王　梅，李玉霞，李　静△，欧阳薇薇，徐永柱▲

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016；2.重庆市卫生服务中心，重庆 400015)



290名住院医师规范化培训质量影响因素分析*

王梅1，李玉霞1，李静1△，欧阳薇薇2，徐永柱2▲

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016；2.重庆市卫生服务中心，重庆 400015)

[摘要]目的探讨影响住院医师规范化培训(以下简称规培)制度创新的相关因素，为进一步完善住院医师规培制度提供理论依据。方法对2013年参加规培的学员随机抽取290名进行问卷调查，对调查数据运用统计方法分析处理。结果学员基本情况与住院医师规培制度的接受程度、培训效果、考核组织的科学合理性、医院开展情况等因素相互影响，培训对提高临床实践和专业技能方面有较好的作用，学员对住院医师规培的认识总体是利大于弊。结论要积极借鉴成功经验，通过宣传营造氛围，优化各类培训方案，打造优秀师资队伍，切实解决学员困难，提供优质软硬件设施，最终保障培训实施效果。

[关键词]住院医师；规范化培训；影响因素

住院医师规范化培训(以下简称规培)是医学生毕业后医学教育的一项核心内容，该项培训制度于19 世纪末在德国开始实施，随着制度变迁和不断创新，规培制度现已被各国医学界广泛认可。中国自1993 年由卫生部正式建立了住院医师规培制度，历经20年的不断实践，该培训制度亦逐步趋于完善[1-2]。2013年12月31日，国家卫生计生委员会同6部委印发了《关于建立住院医师规培制度的指导意见》，正式启动实施这项医疗卫生领域的重大国家政策，这是中国长期以来探索建立住院医师规培制度由量变到质变的里程碑。但各地制度环境不同，需要对制度安排和行为准则进一步细化要求，如何结合制度环境因素，有针对性地按照国家规定和本地实际制订住院医师规培实施管理方案和措施势在必行。

重庆市于1999年在7所医院开启住院医师规培试点工作，2011年3月颁布《重庆市住院医师规培工作实施方案(试行)》，意味着重庆市住院医师规培工作全面启动，2012年8月首批招录1 338名学员分别进入196个培训基地，这标志着重庆市住院医师规培工作进入全面实施阶段[3]。经过为期2年的住院医师规培实践，重庆市住院医师规培已取得了一定的经验与成效，但在具体实施中还存在一些不足。为此，本文结合近期重庆市规培学员反馈的调研数据进行分析，寻找制度实施的约束因素，以期对各地规培制度的进一步完善提供数据支撑和现实依据。住院医师规培工作是一项复杂的系统工程，不仅关系到教育培训管理工作，而且涉及到人事管理、社会保障、资金筹集等多方面问题，需要统筹考虑，不断改进、创新和完善制度，需要分清各类影响因素，找准相互之间的相关性，在此基础上，为决策提供参考。

1对象与方法

1.1对象选取了重庆市8家医院(其中5家市级医院，3家区县医院)共290名规培学员进行问卷调查，收回问卷286份，有效问卷286份，问卷有效率100%。

1.2方法根据重庆市实施住院医师规培的实际情况，自行设计问卷进行调查，调查内容包括学员基本信息(性别、年龄、学历、身份、志向等)、学员环境信息(个体压力、朋辈压力、家庭压力等)、规培制度设计(方案科学性、基地贯彻实施方面等)、规培效果分析(能力提升、学业压力、职业发展、制度认同等)、学员意见和建议(规则方案设计、实施质量、综合保障等)5个部分，综合考虑了制度环境、制度安排、行为准则、实施效果等因素。

表1　学员基本信息与对规培制度接受度的交互影响

表2　学员基本信息与规培效果各因素的相互影响(P值)

1.3统计学处理采用SPSS17.0软件对学员环境信息、规培制度设计、规培效果分析、学员意见和建议等各部分数据进行交叉分析及相关性分析，以P或Fisher<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1调查对象基本情况所有被调查的规培学员中男106名(37.06%)，女180名(62.94%)；年龄：20～<25岁47名(16.43%)，25～30岁学员212名(74.13%)，30岁以上者27名(9.44%)；学历：本科153名(53.50%)，硕士113名(39.51%)，博士20名(6.99%)；在身份方面，即参加规培的“单位人”有138名(48.25%)，“社会人”有148名(51.75%)；在选择从事临床工作原因方面，45.45%的学员从医是志向原因，无更好的出路及其他原因选择临床工作者分别为13.63%、29.67%。

