杨志玲，刘　华，吕瑜玫，潘　虹，李海燕，李　力

(1.第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科，重庆 400042；2.成都军区总医院妇产科，四川成都 610083)



120例宫颈上皮内瘤变患者不同型别HPV感染状况分析*

杨志玲1,2，刘华2，吕瑜玫2，潘虹2，李海燕2，李力1△

(1.第三军医大学大坪医院野战外科研究所妇产科，重庆 400042；2.成都军区总医院妇产科，四川成都 610083)

[摘要]目的探讨不同亚型人乳头瘤病毒(HPV)在不同程度宫颈上皮内瘤变(CIN)患者中的感染状况。方法对40例正常宫颈及120例CIN的患者 (包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ患者各40例)，进行常见的4种亚型HPV(HPV低危型6、11型及高危型16、18型)的检测。结果HPV总阳性率为57.50%。HPV6、11、16、18 4种亚型在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ组的感染率分别为5.00%、0、30.00%、12.50%，7.50%、12.50%、47.50%、10.00%，17.50%、10.00%、47.50%、7.50%。CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ组均以高危型HPV16型感染率最高。HPV感染检出率在正常宫颈组及CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ组分别为22.50%、47.50%、77.50%、83.50%，各组HPV感染率比较差异有统计学意义(P<0.05)，HPV感染率随着宫颈CIN严重程度的增加呈上升趋势。结论正常宫颈及不同级别的CIN患者HPV感染情况不同，不同亚型HPV在不同程度的CIN患者中的感染率不同。

[关键词]宫颈上皮内瘤样病变；人乳头瘤病毒6；人乳头瘤病毒11；人乳头瘤病毒16；人乳头瘤病毒18；薄层液基细胞学

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宫颈癌相关的一组癌前病变，它是宫颈癌防治的重要阶段[1]。统计显示，15%左右的CIN患者可能发展为宫颈癌，特别是级别越高的CIN发生癌变的风险增高；但也有80%的CIN患者可以通过早期发现、早期治疗达到治愈。人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)与宫颈癌及其癌前病变的关系已经被人们所熟知，并根据其致癌性高低不同而将其分为高危型HPV和低危型HPV，高危型HPV感染是宫颈癌及其癌前病变发生的主要危险因素[2]。在CIN患者中，各种亚型的HPV感染率，不同地域报道各不相同。本课题组在对不同程度CIN患者进行了4种亚型的HPV检测，并对这些患者进行抗病毒及对症治疗后，进行1～2年的随访观察，并观察患者病情严重程度与病毒持续感染的关系，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2009年10月至2010年3月在成都军区总医院妇产科门诊就诊的患者，行薄层液基细胞学(thinprep cytology test，TCT)检查及HPV-DNA分型检测，因TCT异常或临床需要，通过阴道镜下多点活检，送病理检查，诊断出CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ型各40例，年龄20～55岁，平均(27.60±5.50)岁。其中常见的临床症状有白带增多、白带颜色异常、房事后出血等，因以上症状就诊者 96例(80.00%)，24例(20.00%)患者系常规体检中发现，无不适临床症状。另外，患者在初次诊断HPV感染后，均建议行局部抗病毒治疗，即给予重组人干扰素a栓剂奥平(OPIN)，10万IU/支]阴道上药，患者自行于睡前清洁外阴后使用，将其放置于阴道后穹隆处，每次1粒，隔天1次，6粒为1个疗程，每个月经周期后使用，共3个疗程。部分CINⅡ患者给予宫颈电热圈环切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)治疗，全部CIN Ⅲ患者均行LEEP治疗或锥切等其他物理治疗。初次就诊后6～12个月复查HPV感染情况。

1.2方法

1.2.1TCT检查TCT(北京英硕力新柏有限公司)新柏氏膜式液基薄层细胞学检查，使用特制的宫颈刷，按操作规定在宫颈管及宫颈外口旋转数圈，收集宫颈的脱落细胞，取样后将刷头在ThinPrep样本小瓶中漂洗10 s后备检。

1.2.2阴道镜检查和宫颈活检对TCT检查异常的患者，行电子阴道镜 (型号:SLI KFCN-15X，日本)检查，对有可疑病灶的，进行多点活检送病理检查确诊。

1.2.3HPV6、11、16、18型检测利用亚能生物技术(深圳)有限公司提供的HPV基因分型PCR检测试剂盒进行检测(定性检测)，批号2008第3400994号。严格按照试剂盒提供的方法步骤进行检测。

