王齐增，邵健智，范云操，叶晨希

(浙江省温岭市第一人民医院心血管内科，浙江温岭 317500)



小剂量胺碘酮联合氯沙坦对PAF复律后患者窦性心律维持的价值*

王齐增，邵健智，范云操，叶晨希

(浙江省温岭市第一人民医院心血管内科，浙江温岭 317500)

[摘要]目的探讨小剂量胺碘酮联合氯沙坦对阵发性心房颤动(PAF)复律后患者窦性心律(SR)维持的价值。方法选择PAF患者96例，将96例患者分为观察组和对照组，各48例。观察组给予小剂量胺碘酮联合氯沙坦进行治疗，对照组给予氯沙坦进行治疗，均治疗1年。观察两组患者治疗1年后SR维持效果；比较治疗前、治疗1年后两组患者的左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)和左心房内径(LAD)及不良反应发生情况。结果两组患者治疗前LVEDD、LVESD和LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1年后观察组LVEDD、LVESD、LAD明显低于对照组，而LVEF明显高于对照组(P<0.05)；观察组1年后SR维持有效率为77.1%(37/48)，对照组总有效率为58.3%(28/48)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组不良反应率为4.2%(2/48)，对照组为6.3%(3/48)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论小剂量胺碘酮联合氯沙坦能明显改善PAF复率后SR维持效果，改善左心房功能，是PAF安全有效的治疗方法。

[关键词]胺碘酮；氯沙坦；阵发性；心房颤动；窦性心律；维持

阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)是最常见的慢性持续性心律失常，一般人群发生率为0.4%～1.0%，随着年龄的增长，发病率明显增加，80岁以上的老年人群中心房颤动(atrial fibrillation，AF)的发生率高达9.0%[1]。AF继发于原有基础疾病，如冠心病、高血压、心力衰竭、瓣膜性心脏病、心肌病、先天性心脏病等。目前对于PAF的治疗国内外主要有药物治疗和电复律、导管消融、外科手术等非药物治疗方法，对其最理想的治疗目标是转复并维持窦性心律(sinus rhythm， SR)。胺碘酮目前作为一种广谱和高效的抗心律失常药被广泛应用于临床，治疗效果显著。动物实验发现，胺碘酮能延长90%复极时间，但不改变90%复极离散度，不影响除颤阈值[2-3]。但当前抗心律失常药物对SR维持效果不佳，有研究报道能够维持1年以上SR的患者不足50%[4]，且胺碘酮的常规剂量具有甲状腺、肝脏、胃肠道等不良反应。氯沙坦作为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，可以抑制全身和心肌局部的肾素-血管紧张素系统，从而改善PAF症状。本院自2012年4月至2014年4月，对48例PAF患者给予小剂量胺碘酮联合氯沙坦治疗，取得了理想的效果，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年4月至2014年4月在本医院治疗的PAF患者96例，患者心电图证实有PAF的发生。纳入标准：(1)符合PAF的诊断标准的患者，年龄30～80岁；(2)至少每个月发作1次，每次持续时间小于48 h；(3)既往未服用过ACEI和ARB类药物或停止上述药物1个月以上，且无本研究涉及的药物禁忌证；(4)患者病历资料完全，且知情受试。排除标准：(1)排除相关药物过敏的患者；(2)排除哺乳期或妊娠期妇女及妇女经期；(3)排除合并重度心肺功能不全，严重心肌梗死，肝、肾及造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；(4)排除其他原因所致的心律失常和传导异常，无轻度以上二尖瓣和主动脉瓣反流；(5)排除甲状腺功能异常的患者。将96例患者分为两组，每组48例。观察组：男26例，女22例；年龄35～75岁，平均(58.8±12.6)岁；房颤持续时间2～34 h。对照组：男27例，女21例；年龄33～76岁，平均(60.7±11.2)岁；房颤持续时间3～36 h。两组患者性别、年龄及原发疾病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本次研究经过医院伦理委员会批准，并在患者知情同意的情况下进行。

1.2方法

1.2.1治疗方法对照组：在常规治疗基础上给予口服氯沙坦(扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司，国药准字H20133120)50～100 mg/d，持续治疗1年。观察组：在对照组基础上给予胺碘酮(江苏恩华赛德药业有限责任公司，国药准字H19993254)600 mg/d，1～2周后改为200 mg/d，持续1个月后减少为100 mg/d。

