星蒌承气汤化痰通腑能改善患者新陈代谢，排除毒素，稳定血压，增加胃肠蠕动，调节植物神经功能紊乱，缓解机体应激状态，降低颅内压，缓解ACI脑水肿，促进脑局部血液循环等[16]。

针刺是临床治疗ACI的重要方法，临床研究已证实其治疗ACI的疗效显著；本研究参照《中国脑卒中康复治疗指南》[17]标准采取醒脑开窍针刺法。此外，推拿治疗ACI具有舒筋通络、滑利关节和促进局部血液循环等作用，能够加强患者关节稳定性，被动活动患侧肩、肘、腕、指关节焕发“肌泵”作用，促进静脉回流，促使手部肿胀减轻，以改善患者临床症状[18]。本研究结果显示，采取中西医结合卒中单元模式对ACI痰热腑实证患者有确切的疗效，能有效改善患者的上、下肢肌力和肢体运动能力，提高BI 评分和减少CSS评分。

有研究发现，ACI患者高血脂可活化血小板，引起血栓素A2与PGI2比例失衡，抑制纤溶，增加血液黏度，导致血栓形成[19]；因此，ACI患者多伴随血液流变学的异常，如血浆黏稠度、红细胞比容及全血黏度等。以往研究报道，星蒌承气汤治疗ACI可降低血液黏稠度、促进血栓溶解、改善血液流变学异常状况，促进脑缺血区的微循环等作用[20]。故在本疗法方案中通过改善患者血液流变学达到治疗ACI可能是星蒌承气汤之功效。

综上所述，中西医结合卒中单元模式能有效提高ACI痰热腑证患者上、下肢肌力和运动功能，改善CSS和ADL评分，提高临床治疗效果，其改善血液流变学指标可能是发挥上述作用的机制之一。

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作者简介：顾平(1971-)，副主任医师，大学本科，主要从事脑血管疾病的诊治研究。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.034

[中图分类号]R742