1.3统计学处理采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同年龄阶段HPV感染情况比较40例正常宫颈的HPV感染率为22.50%，160例检测对象HPV总感染率为57.50%(92/160)，20～30岁感染率为52.31%(34/65)，>30～40岁为70.37%(38/54)，>40～ 50岁为57.14%(16/28)，>50岁为30.77%(4/13)；HPV感染以大于30～40岁年龄组的感染率最高，与其他年龄组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2不同级别CIN患者HPV感染情况比较不同级别CIN均存在HPV感染状况，CINⅠ组患者的HPV感染率为47.50%，CINⅡ组感染率为77.50%，CINⅢ组感染率为83.50%，级别越高，感染率越高。各组感染率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3不同级别CIN患者不同亚型HPV感染情况比较不同级别的CIN患者中，均不同程度地存在HPV感染，其中在CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ 3组患者中，不同的HPV亚型感染情况不同，均以高危型HPV16型感染率最高，分别为30.00%、47.50%及47.50%，与其他亚型比较差异有统计学意义(P<0.05)。这4种亚型的HPV中，有些患者仅1种亚型阳性，也有部分患者2种及2种以上HPV重复感染情况，见表1。

表1　3组患者不同亚型HPV感染情况[n(%)，n=40]

2.43组患者治疗后HPV转阴率比较不同级别的CIN经过正规的抗病毒治疗、对症治疗及相应的物理治疗后，复诊时CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ组HPV感染转阴率分别为78.95%、74.19%、69.70%，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　复诊时各组HPV感染及转阴情况比较[n(%)]

3讨论

3.1CIN与HPV感染HPV依据其与肿瘤发生危险性的高低可将HPV分为低危型和高危型，目前已分出100余种HPV DNA，其中30多种与宫颈病变相关。国际癌症研究协会将HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、108这12种归为HPV低危型，这些型别的HPV主要引起生殖道及肛周皮肤的湿疣类病变、扁平湿疣类病变及CINⅠ，这些病变通常多呈一过性，可自然逆转；高危型主要为HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82这15种，主要导致CINⅡ～Ⅲ级病变和宫颈癌的发生。有研究已肯定，持续高危型HPV感染的CINⅠ级容易进展为CINⅡ～Ⅲ，高危型HPV持续感染才是导致宫颈癌发生的最重要的危险因素[3]。国外已有文献报道，不同地理位置的差异，感染HPV的型别不同，但主要的亚型是HPV16，其次是HPV18，没有明显的地区差异[4]。研究发现，宫颈癌组织标本中HPV16和18型感染率最高[5]。国内外已有文献表明，随着CIN级别越高，HPV感染率越高，其感染率差异有统计学意义(P<0.05)[6-8]。同时已有研究表明，不同亚型HPV在不同程度的CIN中感染率不同[9]。CIN与HPV感染关系的研究结果可能因检测方法、研究人群不同，而得出不同的结果，但多数的研究认为CIN与HPV感染密切相关[10]。目前，HPV检测方法有多种。如免疫学方法对HPV抗原、HPV抗体进行检测，也有宫颈细胞学检测时，行HPV检测HPV-DNA 杂交捕获法(hybrid capture，HC)，第二代杂交捕获法(HC-Ⅱ)可同时检测常见的13 种高危型HPV和5 种低危型HPV。而PCR 法为HPV检测最敏感的技术。不同的检测方法各有优缺点[11]。本研究中，选择低危型及高危型中较常见的类型HPV6、11、16、18型，利用PCR方法检测其在不同程度的宫颈CIN中的表达情况。观察的病例结果显示，HPV总阳性率为57.50%，HPV6、11、16、18型在不同程度CIN组(CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ)感染率分别为5.00%、0、30.00%、12.50%；7.50%、12.50%、47.50%、10.00%及17.50%、10.00%、47.50%、7.50%。HPV感染率在正常宫颈组及不同程度CIN组(CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ)分别为22.50%、47.50%、77.50%、和83.50%，各组HPV感染率比较差异有统计学意义(P<0.05)，HPV感染率随着宫颈CIN严重程度的增加呈上升趋势。通过抗病毒治疗后的观察发现，经过治疗后，大部分患者可以获得HPV转阴，CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ转阴率分别为78.95%、74.19%、69.70%，CIN程度越轻，转阴率越高，CIN程度越重，HPV持续感染率越高，但3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。HPV持续感染可能是宫颈CIN进展的原因之一。