1.2.2观察指标及评价标准观察两组治疗1年后SR维持效果；比较治疗前、后两组患者的左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)、左心房内径(LAD)及不良反应发生情况。SR维持评价标准：显效，随访期间无房颤发作，主观症状减少大于或等于75%；有效，随访期间无房颤发作，状减少大于或等于50%；无效，随访期间有房颤发作或者虽无发作，但症状减少小于50%。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2结果

2.1两组患者治疗前、治疗1年后LVEDD、LVESD和LVEF等比较两组患者治疗前LVEDD、LVESD、LVEF、LAD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1年后观察组LVEDD、LVESD、LAD明显低于对照组，而LVEF明显高于对照组(P<0.01)，见表2。

2.2两组患者1年后SR维持有效率比较观察组1年后SR维持有效率为77.1%，对照组为58.3%，两组比较差异有统计学意义(χ2=3.859，P<0.05)，见表3。

表1　两组患者一般资料比较(n=48)

表2　两组患者治疗前、治疗1年后LVEDD、LVESD等比较

a：P<0.05，与观察组比较。

表3　两组患者1年后SR维持有效率比较[n(%)，n=48]

a：P<0.05，与观察组比较。

2.3两组患者不良反应比较观察组不良反应率为4.2%(2/48)，对照组为6.7%(3/48)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.683，P>0.05)，见表4。

表4　两组患者不良反应比较[n(%)，n=48]

3讨论

目前对于PAF的治疗国内外主要有药物治疗和电复律、导管消融、外科手术等非药物治疗方法，对其最理想的治疗目标是转复并维持SR[5]。胺碘酮目前作为一种广谱和高效的抗心律失常药被广泛应用于临床，在多种心血管疾病的治疗中起到显著作用。但当前抗心律失常药物对SR维持效果不佳，据报道能够维持1年以上SR的患者不足50%，且胺碘酮的常规剂量具有甲状腺、肝脏、胃肠道等不良反应。对于胺碘酮治疗PAF的合适剂量，国内外学者倾向于逐渐减少剂量，从而控制不良反应的发生[6-7]。

本研究对48例PAF患者采用小剂量胺碘酮联合氯沙坦治疗，对另外48例患者仅采用氯沙坦治疗。动物实验发现，胺碘酮能延长90%复极时间，但不改变90%复极离散度，不影响除颤阈值[8]。研究发现，胺碘酮是目前惟一无逆频率依赖性延长动作电位时程及有效不应期的药物[9-10]，因此在不同频率下，胺碘酮延长动作电位时程及有效不应期，增加有效不应期/动作电位时程的比值，使其具有显著的抗心律失常作用[11]。氯沙坦是一类复合制剂，为氯沙坦和氢氯噻嗪组成，氢氯噻嗪成分为利尿剂，可以通过排钠作用，降低血管平滑肌内Na+浓度，再通过抑制Na+-Ca2+交换，使血管平滑肌细胞内Ca2+减少，降低血管平滑肌对血管物质的敏感性。而氯沙坦为AngⅡ受体抑制剂，能抑制心肌组织中的RASS系统，逆转心肌和血管壁增厚，降低心负荷，使心室重构得以逆转，心肌的基因表达得以恢复[12-13]。本研究发现，小剂量胺碘酮联合氯沙坦能明显改善PAF患者复律后SR维持效果。

PAF发生后，左心房的自主收缩功能丧失，心输出量减少15%～20%，房颤恢复SR后，很长一段时间内，左心房的自主收缩功能不能完全恢复[14-15]，因此检测左心房功能是评估PAF治疗效果的重要指标。本研究在治疗前、后检测了患者的LVEDD、LVESD、LVEF，发现小剂量胺碘酮联合氯沙坦治疗的患者左心房功能得到更为明显的改善。

尽管胺碘酮对SR维持效果良好，但是应该注意其具有引起肺纤维化、血压下降、心动过缓及加重房室传导阻滞等不良反应，因而剂量选择尤为重要。本研究中，小剂量胺碘酮治疗时能更好的控制窦性心动过缓、房室传导阻滞等不良反应，因而更为安全可靠，符合研究预期。

小剂量胺碘酮联合氯沙坦能明显改善PAF复律后SR维持效果，改善左心房功能，是PAF安全有效的疗法。本研究存在研究病例较少、观察时间相对较短的限制，因此，对于小剂量胺碘酮联合氯沙坦治疗PAF，对SR的确切疗效仍然有待于进一步的扩大样本量和增加观察时间更为严谨的研究。

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doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.030

*基金项目：浙江卫生厅2013年一般项目(2013KYB300)。

作者简介：王齐增(1974-)，副主任医师,大学本科，主要从事心血管内科疾病的诊治研究。

[中图分类号]R541

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)04-0520-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-16)