2.2学员与规培制度的接受度根据学员的性别、年龄、学历、毕业院校、所在基地、身份、就业原因等基本信息，分析与学员对规培制度接受度的高低的相互影响。结果显示，学员的性别及毕业院校对规培轮转方案的看法存在交互影响(Fisher <0.05)；年龄与学员是否赞成3年规培制度存在交互影响；学历与公共科目的学习方式存在交互影响；基地、专业与公共科目的学习方式及考核设计的合理性存在交互影响，见表1。

2.3学员与规培的实际效果根据学员的性别、年龄、学历、毕业院校、所在基地、身份、就业原因等基本信息，分析哪些因素对学员参加规培的实际效果有影响。主要涉及以下内容，A：参加规培获得的收获；B：规培对于“提高临床医师专业技能素质”的效果；C：规培期间认为较难克服的困难；D：规培期间是否有过退学的想法；E：规培后的就业前景；F：规培的实行对医学生的就业的影响；G：规培后希望留在哪级医院工作；H：培训结束是否希望留在现在的医院工作；I：规培是否改变就业初衷；J：规培是否有必要实施；K：如何看待规培的利与弊。为简化结果显示，只保留P值。“参加规培获得的收获”与性别、所在基地、就业原因存在相互影响；“提高临床医师专业技能素质”和“规培期间认为较难克服的困难”分别与性别、年龄、毕业院校存在相互影响；“规培期间是否有退学的想法”与年龄、身份和就业原因存在相互影响；“规培后的就业前景”与年龄、学历、毕业院校、身份及就业原因存在相互影响；“规培后希望留在哪级医院”与学历、毕业院校及身份存在相互影响；“培训结束是否希望留在现在的医院工作”与学历与身份存在相互影响；“规培是否改变就业初衷”与学历、身份相互影响；“认为规培是否有必要实施”与毕业院校及身份相互影响；“如何看待规培的利与弊”与所在基地和就业原因相互影响，见表2。

2.4医院等级与规培工作的开展住院医师规范化培训工作的开展，需要对医院进行分类指导，故需针对医院等级与医院对规培工作的重视、设计、宣讲、实施的交互作用进行分析，主要涉及以下内容，其中学员对重庆市规培政策的了解程度(P=0.17)，学员对重庆市规培流程的了解程度(P=0.45)，医院领导对规培工作的重视程度(P=0.57)，学员所认为的合理月收入是多少(P=0.96)，学员对3年轮转制度的看法(P=0.72)，对轮转方案的看法(P=0.59)，轮转中是否出现科室主任强行“扣留”的情况(P=0.67)，学院对公共科目的学习方式(P=0.53)，差异均无统计学意义(P>0.05)；学员对规培期间的月收入(P=0.00)，对规培考核设计的看法(P=0.01)及带教老师需要提高的地方(P=0.00)，差异有统计学意义(P<0.05)，表明医院等级与规培期间的月收入、带教老师需要提高的地方及对规培考核设计的看法相互影响。

3讨论

3.1因地制宜，积极借鉴成功经验随着2014年2月13日国家卫生计生委在上海召开建立国家住院医师规培制度工作会议，标志着中国住院医师规培制度建设正式启动，同时会议要求各地在制度建设中，要坚持面向医疗需求的方向不偏离，坚持严守培训质量的底线不突破，坚持制度机制创新的重点不放松，坚持医学人文教育的根基不动摇。各地配套政策的进一步完善，需要各地区住院医师规培的相关管理部门做到以下几点：(1)学习先进经验，特别是北京、上海和福建等省市的先进经验，弥补自身不足[4-9]。(2)结合自身实际，查找不足和差距，各级医疗卫生机构要制订适合本区县和本单位情况的具体实施方案。(3)强调互帮互助，对不符合住院医师规培的基地可与条件较好的基地实行联合培养，如按照重庆市最新功能区划分，重庆医科大学、第三军医大学系统的住院医师规培基地应积极支持渝东北生态涵养发展区、渝东南生态保护发展区等各方面基础较薄弱地区开展住院医师规培工作，在师资队伍建设、基地建设、培训名额等方面予以帮扶。

3.2高度重视，通过宣传营造氛围根据分析，“如何看待规培制度的利弊”与学历和基地等因素有关，为解决差异性，各地主管规培工作的卫生行政部门应高度重视宣传工作，采取多种形式，利用各种渠道来解决这个问题。(1)可以开展“进高校、进医院、进媒体”的“三进”宣传活动，增强社会、高校及临床医师对住院医师规培制度的了解和认同性，住院医师规培是临床专业毕业生从学校到医院，理论转化为实践的桥梁，为医师今后的专科发展奠定良好的基础。(2)基地医院可组织开展关于国家规培政策的讲座，帮助学员们了解国家政策，了解今后住院医师毕业后医学教育大的轨迹方向，使每位临床医师知道这项制度这项工作的重要性，以自觉自愿认真地参加培训。总的来说，要通过多种形式加强宣传，增强全社会对住院医师规培必要性及重要性的认识，为全面建立住院医师规培制度营造良好氛围。