3.2HPV感染的抗病毒治疗不管是阴道局部分泌物检测提示HPV感染，还是宫颈液基细胞学刮片时的检测提示HPV感染，关于该病毒感染时，是否抗病毒治疗，是局部抗病毒治疗，还是全身肌肉注射干扰素治疗，还是二者连用，目前仍有很大的争议，且抗病毒治理的结局如何，尚不肯定。本研究对所观察的病例，根据病情及患者自愿原则，进行了局部抗病毒栓剂的治疗，对大多数感染患者，获得了病毒转阴的治疗效果。因此，对于HPV感染患者，进行局部抗病毒治疗有效，且没有明显的不良反应，是患者能乐意接受的治疗方式。

3.3不同程度CIN治疗方式选择不同程度的CIN，其治疗措施的选择上也是不同的。同时，还要根据患者年龄、是否有生育要求等因素综合考虑选择治疗方式[12]。比如，CINⅠ通常并不需要物理治疗，有报道显示，60%的CINⅠ会自然消退。但是，CINⅠ的患者合并了HPV高危型感染的患者，如果不做积极治疗，患者从心理上难以接受，常常会要求医生进行抗病毒治疗并自觉进行严密随访。有文献报道约20% CINⅡ会发展为CINⅢ，5%CINⅢ可能发展为浸润癌[13-14]，因此，不管是否合并HPV感染，均应进行物理治疗或宫颈锥切。推荐的物理治疗方式为宫颈环形电切术(LEEP)治疗，该方法既可以明确病变深度，又能起到治疗作用。而对于年龄较大，且无生育要求的患者，如果患者要求，也可以行全子宫切除术，以防止宫颈癌变的可能。

综上所述，以上研究均认为CIN Ⅲ是宫颈癌的癌前病变，因此患者即使治愈，术后仍需长时间随访。特别是因为高危型HPV感染是导致宫颈癌的独立发病因素，因此尤其需要重视的是HPV16、18型等高危型感染患者的随访[15]，从而减少宫颈癌的发生。

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Analysis on infection status by different sub-types of HPV in 120 cases of cervical intraepithelial neoplasia*

YangZhiling1，2,LiuHua2,LvYumei2,PanHong2,LiHaiyan2,LiLi1△

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400042,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,GeneralHospitalofChengduMilitaryRegion,Chengdu,Sichuan610083,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the infection status of different subtypes of human papilloma virus (HPV) in the patients with different degrees of cervical intraepithelial neoplasia(CIN).MethodsThe 4 common HPV subtypes(low risk HPV subtype 6,11 and high risk subtype 16,18) were detected in 40 patients of normal cervix and 120 cases of CIN(including 40 cases of Ⅰ,40 cases of CINⅡ and 40 cases of CINⅢ).ResultsAmong 120 cases of CIN,the total positive rate of HPV was 57.50%,the infection rates of HPV subtype 6,11,16 and 18 were 5.00%,0,30.00%,12.50% in the CIN Ⅰgroup,7.50%,12.50%,47.50% and 10.00% in the CINⅡ group and 17.50%,10.00%,47.50% and 7.50% in the CINⅢ group respectively.The infection rate of high risk HPV subtype 16 in the CINⅠ,CINⅡ and CINⅢ groups was highest.The detection rates of HPV infection in the normal cervix,CINⅠ,CINⅡ and CINⅢ groups were 22.50%,47.50%,77.50%、and 83.50% respectively,the differences were statistically significant (P<0.05).The infection rate of HPV showed the increasing trend with the cervical CIN severity increase.ConclusionHPV infection is different in the normal cervix and different grades of CIN.Different HPV subtypes have different infection rates among the patients with different degrees of CIN.

[Key words]cervical intraepithelial neoplasia;human papilloma virus 6;human papilloma virus 11;human papilloma virus 16;human papilloma virus 18;thinprep cytology test

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.015

*基金项目：四川省卫生厅课题资助项目(080012)。

作者简介：杨志玲(1973-)，主治医师，硕士研究生，主要从事宫颈疾病及妊娠期高血压的研究。△通讯作者，Tel：13808339118；E-mail：cqlili@tmmu.com.cn。

[中图分类号]R737.3

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)04-0475-03

(收稿日期：2015-07-09修回日期：2015-10-06)