3.3统筹安排，优化各类培训方案根据交叉分析，学员基本信息如性别、年龄、学历、来源、身份、志向、环境等因素对规培实施效果有不同的影响，在卫生行政部门制定规培相关政策时，要考虑打造量身合体的培训方案。(1)培训基地制订相应的组织管理办法时，应具体问题具体分析，根据学员的实际情况，分设不同的班级和转科的顺序，在弱势科室专业上可适当延长轮转时间及加强考核，以促进学员临床专业技能素质的全面提高。(2)在制订轮转方案时，应结合学员的具体情况，掌握差别化，考虑学员的性别及毕业院校对规培轮转方案的看法有交互影响，所以要结合学员的性别、毕业院校等因素，制订不同的轮转方案，在保证统一标准的前提下，要注重实际掌握程度的考核，并在此基础上调整轮转时间进度。(3)有差异化地组织公共科目的学习，学历与公共科目的学习方式相互影响，因此要结合学员学历等因素，尤其对于未接触过、掌握不到位的学员应强化该科目的培训时间和考核力度，确保规培质量。

3.4严格选拔，强化师资队伍建设分析得到“提高临床医师专业技能素质”与性别、年龄、毕业院校相关，同时医院等级与带教老师需要提高的地方及对规培考核设计的看法相互影响。应注意医院等级的不同，带教老师的知识水平有差异，甚至有较大的差异，因此如何打造优秀师资队伍，完成优秀师资队伍的梯队建设是住院医师规培工作的一个重要课题，要充分引导学员以培训内容和考核标准为导向，以实质掌握内容为核心要素，不断提高规培工作满意度。为打造一流师资队伍，(1)制订并执行标准，为解决带教老师的差异性，应建立带教老师的选拔和培养机制，严格选拔条件，如按照《住院医师规培内容与标准(试行)》细则对带教老师师资进行认定，让真正掌握并能讲解的医生成为带教老师，然后按照此标准进行培训。(2)强化交流，构建一个有利于多方互动的信息平台，增加医院管理部门、带教老师、住院医师及教学组长之间的交流机会，把出现的问题消灭在萌芽状态，通过有效地督导反馈，逐步提高住院医师培训质量[10]，同时要创造条件走出去、引进来，增加到更大、更专医院的交流访学机会。(3)建立梯队，当科室主任或主任医师担任的带教医师，由于工作量巨大，时间精力有限，不能真正起到带教医师的作用，在这方面，应完善带教老师的梯队建设，培养并形成有科主任带头领导，明确指导教师，采取专人指导和团队培训相结合的方式，形成指导教师指导高年住院医师，高年住院医师指导低年住院医师，低年住院医师带教实习医师的教学机制，充分开发团队学习资源[11]。(4)探索建立专业培训队伍和机构，让某一行业的专家领队人物退休后成为培养师资的带教老师，集中精力传授技能，从而不断提高规培质量和效果。

3.5突出关怀，切实解决学员困难分析表明，“学员在个体压力方面”、“学员的就业选择倾向”等方面存在问题，根据调查数据，学员的个体压力主要在于收入太低和个人婚恋生育计划难以实施，为解决这些问题，(1)规培机构应定期进行思想动态分析，了解和掌握学员近况，突出关怀送温暖，可定期组织一些帮扶活动，解决学员生活学习中的切身困难。(2)规培机构应按规定及时足额划拨学员的补助经费及学员的加班工资或奖金，重视薪酬设计，提高保障水平，完善学员的薪酬待遇方案[12]，同时应制订合理的激励机制，对培训期间表现优异考核成绩突出的学员给予一定奖励，该奖励可记入学员的规培档案或科室出科考试成绩。(3)对于有婚恋生育计划的学员，可适当调整学员的轮休假期及轮转时间。(4)要提升各科室基地教学秘书或辅导员对规培工作的熟悉程度和协调能力，切实帮助学员解决生活和学习中的困难，帮助他们对规培制度树立积极的观点。“学员的就业选择倾向”这个问题上，可根据医院的规模与基地的培训容量与临床医师的岗位需求量，综合考虑学员生活保障、医院承受能力、培训工作可持续性等因素帮助学员，同时引导学员树立正确的择业观和工作观，到需要的岗位上去做自己应有的贡献。

3.6强调一流，抓好软硬件设施建设分析表明，医院等级与规培效果及学员满意度无相关性。自规培工作开展以来，各级医院、培训基地能充分认识到规培工作的重要性，医院等级低不代表不重视规培工作。但医院等级与规培期间的月收入、带教老师需要提高的地方及对规培考核设计的看法相互影响，因此各级医院要充分重视存在的问题，(1)要充分重视住院医师的薪酬待遇，要有针对性的制订规培期间的薪酬体系，在考虑医院承受能力、培训工作可持续性等因素基础上提高学员待遇和保障水平[12]。(2)提供一流的专家作为带教老师，要从制度上落实和保障一流专家能参与到规培工作中，在保证中心业务工作的基础上，不断推动一流专家经常性参与规培工作。(3)提供一流的硬件设施，对学员培训不能有所保留，要给学员提供一流的场所和学习机会，以过硬的设施来保障规培工作的有效开展。(4)建立规培工作责任制，落实责任部门和专人领导管理，实行分管领导及科室主任一把手负责制，并在医院各个基地设教学秘书等专人专职管理，实行以人为本，尽心照顾每一位轮转医师的培训需求。(5)加强医院文化建设，打造职工之家，可以开展各类活动，积极引导住院医师参与其中，形成归属感。

3.7统一标准，保障培训实施效果分析表明“参加规培获得的收获”等反映培训效果的因素与性别、基地、就业原因相关，其中涉及的主观因素较多，与期望值有很大关系，因此需要尽可能剔除主观因素的干扰，让实际培训效果用数据说话。(1)设计统一的学员考核方案，以统一的标准和科学的考核措施来检验学员的掌握程度，从而解决主观因素的干扰，让学员关注规培本身对自身的要求和期望值。(2)要建立统一的带教老师奖惩机制，要在医院层面上设立合理的奖惩机制，将带教老师的带教工作纳入医院的目标绩效考核，有针对性的提高带教老师的津补贴，从财务制度上完善奖惩制度。(3)探索建立统一的培训平台，尽量降低不同医院不同条件对规培的干扰，体现出统一的培训标准、统一的师资质量、统一的培训效果。

各级医院和规培基地需要高度重视，认真应对住院医师规培工作，通过行为创新和理念创新，在实践中不断总结和完善规培制度，找对、找准影响培训效果的约束因素，把握重点、全面推进，有效建立保障实施效果的运行机制，从而不断推动规培工作的顺利开展。全国各地制度实施的环境不同，关注的重点亦有区别，今后可以按照本文所介绍的方法对其它影响规培效果的因素进行研究，不断结合本地实际完善住院医师规培实施管理方案。

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Analysis on influencing factors of standardization training quality in 290 resident doctors*

WangMei1,LiYuxia1,LiJing1△,OuyangWeiwei2,XuYongzhu2▲

(1.SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.ChongqingMunicipalHealthServiceCenter,Chongqing,400015,China)

[Abstract]ObjectiveTo find out the related factors affecting resident doctor standardization training system innovation by investigating and analyzing the actual situation in the students of the Chongqing municipal resident doctor standardization training in order to provide the theoretical basis for perfecting the resident doctor standardization training system.MethodsTotally 290 respondents were randomly extracted from the students participating in the resident doctor standardization training during 2013 and performed the questionnaire survey.The investigation data were analyzed and processed by using the statistical method.ResultsThere were mutual influence between the students basic information with the factors of the acceptance degree of the resident doctor standardization training system,training effect,scientific rationality of appraisal organization and hospitals conducting situation,the training had better effect in the aspects of improving the clinical practice and increasing professional skills,the students′ cognition on the resident doctor standardization training was more benefits than disadvantages in general.ConclusionTo actively learn from successful experiences,through publicity to create atmosphere,optimize all kinds of training programs,make excellent teachers team,resolve difficulties of the students,provide the high quality hard and soft facilities,and ultimately guarantee training effect.

[Key words]resident doctor;standardized training;influence factor

doi:·调查报告·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.025

*基金项目：重庆市卫生计生委员会重点研究课题(2013-1-050)。

作者简介：王梅(1990-)，硕士研究生，主要从事卫生事业管理、医院文化研究。△通讯作者，Tel：13668078707；E-mail：ljyuncong@163.com。▲通讯作者，Tel：(023)63651387；E-mail：xyz850901@yahoo.com.cn。

[中图分类号]R197.3

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)04-0504-04

(收稿日期：2015-06-27修回日期：2015-10-24)